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UNIDADE: ____________________________________________________________________________________
CARGO/FUNÇÃO: ______________________________________________________________________________
DECLARO TER SIDO DEVIDAMENTE ORIENTADO PELO PROFISSIONAL RESPONSÁVEL PELO LEVANTAMENTO DOS AGENTES
AMBIENTAIS SOBRE A IMPORTÂNCIA DO PREENCHIMENTO E CUMPRIMENTO DO CRONOGRAMA DE AÇÕES QUE ESTA
CONTEMPLADO NO DOCUMENTO PPRA CONFORME ITEM 9.2.1 ALINEA A DA NR 09.
RUBRICA: ________________________________
DECLARO AINDA, TER CONHECIMENTO QUE AS INFORMAÇÕES CONTIDAS NESTE CHECK LIST SERÃO UTILIZADAS COMO BASE
PARA ELABORAÇÃO DOS DOCUMENTOS E SERÃO UTILIZADAS PARA INFORMAR O E-SOCIAL.
RUBRICA: ________________________________
Em caso de resposta negativa da questão anterior, a empresa autoriza á utilização das descrições de
Atividade e C.B.O (Classificação Brasileira de Ocupações), conforme descrito no Ministério do Trabalho?
( ) Sim ( ) Não
Observações: Todas as páginas desse check-list, deverão ser rubricadas pelo responsável pelas
informações.
RECONHECIMENTO DO AMBIENTE
NOME DO AMBIENTE / GHE
NESTE AMBIENTE, CONTEMPLAM OS
SEGUINTES SETORES
CARACTERISTICAS FÍSICAS CONSTRUTIVAS
PÉ DIREITO (M) 2,8 3,0 4,0 5,0 6,0 7,0 8,0 9,0 10,0 Outro
COBERTURA Galvanizada Fibrocimento Cerâmica Translúcidas Calhetão Concreto Outro
PAREDE Alvenaria Divisórias Vidro Madeira Gesso Metal Outro
ILUMINAÇÃO Fluorescente Incandescente Mercúrio Lâmpadas de LED Outro
VENTILAÇÃO Portas Janelas Ventiladores A/C Natural Outro
PISO Cerâmico Cimento Industrial Paviflex laminado Concreto Madeira Carpete
FORRO Laje Isopor PVC Estrutura Metálica Gesso Estrutura de Madeira Outro
EPC Coifa/Capela Exaustora Exaustor eólico Outros
MÁQUINA, EQUIPAMENTOS E AMBIENTE RUÍDO MÁQUINA, EQUIPAMENTOS E AMBIENTE RUÍDO
IDENTIFICAÇÃO DO GHE
TITULO DO Nº DE
FUNÇÕES
GHE FUNC
RECONHECIMENTO DE RISCOS
RISCOS FONTE GERADORA TEMPO EXP. PROBABILIDADE GRAVIDADE
FÍSICO
PROBABILIDADE DE OCORRÊNCIA: 1 - Possível: Que se pode fazer; praticável (possibilidade de acontecer, chance de ocorrer, mas que tende a não
acontecer; pode não ocorrer; incerto); 2 - Improvável: Que não tem probabilidade de ocorrer (possibilidade de acontecer, chance de ocorrer); 3 - Pouco
provável: Com pequena possibilidade para que aconteça ou execute a atividade (tende a não acontecer; pode não ocorrer; incerto); 4 - Provável: Com
grande possibilidade para que aconteça ou execute a atividade (Esperável; provavelmente acontecerá; grande possibilidade para que aconteça).
GRAVIDADE DO DANO: 1 - Leves: Lesão ou doença leves, com efeitos reversíveis levemente prejudiciais; 2 - Sérias: Lesão ou doença sérias, com efeitos
reversíveis severos e prejudiciais; 3 - Críticas: Lesão ou doença críticas, com efeitos irreversíveis severos e prejudiciais que podem limitar a capacidade
funcional; 4 - Incapacitante: Lesão ou doença incapacitante ou fatal.
RISCOS / COMPOSIÇÕES FONTE GERADORA / PRODUTOS TEMPO EXP. PROBABILIDADE GRAVIDADE
QUÍMICO
PROBABILIDADE DE OCORRÊNCIA: 1 - Possível: Que se pode fazer; praticável (possibilidade de acontecer, chance de ocorrer, mas que tende a não
acontecer; pode não ocorrer; incerto); 2 - Improvável: Que não tem probabilidade de ocorrer (possibilidade de acontecer, chance de ocorrer); 3 - Pouco
provável: Com pequena possibilidade para que aconteça ou execute a atividade (tende a não acontecer; pode não ocorrer; incerto); 4 - Provável: Com
grande possibilidade para que aconteça ou execute a atividade (Esperável; provavelmente acontecerá; grande possibilidade para que aconteça).
GRAVIDADE DO DANO: 1 - Leves: Lesão ou doença leves, com efeitos reversíveis levemente prejudiciais; 2 - Sérias: Lesão ou doença sérias, com efeitos
reversíveis severos e prejudiciais; 3 - Críticas: Lesão ou doença críticas, com efeitos irreversíveis severos e prejudiciais que podem limitar a capacidade
funcional; 4 - Incapacitante: Lesão ou doença incapacitante ou fatal.
IDENTIFICAÇÃO DO GHE
TITULO DO Nº DE
FUNÇÕES
GHE FUNC
RECONHECIMENTO DE RISCOS
RISCOS FONTE GERADORA TEMPO EXP. PROBABILIDADE GRAVIDADE
FÍSICO
PROBABILIDADE DE OCORRÊNCIA: 1 - Possível: Que se pode fazer; praticável (possibilidade de acontecer, chance de ocorrer, mas que tende a não
acontecer; pode não ocorrer; incerto); 2 - Improvável: Que não tem probabilidade de ocorrer (possibilidade de acontecer, chance de ocorrer); 3 - Pouco
provável: Com pequena possibilidade para que aconteça ou execute a atividade (tende a não acontecer; pode não ocorrer; incerto); 4 - Provável: Com
grande possibilidade para que aconteça ou execute a atividade (Esperável; provavelmente acontecerá; grande possibilidade para que aconteça).
GRAVIDADE DO DANO: 1 - Leves: Lesão ou doença leves, com efeitos reversíveis levemente prejudiciais; 2 - Sérias: Lesão ou doença sérias, com efeitos
reversíveis severos e prejudiciais; 3 - Críticas: Lesão ou doença críticas, com efeitos irreversíveis severos e prejudiciais que podem limitar a capacidade
funcional; 4 - Incapacitante: Lesão ou doença incapacitante ou fatal.
RISCOS / COMPOSIÇÕES FONTE GERADORA / PRODUTOS TEMPO EXP. PROBABILIDADE GRAVIDADE
QUÍMICO
PROBABILIDADE DE OCORRÊNCIA: 1 - Possível: Que se pode fazer; praticável (possibilidade de acontecer, chance de ocorrer, mas que tende a não
acontecer; pode não ocorrer; incerto); 2 - Improvável: Que não tem probabilidade de ocorrer (possibilidade de acontecer, chance de ocorrer); 3 - Pouco
provável: Com pequena possibilidade para que aconteça ou execute a atividade (tende a não acontecer; pode não ocorrer; incerto); 4 - Provável: Com
grande possibilidade para que aconteça ou execute a atividade (Esperável; provavelmente acontecerá; grande possibilidade para que aconteça).
GRAVIDADE DO DANO: 1 - Leves: Lesão ou doença leves, com efeitos reversíveis levemente prejudiciais; 2 - Sérias: Lesão ou doença sérias, com efeitos
reversíveis severos e prejudiciais; 3 - Críticas: Lesão ou doença críticas, com efeitos irreversíveis severos e prejudiciais que podem limitar a capacidade
funcional; 4 - Incapacitante: Lesão ou doença incapacitante ou fatal.
IDENTIFICAÇÃO DO GHE
TITULO DO Nº DE
FUNÇÕES
GHE FUNC
RECONHECIMENTO DE RISCOS
RISCOS FONTE GERADORA TEMPO EXP. PROBABILIDADE GRAVIDADE
FÍSICO
PROBABILIDADE DE OCORRÊNCIA: 1 - Possível: Que se pode fazer; praticável (possibilidade de acontecer, chance de ocorrer, mas que tende a não
acontecer; pode não ocorrer; incerto); 2 - Improvável: Que não tem probabilidade de ocorrer (possibilidade de acontecer, chance de ocorrer); 3 - Pouco
provável: Com pequena possibilidade para que aconteça ou execute a atividade (tende a não acontecer; pode não ocorrer; incerto); 4 - Provável: Com
grande possibilidade para que aconteça ou execute a atividade (Esperável; provavelmente acontecerá; grande possibilidade para que aconteça).
GRAVIDADE DO DANO: 1 - Leves: Lesão ou doença leves, com efeitos reversíveis levemente prejudiciais; 2 - Sérias: Lesão ou doença sérias, com efeitos
reversíveis severos e prejudiciais; 3 - Críticas: Lesão ou doença críticas, com efeitos irreversíveis severos e prejudiciais que podem limitar a capacidade
funcional; 4 - Incapacitante: Lesão ou doença incapacitante ou fatal.
RISCOS / COMPOSIÇÕES FONTE GERADORA / PRODUTOS TEMPO EXP. PROBABILIDADE GRAVIDADE
QUÍMICO
PROBABILIDADE DE OCORRÊNCIA: 1 - Possível: Que se pode fazer; praticável (possibilidade de acontecer, chance de ocorrer, mas que tende a não
acontecer; pode não ocorrer; incerto); 2 - Improvável: Que não tem probabilidade de ocorrer (possibilidade de acontecer, chance de ocorrer); 3 - Pouco
provável: Com pequena possibilidade para que aconteça ou execute a atividade (tende a não acontecer; pode não ocorrer; incerto); 4 - Provável: Com
grande possibilidade para que aconteça ou execute a atividade (Esperável; provavelmente acontecerá; grande possibilidade para que aconteça).
GRAVIDADE DO DANO: 1 - Leves: Lesão ou doença leves, com efeitos reversíveis levemente prejudiciais; 2 - Sérias: Lesão ou doença sérias, com efeitos
reversíveis severos e prejudiciais; 3 - Críticas: Lesão ou doença críticas, com efeitos irreversíveis severos e prejudiciais que podem limitar a capacidade
funcional; 4 - Incapacitante: Lesão ou doença incapacitante ou fatal.
IDENTIFICAÇÃO DO GHE
TITULO DO Nº DE
FUNÇÕES
GHE FUNC
RECONHECIMENTO DE RISCOS
RISCOS FONTE GERADORA TEMPO EXP. PROBABILIDADE GRAVIDADE
FÍSICO
PROBABILIDADE DE OCORRÊNCIA: 1 - Possível: Que se pode fazer; praticável (possibilidade de acontecer, chance de ocorrer, mas que tende a não
acontecer; pode não ocorrer; incerto); 2 - Improvável: Que não tem probabilidade de ocorrer (possibilidade de acontecer, chance de ocorrer); 3 - Pouco
provável: Com pequena possibilidade para que aconteça ou execute a atividade (tende a não acontecer; pode não ocorrer; incerto); 4 - Provável: Com
grande possibilidade para que aconteça ou execute a atividade (Esperável; provavelmente acontecerá; grande possibilidade para que aconteça).
GRAVIDADE DO DANO: 1 - Leves: Lesão ou doença leves, com efeitos reversíveis levemente prejudiciais; 2 - Sérias: Lesão ou doença sérias, com efeitos
reversíveis severos e prejudiciais; 3 - Críticas: Lesão ou doença críticas, com efeitos irreversíveis severos e prejudiciais que podem limitar a capacidade
funcional; 4 - Incapacitante: Lesão ou doença incapacitante ou fatal.
RISCOS / COMPOSIÇÕES FONTE GERADORA / PRODUTOS TEMPO EXP. PROBABILIDADE GRAVIDADE
QUÍMICO
PROBABILIDADE DE OCORRÊNCIA: 1 - Possível: Que se pode fazer; praticável (possibilidade de acontecer, chance de ocorrer, mas que tende a não
acontecer; pode não ocorrer; incerto); 2 - Improvável: Que não tem probabilidade de ocorrer (possibilidade de acontecer, chance de ocorrer); 3 - Pouco
provável: Com pequena possibilidade para que aconteça ou execute a atividade (tende a não acontecer; pode não ocorrer; incerto); 4 - Provável: Com
grande possibilidade para que aconteça ou execute a atividade (Esperável; provavelmente acontecerá; grande possibilidade para que aconteça).
GRAVIDADE DO DANO: 1 - Leves: Lesão ou doença leves, com efeitos reversíveis levemente prejudiciais; 2 - Sérias: Lesão ou doença sérias, com efeitos
reversíveis severos e prejudiciais; 3 - Críticas: Lesão ou doença críticas, com efeitos irreversíveis severos e prejudiciais que podem limitar a capacidade
funcional; 4 - Incapacitante: Lesão ou doença incapacitante ou fatal.
IDENTIFICAÇÃO DO GHE
TITULO DO Nº DE
FUNÇÕES
GHE FUNC
RECONHECIMENTO DE RISCOS
RISCOS FONTE GERADORA TEMPO EXP. PROBABILIDADE GRAVIDADE
FÍSICO
PROBABILIDADE DE OCORRÊNCIA: 1 - Possível: Que se pode fazer; praticável (possibilidade de acontecer, chance de ocorrer, mas que tende a não
acontecer; pode não ocorrer; incerto); 2 - Improvável: Que não tem probabilidade de ocorrer (possibilidade de acontecer, chance de ocorrer); 3 - Pouco
provável: Com pequena possibilidade para que aconteça ou execute a atividade (tende a não acontecer; pode não ocorrer; incerto); 4 - Provável: Com
grande possibilidade para que aconteça ou execute a atividade (Esperável; provavelmente acontecerá; grande possibilidade para que aconteça).
GRAVIDADE DO DANO: 1 - Leves: Lesão ou doença leves, com efeitos reversíveis levemente prejudiciais; 2 - Sérias: Lesão ou doença sérias, com efeitos
reversíveis severos e prejudiciais; 3 - Críticas: Lesão ou doença críticas, com efeitos irreversíveis severos e prejudiciais que podem limitar a capacidade
funcional; 4 - Incapacitante: Lesão ou doença incapacitante ou fatal.
RISCOS / COMPOSIÇÕES FONTE GERADORA / PRODUTOS TEMPO EXP. PROBABILIDADE GRAVIDADE
QUÍMICO
PROBABILIDADE DE OCORRÊNCIA: 1 - Possível: Que se pode fazer; praticável (possibilidade de acontecer, chance de ocorrer, mas que tende a não
acontecer; pode não ocorrer; incerto); 2 - Improvável: Que não tem probabilidade de ocorrer (possibilidade de acontecer, chance de ocorrer); 3 - Pouco
provável: Com pequena possibilidade para que aconteça ou execute a atividade (tende a não acontecer; pode não ocorrer; incerto); 4 - Provável: Com
grande possibilidade para que aconteça ou execute a atividade (Esperável; provavelmente acontecerá; grande possibilidade para que aconteça).
GRAVIDADE DO DANO: 1 - Leves: Lesão ou doença leves, com efeitos reversíveis levemente prejudiciais; 2 - Sérias: Lesão ou doença sérias, com efeitos
reversíveis severos e prejudiciais; 3 - Críticas: Lesão ou doença críticas, com efeitos irreversíveis severos e prejudiciais que podem limitar a capacidade
funcional; 4 - Incapacitante: Lesão ou doença incapacitante ou fatal.
IDENTIFICAÇÃO DO GHE
TITULO DO Nº DE
FUNÇÕES
GHE FUNC
RECONHECIMENTO DE RISCOS
RISCOS FONTE GERADORA TEMPO EXP. PROBABILIDADE GRAVIDADE
FÍSICO
PROBABILIDADE DE OCORRÊNCIA: 1 - Possível: Que se pode fazer; praticável (possibilidade de acontecer, chance de ocorrer, mas que tende a não
acontecer; pode não ocorrer; incerto); 2 - Improvável: Que não tem probabilidade de ocorrer (possibilidade de acontecer, chance de ocorrer); 3 - Pouco
provável: Com pequena possibilidade para que aconteça ou execute a atividade (tende a não acontecer; pode não ocorrer; incerto); 4 - Provável: Com
grande possibilidade para que aconteça ou execute a atividade (Esperável; provavelmente acontecerá; grande possibilidade para que aconteça).
GRAVIDADE DO DANO: 1 - Leves: Lesão ou doença leves, com efeitos reversíveis levemente prejudiciais; 2 - Sérias: Lesão ou doença sérias, com efeitos
reversíveis severos e prejudiciais; 3 - Críticas: Lesão ou doença críticas, com efeitos irreversíveis severos e prejudiciais que podem limitar a capacidade
funcional; 4 - Incapacitante: Lesão ou doença incapacitante ou fatal.
RISCOS / COMPOSIÇÕES FONTE GERADORA / PRODUTOS TEMPO EXP. PROBABILIDADE GRAVIDADE
QUÍMICO
PROBABILIDADE DE OCORRÊNCIA: 1 - Possível: Que se pode fazer; praticável (possibilidade de acontecer, chance de ocorrer, mas que tende a não
acontecer; pode não ocorrer; incerto); 2 - Improvável: Que não tem probabilidade de ocorrer (possibilidade de acontecer, chance de ocorrer); 3 - Pouco
provável: Com pequena possibilidade para que aconteça ou execute a atividade (tende a não acontecer; pode não ocorrer; incerto); 4 - Provável: Com
grande possibilidade para que aconteça ou execute a atividade (Esperável; provavelmente acontecerá; grande possibilidade para que aconteça).
GRAVIDADE DO DANO: 1 - Leves: Lesão ou doença leves, com efeitos reversíveis levemente prejudiciais; 2 - Sérias: Lesão ou doença sérias, com efeitos
reversíveis severos e prejudiciais; 3 - Críticas: Lesão ou doença críticas, com efeitos irreversíveis severos e prejudiciais que podem limitar a capacidade
funcional; 4 - Incapacitante: Lesão ou doença incapacitante ou fatal.
Trabalho contínuo
45 minutos trabalho / 15 minutos descanso
30 minutos trabalho / 30 minutos descanso
15 minutos trabalho / 45 minutos descanso
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
OBSERVAÇÕES SOBRE O LEVANTAMENTO
CRONOGRAMA DE AÇÕES
Instruções de preenchimento:
Providenciar (P), Renovar (R) e Conforme (C)
NR – 01 DISPOSIÇÕES GERAIS
ORDEM DE SERVIÇO INTEGRAÇÃO
NR – 08 EDIFICAÇÕES
NÃO TEM GUARDA CORPO NO
SALIÊNCIAS OU DEPRESSÕES NO PISO ESCADAS E RAMPAS SEM CORRIMÃO
ANDAR SUPERIOR
ESCADAS E RAMPAS SEM MATERIAIS
VALETAS, GALERIAS SEM PROTEÇÃO PROTEÇÃO CONTRA CHUVA
ANT DERRAPANTE
NR – 12 MÁQUINAS E EQUIPAMENTOS
AREAS DE CIRCULAÇÃO PROXIMOS A
PROTEÇÃO PARTES MÓVEIS PPRPS
MAQUINAS E EQUIPAMENTOS
ADEQUAÇÃO DA AREA DE TRADUZIR AS INFORMAÇÕES DE
PPRMIP
CIRCULAÇÃO MAQUINAS E EQUIPAMENTOS
OPERAÇÃO SEGURA EM MÁQUINAS E DISPOSITIVO DE PARADA DE
DISPOSITIVO DE PARTIDA
EQUIPAMENTOS EMERGÊNCIA
NR – 12 MÁQUINAS E EQUIPAMENTOS
PROCEDIMENTOS DE TRABALHO E MANUTENÇÃO, INSPEÇÃO,
COMPONENTES PRESSURIZADOS
SEGURANÇA PREPARAÇÃO, AJUSTES E REPAROS.
NR –17 ERGONÔMIA
LEVANTAMENTO E TRANSPORTE
ANALISE ERGONÔMICA
MANUAL DE CARGAS, PESO:_______
NR – 35 TRABALHO EM ALTURA
TREINAMENTO APR
SISTEMA GHS
TREINAMENTO PARA USO DE PRODUTOS QUÍMICOS AFIXAÇÃO DA FISPQ NOS POSTOS DE TRABALHO
MOVIMENTAÇÃO OPERACIONAL DE PRODUTOS
PERIGOSOS – MOPP (MOTORISTAS)
OCORRÊNCIA NO LEVANTAMENTO