ARTIGO 245 DO ECA

Crime “deixar o médico, professor ou responsável por

estabelecimento de atenção à saúde e de ensino
fundamental, pré-escola ou creche, de comunicar à
autoridade competente os casos de que tenha
conhecimento, envolvendo suspeita ou confirmação de
maus-tratos contra criança ou adolescente” sob pena de
multa de três a vinte salários de referência, aplicando-se o
dobro em caso de reincidência.
 Ç Ã
DIFICULDADES DO PROFISSIONAL
C A DE SAÚDE
F I
• Formação centrada no binômio
I
saúde-doença

O T
• Temas negligenciados na formação
B N O
• Despreparo no reconhecimento e encaminhamento
S U
• Subnotificação por medo de envolvimento legal,
ausência de mecanismos legais de proteção ao
profissional e até mesmo ameaças
ENTRETANTO...
• Atendimento em PS, UBS, ESF, ambulatório ou
consultório – primeira possibilidade de reconhecimento
da violência
• Denúncia – IMPORTANTE – primeiro passo para
encaminhamento ao poder judiciário
NOTIFICAÇÃO
• Casos suspeitos ou confirmados
• Prevista nos códigos de ética de várias profissões
• Portaria 104 do MS – notificação compulsória
• Portaria 1968 – obrigatoriedade da notificação dos casos
ao Conselho Tutelar
CONHECENDO AS
VIOLÊNCIAS
Violência psicológica
A violência psicológica é definida como toda ação
que coloca em risco a autoestima, a identidade ou o
desenvolvimento da criança ou do adolescente.
Ocorre na forma de rejeição, depreciação,
discriminação, desrespeito, cobrança exagerada,
punições humilhantes e utilização da criança ou
adolescente para atender às necessidades psíquicas
de outra pessoa.
Profissional de saúde:
• atenção para reconhecer sinais e sintomas mesmo nas crianças
pequenas que não possuem controle da linguagem, mas que
demonstrarão atitudes e comportamentos que levam a suspeita
diagnóstica
• sintomas de depressão, ansiedade e agressividade são comuns
em adolescentes, além de estresse pós-traumático: medo
intenso, impotência, sonhos aflitivos, sofrimento importante e
fuga de situações relacionadas ao evento
Negligência e abandono
• Difícil definição devido à heterogeneidade das
situações associadas a ela
• Ocorre quando há omissão de adultos, pais ou
responsáveis, em prover as necessidades básicas para
o desenvolvimento físico, mental, moral, espiritual,
emocional e social das crianças e adolescentes, em
condições de igualdade, liberdade e dignidade.
Indicativos de negligência (Ministério da Saúde) -
comportamentos dos pais/responsáveis:
• descaso com a higiene da criança;
• descuido no preparo de alimentos para a criança;
• ausência de acompanhamento do rendimento escolar
• culpabilização da criança ou adolescente quanto as suas
dificuldades;
• descuido com a segurança da criança;
Indicativos de negligência (Ministério da Saúde) -
comportamentos dos pais/responsáveis:
• falta de seguimento do calendário vacinal;
• demora inexplicável na procura de atendimento médico
diante de sinais e sintomas de doença;
• não realização de tratamentos medicamentosos ou não;
• falta de preocupação com a segurança de locais onde a
criança é deixada ou com seus cuidadores.
Indicativos de negligência (Ministério da Saúde) – sinais de
ausência de cuidados:
• doenças parasitárias ou infecciosas frequentes;
• lesões de pele frequentes ou dermatite de fraldas de repetição;
• cáries dentárias;
• déficits de crescimento e desenvolvimento sem problemas de
saúde;
Indicativos de negligência (Ministério da Saúde) – sinais de
ausência de cuidados:
• obesidade por descuido;
• uso de roupas inadequadas a idade ou clima;
• faltas frequentes a escola e atraso na escolaridade;
• problemas de adaptação social.
Violência sexual
A violência sexual contra a criança e o
adolescente ocorre quando há o envolvimento
dos mesmos em atividade ou jogos sexuais que
estão além da capacidade de compreensão das
vítimas.
É definida como qualquer ato, interação ou
jogo sexual, seja hetero ou homossexual, entre
a criança ou adolescente e alguém em estágio
psicossexual mais avançado, com o objetivo de
proporcionar satisfação sexual para o agressor.
 VIOLÊNCIA
SEXUAL

ABUSO EXPLORAÇÃO
SEXUAL SEXUAL
PEDOFILIA ?
?
ABUSO SEXUAL
Ocorre através de contato físico com carícias,
toques, sexo oral ou com penetração, ou até mesmo
sem o contato, como nos casos de assédio,
conversas com conotação sexual, exibicionismo e
voyerismo.
Abusador em estágio sexual diferente do abusado.
EXPLORAÇÃO SEXUAL
Quando há interesse financeiro ou alguma forma de
negociação como dinheiro, comida, presentes ou
drogas, caracteriza-se a exploração sexual, na qual a
vítima é, então, prostituída, usada em contextos de
turismo sexual, pornografia ou tráfico de pessoas
com interesse sexual.
PEDOFILIA
Não é crime. Trata-se de um transtorno psiquiátrico
em que pessoas adultas têm impulsos sexuais
intensos, recorrentes e, por vezes, incontroláveis,
em direção a crianças.
Nem sempre um pedófilo será um abusador.
SINAIS SUGESTIVOS DE ABUSO – MINISTÉRIO DA SAÚDE
• Sinais indiretos de erotização precoce:
- exposição a intimidades dos pais;
- falas inadequadas à idade sobre atitudes sexuais;
- materiais eróticos;
- incentivo ao desenvolvimento sexual precoce.
SINAIS SUGESTIVOS DE ABUSO – MINISTÉRIO DA SAÚDE
• Sinais indiretos de violência sexual:
- atitudes sexuais impróprias para a idade;
- demonstração de conhecimentos sobre sexo desproporcional à idade;
- masturbação frequente e compulsiva;
- tentativas frequentes de desvio para brincadeiras que possibilitem intimidade
ou manipulação genital;
- mudanças de comportamento;
- infecção urinária de repetição.
SINAIS SUGESTIVOS DE ABUSO – MINISTÉRIO DA SAÚDE
• Sinais de violência sexual:
- edema ou lesão em região genital;
- lesões de palato ou dentes anteriores;
- sangramento vaginal em pré-púberes;
- sangramento, fissura ou cicatriz anal, dilatação de esfíncter anal;
- rompimento himenal;
- doença sexualmente transmissível;
- gravidez ou abortamento.
Desenhos de
crianças
inadequados
para a idade
Desenhos de
crianças
inadequados
para a idade
Desenhos de
crianças
inadequados
para a idade
Tipos de hímen:
a. anelar
b. semilunar
c. denticulado
d. fimbriado
e. cordiforme
f. helicóide
g. apendicular
h. labiado
i. septado
j. triperfurado
k. cribriforme
l. imperfurado
Hímen roto
Violência física
A violência física é definida como uso de força
física por pais, responsáveis ou pessoas
próximas, de forma intencional, ou seja, não
acidental, com o objetivo de ferir, lesar,
provocar dor ou destruir a criança ou
adolescente, deixando ou não marcas no corpo
SINAIS DE ALERTA PARA PROFISSINAL DE SAÚDE:
• Locais mais propensos a lesões não intencionais - áreas de
maior extensão e proeminência: frontal, mento, cotovelos,
palma das mãos, parte anterior das coxas e pernas
• Localização não habitual: tronco, orelha, face, pescoço,
dorso das mãos...
• Lesões não compatíveis com idade ou DNPM da criança
SINAIS DE ALERTA PARA PROFISSINAL DE SAÚDE:
• Lesões em áreas habitualmente cobertas por roupas ou
protegidas pelo corpo (laterais, grandes extensões do
dorso, pescoço, área interna da coxa, genitália, nádegas...)
• Lesões não explicadas pelo acidente relatado
• Lesões em vários estágios de cicatrização e cura
• Lesões bilaterais ou simétricas
SINAIS DE ALERTA PARA PROFISSINAL DE SAÚDE:
• Sinais de danos emocionais
• Atraso na procura de atendimento
• Histórias inconsistentes ou conflitantes

S PE I TA
SU
Lesão em assinatura
Lesão em assinatura
Lesão em assinatura
Lesão em assinatura
Roxo: ocorreu há menos de 3 dias

Pardo-esverdeado: após 3 dias

Amarelo-esverdeado: trauma entre 3 e 7 dias

Amarelo-amarronzado: ocorreu entre 7 e 30 dias

Evolução do hematoma
Evolução do hematoma
Queimadura em luva
Fratura em alça de balde
Fratura em espiral
 A - Fratura
B - Alinhamento e
redução da fratura
C - Fase inflamatória
D - Fase reparativa
E - Fase de
remodelamento

Evolução da fratura
Dor e edema por até 10 dias

Formação periostal entre 1 e 2 semanas

Formação de calo mole em 2 a 3 semanas

Formação do calo duro em 3 a 6 semanas

Evolução da fratura
Hemorragia subaracnóidea Hemorragia retiniana

Síndrome do bebê sacudido

Lesão em orelha por torção
CONDUTA
TODOS OS CASOS SUSPEITOS:

• Avaliação do domicílio e da dinâmica familiar

• Levantamento da situação escolar
• Encaminhamento da vítima e agressores para atendimentos psicoterapêutico,
social e de proteção legal, quando necessário
• Inserção da criança ou adolescente da rede de proteção
• Reavaliação em tempo breve da situação de violência e dos resultados dos
encaminhamentos
• Casos de flagrante / violência sexual: denúncia à polícia - IML
CASOS LEVES E SEM RISCO DE REVITIMIZAÇÃO: vítima com lesões
leves, agressão não necessita de tratamento ambulatorial ou hospitalar, não
identificado risco de revitimização, agressor sem antecedentes de violência e
família com condições de proteger a criança

• Orientação inicial sobre as consequências da violência e retorno para moradia

com os responsáveis legais
• Notificação ao CT da região de moradia do paciente, mediante relatório
institucional elaborado por membro da equipe multiprofissional e do SINAN,
mediante impresso próprio para agravos de notificação compulsória
CASOS MODERADOS OU COM RISCO DE REVITIMIZAÇÃO: vítima em
estado geral regular, presença de sintomas físicos e psíquicos, autoagressão ou
agressão por outro que necessita de tratamento, agressor com antecedentes de
violência, família que resiste ao acompanhamento ou omissa, incapaz de
proteger a vítima

• Priorização de atendimento
• Internação sob a proteção da instituição hospitalar como medida imediata de
afastamento do agressor ou quando se necessitar de mais tempo para avaliação
do quadro
• Avaliação geral da vítima
• Levantamento de ocorrência anteriores, do histórico familiar de violência, dos
outros membros da família, das possibilidades de tratamento do agressor e das
consequências da violência para a vítima
• Notificação ao CT da região de moradia do paciente, mediante relatório
institucional elaborado por membro da equipe multiprofissional e do SINAN,
mediante impresso próprio para agravos de notificação compulsória
• Além do CT e/ou Ministério Público, deve ser notificada a Vara da Infância e
Juventude da região de moradia da vítima, mediante ofício com relatório da
equipe. Alta a critério da decisão do juiz
CASOS GRAVES COM RISCO DE MORTE: vítima em mau estado geral ou
com sequelas consequentes a violência crônica e grave, agressor com transtorno
de comportamento, perverso, pedófilo, sociopata, psicopata, agressão que
necessita tratamento hospitalar ou acompanhamento psicológico, família
conivente ou agressora, incapaz de proteger a vítima

• Atendimento imediato
• Internação hospitalar com afastamento do agressor
• Notificação ao SINAN, ao CT ou ao MP e à VIJ
• Solicitar presença de membro do CT