CONTROLE INDIVIDUAL DE EPI

NOME: FUNÇÃO: ÓRGÃO/OBRA: MATRICULA:

ALTERAÇÃO DE FUNÇÃO: DATA DE ALTERAÇÃO: DATA DE ADMISSÃO:

MEDIDAS TERMO DE RESPONSABILIDADE

CALÇADO Nº RECEBI DA xxxxxxxxx AS INSTRUÇÕES DE USO E FINALIDADE DOS EPI´S RECEBIDOS E ESPECIFICADOS. ASSUMO O COMPROMISSO DE USÁ-LOS
DURANTE A JORNADA DE TRABALHO, ZELAR POR SUA GUARDA E CONSERVAÇÃO,INFORMAR MEU SUPERVISOR OU SETOR DE SEGURANÇA NO
CAMISA Nº TRABALHO QUANDO NECESSÁRIO TROCA OU REPOSIÇÃO E DEVOLVÊ-LO À EMPRESA NO ATO DE SUA SUBSTITUIÇÃO E QUANDO DE MEU
DESLIGAMENTO. EM CASO DE PERDA, EXTRAVIO OU INUTILIZAÇÃO PROPOSITAL, REEMBOLSAREI A EMPRESA O VALOR CORRESPONDENTE.
CALÇA Nº _________________________, ______/_______/______ _________________________________________
LOCAL DATA ASSINATURA DO COLABORADOR
DATA QTE UNID DESCRIÇÃO DO EPI/UNIFORME Nº C.A DATA DE MOTIVO DA ASSINATURA RESPONSAVEL
DEVOLUÇÃO DEVOLUÇÃO PELA ENTREGA

MOTIVO DA DEVOLUÇÃO: 01 – FIM DA VIDA ÚTIL 02 – DANIFICADO 03 – DEMISSÃO 04 – TRANSFERENCIA 05 - OUTROS

OBS: Na Transferência o Órgão/Obra de origem deverá anexar este formulário ao documento de transferência. Em caso de Demissão,deverá ser arquivado na pasta funcional do colaborador
Form. 134 / 01
 DATA QTE UNID DESCRIÇÃO DO EPI/UNIFORME Nº C.A DATA DE MOTIVO DA ASSINATURA RESPONSAVEL
DEVOLUÇÃO DEVOLUÇÃO PELA ENTREGA

MOTIVO DA DEVOLUÇÃO: 01 – FIM DA VIDA ÚTIL 02 – DANIFICADO 03 – DEMISSÃO 04 – TRANSFERENCIA 05 - OUTROS

OBS: Na Transferência o Órgão/Obra de origem deverá anexar este formulário ao documento de transferência. Em caso de Demissão,deverá ser arquivado na pasta funcional do colaborador

Form. 134 / 01