VACINA MACAÉ - FICHA DE PRÉ-CADASTRO DE VACINAÇÃO

NOME: ANA CLARA SILVA DOS SANTOS CPF: 210.322.837-50

DATA DE NASCIMENTO: 05/04/2005 NÚMERO DO SUS: NÃO INFORMADO
NOME DA MÃE: RUDIERICA DA SILVA BEZERRA NOME DO PAI: GEIL LEMOS DOS SANTOS
SEXO: FEMININO PROFISSÃO: ESTUDANTE
TELEFONE: (22) 98803-5606 EMAIL: clarasilva28@yahoo.com
CEP: 27966-620 BAIRRO: LAGOMAR
ENDEREÇO: AVENIDA DOUTOR SÉRGIO VIEIRA DE MELO, TRAVESSA TEREZA MARTINS, CASA 03
GESTANTE: NÃO MULHER AMAMENTANDO (LACTANTE): NÃO
SÍNDROME DE DOWN: NÃO ACAMADA OU RESTRITO AO LAR: NÃO
HANSENÍASE: NÃO PURPÉRIO: NÃO
OUTRAS DOENCAS ESPECIFICADAS MANUALMENTE: NÃO
DOENCAS PRÉ EXISTENTES: NÃO INFORMADO
INFORMADO
TRABALHA NA ÁREA DE SAÚDE/ OU EM ÁREA DE RISCO EXPOSTA IDOSO COM 60 ANOS OU MAIS IDADE QUE MORA EM ASILO, CASA
AO COVID-19: NÃO DE REPOUSO OU EM ABRIGO: NÃO
TRABALHADOR DA EDUCAÇÃO: NÃO TRABALHADOR DA FORÇA DE SEGURANÇA E SALVAMENTO: NÃO
TRABALHADOR DAS FORÇAS ARMADAS: NÃO TRABALHADOR DO TRANSPORTE COLETIVO RODOVIÁRIO: NÃO
TRABALHADOR DA INDÚSTRIA: NÃO INDÍGENAS E QUILOMBOLAS: NÃO
TRABALHADOR DA ÁREA DE TRANSPORTE AÉREO: NÃO TRABALHADOR DA ÁREA DE LIMPESA URBANA: NÃO
TRABALHADOR PORTUÁRIO: NÃO TRABALHADOR CAMINHONEIRO: NÃO
TRABALHADOR DA ÁREA DE TRANSPORTE AQUAVIÁRIO: NÃO

Por meio deste comprovante, você declara que se compromete em levar toda documentação necessária no dia da vacinação
como documento de identidade com foto, comprovante de endereço, comprovação de etnia indígena (quando for o caso),
declaração médica ou exame de doença pré-existente (quando for o caso) e código QR-code ou número de agendamento
gerado por este sistema.

PARA USO DA SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE

DOSE: ( ) PRIMEIRA ( ) SEGUNDA

VACINA: ______________________________________

LOTE: ________________________________________

DATA: _________/_________/____2021____

UNIDADE: ____________________________________