Saúde da Mulher I 1

Epilepsia na Gravidez
Conceito: Descargas neuronais paroxisisticas (episódicas, em surtos, em salvas) no SNC acompanhada ou não de
perda da consciência, isso é importante saber, nem toda epilepsia a pessoa perde a consciência, ás vezes são só
abalos musculares. E por definição não tem causa conhecida, não tem fator desencadeante, logico que tenho as
convulsões secundárias àalguma coisa, meningite, aneurisma, contusão cerebral, posso ter convulsão mas não entra
na definição de epilepsia que é etiologia desconhecida, embora muito comum.

Divido de acordo com a região do encéfalo que desencadeia o foco inicio e a demonstração disso (do foco inicial) é
eletroencefalográfica: parcial – área especifica do encefalo e generalizada – quando múltiplas áreas desencadeam os
potenciais de ação das fibras nervosas. Essa é a classificação clinica. Outra classificação é dentre as parciais tenho as
simples e complexas conforme não haja ou haja perda de consciência. As generalizadas tem especrto muito grande
de manifestações: desde uma crise de ausência ate convulsão clássica com abalos musculares, crises clonicas ou
mioclonicas ou tônicosclônicas...

É o distúrbio neurológico mais comum da gravidez, e supera ai a cefaleia, vai ate 0,8% das gestantes. Não
obrigatoriamente mas frequentemente são referenciadas para pre natal de atenção secundaria, de risco especial,
embora possa ser também muito bem conduzida na atenção primária, se tiver noção de como mexe com aquilo.
Inclusive essa paciente é um exemplo da boa candidata a fazer uma boa avaliação pré concepcional, ela é de risco
maior por usar anticonvulsivante pra defeitos de fechamento do tubo neural, deveria ter gravidez planejadas pra
usar o acido fólico na dose preconizada. Pra população geral a dose preconizada é 400 microgramas mas para
mulheres com historia pessoal de defeito no fechamento do tubo neural e mulheres que usem o anticonvulsivante a
dose é 10 vezes isso: 4 miligramas, a apresentação em posto de saúde é 5 miligramas (que é o q geralmente da) essa
dose pra população geral pode ser ate deletéria. Vocês vão ver que paciente que toma anticonvulsivante e sabe que
tem que tomar o remédio pelo resto de vida nunca mais consulta e fica pedindo pra renovar receita e tem que
consultar pra olhar dose, etc. As vezes na avaliação pré concepcional você pode discutir com o neurologista: da pra
trocar? Da pra diminuir dose? Mas como a maioria já engravida em livre curso ai pode acontecer 3 possibilidades:
um grupo importante que vai aumentar a frequência das crise, um grupo que vai permanecer e um grupo ate que
diminui, geralmente por melhora de adesão ao tto. Como falei a etiologia tem as causas idiopáticas, que é a
definição de epilepsia. Mas tem as causas secundárias, então diante de uma causa secundaria você pode achar um
aneurisma, neurocisticercose, mal formação vascular, tumor cerebral. Agora toda gestante que chegar com crise
convulsiva o primeiro diagnostico diferencial que você faz é eclampsia, é a causa mais comum de crise convulsiva e
não tem nada a ver com epiplepsia. A eclampsia é uma doença hipertensiva especifica da gravidez, a diferença entre
o termo pre eclampsia e eclampsia é a convulsão, a definição clássica de pré eclampsia é hipertensão, proteinúria e
edema, se convulsionar passa a ser eclampsia. Principal diagnostico diferencial que vai fazer, a origem é outra e o tto
é outro. A eclampsia em geral denota as vezes uma assistência pré natal que não esta adequada, por parte do
medico ou paciente. Por outro lado a única coisa que cura a eclampsia é o fim da gravidez, ‘aa mas tem 26 semanas..
é o fim da gravidez’. Agora se teve convulsão por epilepsia, segue a gravidez. Pergunta sobre laqueadura em caso de
eclampsia.. Canuto fala que é muito difícil, mais fácil conseguir indicação de laqueadura em caso de epilepsia.

Porque as crises podem aumentar? Primeira coisa: diminuição da biodisponibilidade da droga, aquela aula sobre
alterações fisiológicas, eu expando a volemia e diluo o fármaco, as vezes a dose deixa de ser suficiente para atender
a necessidade de manter o limiar de descarga neuronal. Emese gravídica, intercorrência gravídica, por vomitar não
absorve a droga, é fisiológico, patológico é a hiperemese gravídica que ai tem que fazer hidratação e internar. Outra
coisa, leu na bula que é teratogênico e é mesmo, todos são, mas ai para de tomar, o que é um erro, porque a doença
é tão teratogênica quanto o remédio. Tem estudos que mostram que crises repetitivas por dar hipoxia também é de
risco para mal formação. Não é suspender o medicamento, às vezes é pra corrigir, alterar dose, diminuir, fazer
intervalos mais adequados, mas não fazer suspensão voluntaria. Estresse que desencadeia um tanto de coisa,
descarga neuronal, sono curto que também é fator de limiar para descarga neuronal, algumas alterações
metabólicas relacionadas a complicação (?) hepática, os próprios estrogênios placentários que podem competir com
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os transportadores dos anticonvulsivantes, e outra alteração fisiológico muito comum é o aumento do volemia e
com isso aumento do fluxo plasmático renal, RFG aumenta e com isso elimina mais rapidamente a droga.

E o que eu falei ai: não só os anticonvulsivantes, mas a própria doença principalmente se em grande freqüência é
teratogênica. Não é para retirar o remédio, pode diminuir, rever, discutir com neurologista.

Incidência de mal formação: não é raro que se use mais de um remédio para controle das crises, e as vezes,vem
usando isso muito tempo sem controle neurológico. Quanto maior o numero de drogas maior a incidência de mal
formação.

Pra quem vai usar remédio pra vida toda é melhor se for de dose única. Na gravidez é interessante discutir com o
neuro para contornar aquelas alterações fisiológicas maternas (expansão da volemia, aumente excreção renal) ver se
vale a pensa usar doses fracionadas.

Alguns efeitos dos anticonvulsivantes nas gestantes e nos fetos:

Um dos mais comuns e relacionado a síndrome da hidantoína fetal: na mãe provoca ataxia (perda do equilíbrio e
alteração da marcha), sonolência, nistagmo, hirsutismo (estimula androgênio), hiperplasia gengival, anemia
megaloblástica (compete com acido fólico).

No feto: fenda palatina e labial, se tiver predisposição genética (herança multifatorial: so se manifesta se houver
susceptibilidade genética). Hipoplasia das falanges: não vou falar que é patognomônico mas é MUITO sugestivo do
uso de hidantoína (?), hipertelorismo, coagulopatia (risco de hemorragia), e alguns defeitos mais graves:
comunicação interatrial, defeitos dos septos interatrial e interventricular. E a tal doença hemorrágica do RN: por
interferir na produção dos fatores de coagulação dependentes da vit K esses fetos podem estar predispostos a
hemorragia, principalmente cerebral que é fatal pra eles. A gestante no ultimo mês administra vit K, alem da
administração quando nascem que todos tomam.

Outro anticonvulsivante comum: carbamazepina – na gestante promove alguns efeitos e pode ser mais perigoso nas
gestantes, astenia, ataxia, leucopenia, é hepatotoxico. Para o feto, é danosa também, pode promover ai o
dismorfismo facial, defeitos de fechamento do tubo neural, menos que a hidantoina, mas pode dar hipoplasia das
falanges também, mas a hidantoina é clássica, tem a síndrome da hidantoina fetal. Então, carbamazepina é
teratogênico sim e pode dar também problemas de coagulação.

E se eu pudesse falar de um pra não usar de jeito nenhum seria, o acido valpróico, o mais comprovadamente
associado ao defeito de fechamento do tubo neural, meningocele, meningomielocele, hidrocefalia menos, mero
anencefalia mais. Efeitos na mãe são parecidos com os outros, não tem muita diferença, mas efeitos pro feto são
muito piores, é o que esta mais associado estatisticamente a mal formações graves, principalmente os de defeitos
associados ao fechamento do tubo neural.

E se eu pudesse falar de um mais bonzinho seria o fenobarbital, com efeitos menos pronunciados na gestante (
astenia, ataxia) e efeitos no feto também menos evidentes, ele é menos teratogênico que os demais, mas tem uma
associação importante com coagulopatia (vai acontecer no momento doa parto), inclusive sintomas de abstinência
neonatal como irritabilidade, tremores. Felizmente, é um dos mais utilizados.

E tem essa situação aqui, epilepsia dita refrataria, essa tem uma correlação muito grande com CIUR. Então, lembrar
desses três princípios aqui para eu passar já pra conduta pré-natal: risco da crise convulsiva supera a indução de mal
formação, então, por isso, eu não posso interromper o uso da droga abruptamente e, se possível, discutir com o
neurologista para retirar antes da gestação ou no primeiro trimestre que é o período de organogênese, ou se não
fracionar a dose e é importante dosar o nível terapêutico, mas isso é caro. Agora algumas condutas no pré-natal:
4mg de acido fólico, vitamina K para prevenção de hemorragia no recém nascido, começa aplicar no ultimo mês ,
pelo menos nas ultimas 4 semanas antecedentes, IM, e depois que nascer, todo menino já toma mesmo, já e
conduta de rotina. E controverso, alguns acham que não tem muito efeito, que o aumento do cálcio diminuiria a
irritabilidade neuronal, mal não faz.
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Toda gestante, em tese, tem indicação para estudo morfológico, mas se eu tivesse que escolher alguém escolheria as
que possuem crises convulsivas. E uma indicação que esta se alargando cada vez mais, inclusive, fora do contexto de
crises convulsivas, é o estudo ecocardiográfico fetal, ele deve ser feito em torno de 28 semanas. Rastreamento do
crescimento fetal é a US, é repetitivo, estou começando a encarecer esse pré-natal.

Ah, beleza, é anticonvulsivante, antiepiléptico , vou fazer cesariana. Não é conduta baseada em evidencia. Isso é
indicação obstétrica. CIUR é indicação.

Agora, mesmo assim, fiz tudo certinho, pré-natal, eco... e a mulher dá uma crise convulsiva, o que fazer? Primeira
coisa, manter a calma. Manter via aérea pérvia, deitar a paciente para o lado esquerdo, pois melhora o retorno
venoso e melhora o DC, e utilizar droga anticonvulsivante EV, principalmente, em gestante será a hidantoina ou o
fenobarbital. Não é indicação o diazepam para gestantes. A facilidade do fenobarbital é que ele pode ser
administrado muscular. Mas em hospital, a escolha então é a hidantoina, o frasco é de 250mg, bota 4 pra correr no
soro, calcula o gotejamento, tem uma dose de ataque e depois uma dose de manutenção. E não usar diazepínicos
como eu falei. E depois que nascer, reforçar, que não contraindica a lactação. Tem excreção láctea, mas monitora o
menino, se manifestar alguma intoxicação, ai você muda medicação, muda dose.

E pra terminar, esse grupo é bom para indicar métodos que não sejam os hormonais com intuito de contracepção (
DIU, métodos de barreira e inclusive, a laqueadura tubária).