Anamnese de Simetria Facial

Nome:________________________________________________
Nasc:___/___/____ Idade:_______
Bairro:_________________________Cidade:_________________
Tel.Res:________________________Cel:____________________
Indicação:____________________________
Perfil do Facebook: __________________ Instagran:____________

Preenchimento do cliente
Tem crescimento de pelos sim ( ) não ( )
Queda de pelos na sobrancelha sim ( ) não ( )
Queda nos cílios sim ( ) não ( )
Está Grávida sim ( ) não ( )
Está amamentando sim ( ) não ( )
Falhas nas sobrancelhas sim ( ) não ( )
Falhas nos cílios sim ( ) não ( )
Alergia sim ( ) não ( ) a quê?_____________________________

Preenchimento do profissional (Medidas)

Glabela

PMA PMA
E.PMA PC E.PMA
E.I E.I
A.PMA A.PMA
T.S T.S
A.F A.I A.I A.F

T.O T.O
T.O (tamanho do olho) _________________________________
Glabela (espaço entre os olhos)__________________________
P.C (ponto central)_____________________________________
PMA (ponto mais alto)__________________________________
T.S (tamanho da sobrancelha)___________________________
A.I (altura do início da sobrancelha)_______________________
A.PMA (altura do ponto mais alto)_________________________
A.F (altura do final da sobrancelha)________________________
E.I (espessura do início das sobrancelhas)__________________
E.PMA (espessura do ponto mais alto)______________________
Volume (rala, cheia) ____________________________________

Produto usado:__________________________________________________
Cor:_______________________ Tempo de aplicação:___________________
 ANOTAÇÕES

____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
 TERMO DE AUTORIZAÇÃO DE USO DE IMAGEM

 Neste ato eu, ____________________________________________, nacionalidade

________________, estado civil ________________, portador da Cédula de identidade
RG nº.__________________ , inscrito no CPF/MF sob
nº______________________________, residente à
Av/Rua___________________________________ , nº. _________, município de
______________________ do estado de __________________l. AUTORIZO o uso de
minha imagem em todo e qualquer material entre fotos, vídeos e documentos, para ser
utilizada em campanhas promocionais, no Instituto Ágata Raquel, sejam essas destinadas
à divulgação ao público em geral. A presente autorização é concedida a título gratuito,
abrangendo o uso da imagem acima mencionada em todo território nacional e no exterior,
das seguintes formas: (I) out-door; (II) busdoor; folhetos em geral (encartes, mala direta,
catálogo, etc.); (III) folder de apresentação; (IV) anúncios em revistas e jornais em geral;
(V) home page; (VI) cartazes; (VII) back-light; (VIII) mídia eletrônica (painéis, vídeo-tapes,
televisão, cinema, programa para rádio, entre outros); (IX) todas as redes sociais
existentes) . Por esta ser a expressão da minha vontade declaro que autorizo o uso acima
descrito sem que nada haja a ser reclamado a título de direitos conexos à minha imagem
ou a qualquer outro, e assino a presente autorização em 02 vias de igual teor e forma.

______________________, dia _____ de ______________ de ___________.

(assinatura)

Nome:___________________________________________________

Telefone p/ contato:____________________________