FICHA DE AVALIAÇÃO - MICROPIGMENTAÇÃO

DADOS DO CLIENTE
Nome: e-mail: End.: CEP: Tel.: Cel.: RG: CPF:
Data de Nasc. Profissão:

Como deseja suas sobrancelhas?

Av. Clínica
Queloide? Sim Não Bebida Alcóolica? Sim Não
Gestante e Lact.? Sim Não Fumante? Sim Não
Menst. regular? Sim Não Ácidos? Sim Não
Amamentando? Sim Não Medicamentos? Sim Não
Lentes contato? Sim Não Tatuagem? Sim Não
Aspirina (7 dias)? Sim Não Hemofilia Sim Não
Cardiopata? Sim Não Câncer Sim Não
Circulatório? Sim Não HIV + Sim Não
Depressão? Sim Não Marca-passo Sim Não
Epilepsia? Sim Não Diabetes Sim Não
Hipertensão? Sim Não Glaucoma Sim Não
Está Menstruada? Sim Não Hepatite Sim Não
Roacutam? Sim Não Anemia Sim Não
Doenças Sim Não
autoimunes?

Avaliação Física
1. Já fez micropigmentação ou tatuagem? SimNão / Há quanto tempo fez o último
procedimento?
Cirurgia plástica nos últimos 6 meses na região?SimNão
Algum produto injetado nos últimos meses na região?SimNão
Cicatriz no local:SimNão
Existe algum problema que julgue ser necessário informar?SimNão 6. Pele:normaloleosasecamista

Teste Alérgico
Foi feito teste? Sim Não
Pagamento:
Data do teste: / /
Produtos Usados: Dinheiro à vista/débito
Cartão de crédito à vista
Resultado do teste: Cartão de crédito parcelado

Valor do Procedimento: R$
 PROCEDIMENTO
Data do procedimento: //
Pigmentos utilizados: Técnicas aplicadas:

RETOQUE APÓS 30
Data do procedimento: //
Pigmentos utilizados: Técnicas aplicadas:

TERMO DE RESPONSABILIDADE E AUTORIZAÇÃO

1.– Declaro, que são verdadeiras as informações acima e independente das minhas informações serem
positivas ou negativas, confirmo o meu desejo de executar o trabalho de: Micropigmentação ou
despigmentação com a profissional.
2.– O procedimento e todas implicações relativas ao mesmo me foram esclarecidas e estou ciente das
minhas condições psicológicas e de saúde, ficando assim o profissional e o estabelecimento isentos de
qualquer responsabilidade quanto às reações que por ventura eu venha apresentar.
3.– Não me enquadro na lista de clientes de risco, não apresento nenhuma doença infectocontagiosa,
não apresento nenhum sintoma de debilidade imunológica, nem sou dependente de álcool ou drogas.
04. – Assumo a responsabilidade nos procedimentos pós-micropigmentação, pois afirmo que seguirei as
instruções e não seguirei recomendações de outra pessoa que não seja a profissional.
5.– Ao iniciar o procedimento a profissional, assume o compromisso de informar ou mostrar os
produtos como os pigmentos e agulhas que foram selecionados para o procedimento.
6.– Após 30 dias, será agendada uma revisão, onde será avaliada a necessidade de retocar as
sobrancelhas, caso haverá necessidade o retoque será realizado sem custo adicional, em toda a
sobrancelha ou na região em que se mostra necessário o retoque.
10– Certifico que todos os itens acima me foram expostos e que não ficou nenhuma dúvida quanto ao
seu conteúdo e objetivo assim sendo, firmo a presente autorização.
11– Autorizo gratuitamente que a profissional faça exibição de minha imagem, através de foto ou
reprodução da mesma, para propaganda em qualquer veículo de comunicação.

_____________, ___ de ________ de_______.

Autorizo o procedimento: _________________

__________________________
Profissional