Fabiano Maximaino

268102188-07

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Fabiano Maximaino

07 06 2021
 Fabiano Maximaino

Isabelly Cruz Maximiano 56807808879 18 03 2009

2104 010052458

Fabiano Assinado de forma digital por

Fabiano Maximiano

Maximiano Dados: 2021.06.07 17:26:09 07/06/2021

-03'00'
X

Fabiano Maximiano
26560357-02

268102188-07

São Paulo junho 2021

07

Fabiano Assinado de forma digital

por Fabiano Maximiano

Maximiano Dados: 2021.06.07

17:18:49 -03'00'
 Fabiano Maximiano

268102188-07 55499 00152-SP solteiro

Isabelly Cruz Maximiano Filho 18/03/2009 5 ano ensino fundamental

07 junho 2021
 Isabelly Cruz Maximiano 18/03/2009

07 junho 2021

Fabiano Assinado de forma digital

por Fabiano Maximiano

Maximiano Dados: 2021.06.07 17:20:08

-03'00'
 Fabiano Maximiano

064062 09/06/2021

X 21,12

Sao Paulo 07/06/2021

 Fabiano Maximiano 268102188-07
Programador PHP PL

Fabiano Assinado de forma digital

por Fabiano Maximiano

Maximiano 17:21:01 -03'00'

Dados: 2021.06.07
 13,22
Plano Gold

Fabiano Maximaino
26 06 1976

11 98624-0526 268102188-07 solteiro

26560357-02 08 03 2017 ssp

09 06 2021

Programdor php pl

rua sara newton, 103

jd. boa vista sao paulo 05583030 x

Vera Lucia de Melo Maximiano

Isabelly Cruz Maximiano 56807808879

X
18 03 2009

x x

Cristiane Dantas Cruz Mesquita

Fabiano Assinado de forma digital
por Fabiano Maximiano

Maximiano Dados: 2021.06.07

17:22:00 -03'00'
 Fabiano Assinado de forma digital
por Fabiano Maximiano

Maximiano 17:27:33 -03'00'

Dados: 2021.06.07

Fabiano Maximiano

07 06 2021
 ADESÃO Apólice Empresarial

** O PREENCHIMENTO DEVE SER EM LETRA DE FORMA**

ESSE DOCUMENTO NÃO PODE TER RASURAS. TODOS OS CAMPOS SÃO DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO.

DADOS DO TITULAR
NOME COMPLETO DO TITULAR

Fabiano Maximiano
DATA DE NASCIMENTO SEXO (F/M) CARGO/OCUPAÇÃO DATA DE ADMISSÃO ESTADO CIVIL

26/06/1976 M Programador PHP PL 09/06/2021 solteiro

NOME DO PLANO MATRICULA CPF DO TITULAR PIS DO TITULAR
Operacional 064062 268102188-07 12854696411
NOME DA MÃE DO TITULAR
Vera Lucia de Melo Maximiano
TELEFONE COMERCIAL (DDD) TELEFONE RESIDENCIAL (DDD) CELULAR (DDD) E-MAIL
11 98624-0526 fabianomaximiano@hotmail.com
ENDEREÇO (RUA, AV., TRAVESSA...) N°

rua sara newton, 103

COMPLEMENTO BAIRRO CIDADE UF CEP
jd. boa vista Sao Paulo SP 05583030
DADOS DOS BENEFICIÁRIOS (DEPENDENTES)
DEPENDENTE 1 (NOME COMPLETO) DATA DE NASCIMENTO SEXO (F/M) EST. CIVIL
Isabelly Cruz Maximiano 18/03/2009 F Solteira
NOME DA MÃE DO DEPENDENTE 1 CPF DO DEPENDENTE 1 GRAU DE PARENTESCO

Cristiane Dantas Cruz Mesquita 56807808879 Filho

DEPENDENTE 2 (NOME COMPLETO) DATA DE NASCIMENTO SEXO (F/M) EST. CIVIL

NOME DA MÃE DO DEPENDENTE 2 CPF DO DEPENDENTE 2 GRAU DE PARENTES

DEPENDENTE 3 (NOME COMPLETO) DATA DE NASCIMENTO SEXO (F/M) EST. CIVIL

NOME DA MÃE DO DEPENDENTE 3 CPF DO DEPENDENTE 3 GRAU DE PARENTESCO

DEPENDENTE 4 (NOME COMPLETO) DATA DE NASCIMENTO SEXO (F/M) EST. CIVIL

NOME DA MÃE DO DEPENDENTES 4 CPF DO DPENDENTE 4 GRAU DE PARENTESCO

OPERACIONAL SP OPERACIONAL DF GESTÃO/COORDENAÇÃO DIRETORIA/PRESIDÊNCIA

Enfermaria Enfermaria Apartamento Apartamento
Smart 300 QC Smart 500 QC Advance 700 QP Premium 900.1
R$ 190,66 R$ 247,52 R$ 426,80 R$ 619,66

ASSUMO PLENA RESPONSABILIDADE PELAS INFORMAÇÕES AQUI PRESTADAS.

AUTORIZO O DESCONTO EM FOLHA DE PAGAMENTO REFERENTE A MENSALIDADE E COPARTICIPAÇÃO DO MEU PLANO DE

SAÚDE E DOS MEUS DEPENDENTES. EM CASO DE AFASTAMENTO, FAREI O PAGAMENTO JUNTO A EMPRESA.

Fabiano Assinado de forma digital

por Fabiano Maximiano

São Paulo 07/06/2021 Maximiano Dados: 2021.06.07

17:28:59 -03'00'
_______________________________________________________________________________________________________

Local Data Assinatura do Funcionário

 INFORMATIVO PLANO DE SAÚDE NOTREDAME INTERMÉDICA

O benefício de assistência medica NOTREDAME INTERMÉDICA é concedido aos funcionários de forma compulsória e gratuita de
acordo com a elegibilidade de cargos, prevendo somente os custos de coparticipação e dos dependentes. Deverão entregar o
formulário preenchido para validar sua adesão ao plano e também caso optem em inscrever seus dependentes.

 Usuários que podem ser inscritos:

• Titulares (funcionários);
• Dependentes;
• O plano concedido para o titular será o mesmo para seus dependentes;
• O custo de cada dependente será TOTAL do titular, sendo descontado em folha de pagamento;
• São considerados dependentes:
Esposa (a): anexar cópia da certidão de casamento, RG e CPF.
Companheira (o): comprovado através de declaração de União estável lavrada em cartório por tabelião,
RG e CPF.
Filhos (as): até 24 anos completos, solteiros, dependentes econômicos, necessário anexar certidão de
nascimento ou RG e CPF.

 Prazos para adesão:

A regra de assistência medica prevista na apólice empresarial prevê que, para os contratos de 01 a 30 de cada mês, a data de
vigência de sua inclusão no plano será no 1° dia útil do mês subsequente.

A liberação da numeração para atendimento ocorrerá em até 5 dias uteis da inclusão.

Caso NÃO opte em incluir seus dependentes no ato da admissão, poderá solicitar posteriormente até o dia 15 de cada mês, porém
existirão as carências totais.

 Alterações de Plano:

As solicitações de upgrade só poderão ser realizadas no momento da adesão ou no aniversário da apólice.

• Smart 300 QC – Opções de upgrade dentro da linha Smart (Smart 400 QC, Smart 500 QC, Smart 400 QP, Smart 500 QP);
• Smart 500 QC – Opção de upgrade (Smart 500 QP)
• Advance 700 QP – Opção de upgrade (Premium 900.1)

O custo da diferença dos planos será descontado do profissional mensalmente em folha de pagamento.

 Cancelamento:

Depois de inscrito no plano, o cancelamento será aceito após análise e aprovação da seguradora e uma vez cancelado não poderão
ser inclusos novamente na apólice.

Para o cancelamento da assistência médica, obrigatoriamente, deverá ser feito até o dia 15 de cada mês (com direito a utilização
até o último dia do mês solicitado), mediante ao preenchimento da Ficha de Exclusão a ser entregue a Administração de Pessoal.
  Planos e Preços:

Tabela de elegibilidade de cargos:

GESTÃO DIRETORIA
OPERACIONAL
COORDENAÇÃO
PRESIDÊNCIA

Enfermaria Apartamento Apartamento

Smart 300 QC
Advance 700 QP Premium 900.1
São Paulo

R$ 190,66 R$ 426,80 R$ 619,66

Smart 500 QC

Distrito Federal

R$ 247,52

** Estes valores estarão sujeitos à alteração anualmente, conforme cláusulas do contrato empresarial e índices estipulados pela
operadora. **

 Planos e preços no caso de Upgrade:

Planos Intermédica - Operacional

Linha Custo Titular Custo Dependente
SMART 300 QC R$ - R$ 190,66
SMART 400 QC R$ 35,01 R$ 225,66
SMART 500 QC R$ 56,86 R$ 247,52
SMART 400 QP R$ 79,30 R$ 269,96
SMART 500 QP R$ 108,04 R$ 298,70

Planos Intermédica - Coordenação e Gestão

Linha Custo Titular Custo Dependente
ADVANCE 700 QP R$ - R$ 426,80
PREMIUM 900.1 R$ 192,86 R$ 619,66
  Coparticipação:

O plano de saúde possui coparticipação, os valores são descontados em folha de pagamento, em caso de utilização.

Consulta Eletiva (Consultório): R$ 22,00 por utilização.

Consulta de Pronto Socorro (PS): R$ 38,50 por utilização.
Exames Especiais: R$ 27,50 por cada exame.
Exame Simples: R$ 13,20 por cada análise.

Exemplo de coparticipação:

Consulta em Pronto Socorro: R$ 38,50.

Hemograma com 5 analises: R$ 13,20 x 5 = R$ 66,00.
Ressonância Magnética do crânio: R$ 38,50.
Total a pagar: R$ 143,00.

 Prazo de carência:

Existirá a aplicação de carências para os pedidos de inclusão posterior ao mês de contratação.

• 24 horas para atendimento de urgência/emergência.

• 30 dias para consultas eletivas;
• 30 dias para raio x simples, hemograma, hemossedimentação, parasitológico de fezes, urina tipo I, colesterol,
triglicérides, glicemia, ácido úrico, sódio, potássio, ureia, creatina, Papanicolau e eletrocardiograma;
• 180 dias para todos os exames complementares e procedimentos de terapia não relacionados no item3;
internações, exceto as de urgência/emergência definidas em lei as relacionadas no item 5; internações
decorrentes de transtornos psiquiátricos por uso de substâncias químicas;
• 300 dias para parto.

 Reembolsos:

A NOTREDAME INTERMEDICA não prevê reembolso para qualquer plano.

 Canais de Comunicação:

Para conhecer melhor a rede de atendimento, acesse o site: www.gndi.com.br/pesquisa-de-rede.

CENTRAL DE SERVIÇOS - 24 HORAS

Para informações específicas do seu plano de saúde (indicação de rede para atendimento, autorizações, cobertura contratual).

(11) 3155-2300 (Capital e Grande São Paulo)

0800 770 9221 (outras localidades)

CENTRAL DE MARCAÇÃO DE CONSULTAS

Para marcação de consultas nos Centros Clínicos próprios da Grande São Paulo.

0300 100 0444 ou (11) 3153-5915

(13) 3281-6200 (Baixada Santista)

RELAÇÕES TRABALHISTAS G&P

beneficios@gpnet.com.br
Fabiano Assinado de forma digital
por Fabiano Maximiano

Maximiano Dados: 2021.06.07

17:29:55 -03'00'