MANUAL TÉCNICO PARA O DIAGNÓSTICO DA INFECÇÃO PELO HIV EM ADULTOS E

CRIANÇAS: Resumo

A estrutura do HIV

• O HIV é uma partícula esférica de 100 a 120 nm de diâmetro, pertencente ao gênero

Lentivirus e à família Retroviridae. Apresenta em seu núcleo duas cópias de RNA de
cadeia simples, encapsuladas por uma camada proteica ou nucleocapsídeo, um
capsídeo e um envelope externo composto por uma bicamada fosfolipídica.
• Os três principais genes que codificam as proteínas estruturais e enzimas do genoma
do HIV são: gag, pol e env, conforme representado abaixo para o HIV-1. A
nomenclatura das proteínas virais utiliza a abreviação “gp” para glicoproteína e “p”
para proteína, seguida de um número que indica seu peso molecular em kDa. Note
que, dentre as enzimas virais, p66 e p51, são as subunidades que compõem a enzima
transcriptase reversa (RT), p31 é a integrase com função principal de promover a
integração do DNA do HIV ao genoma do hospedeiro, e a p10 é a protease que realiza
a clivagem de precursores proteicos em unidades ativas menores após a liberação da
partícula viral da célula do hospedeiro.
• Observar a figura acima: as proteínas anteriormente descritas representam os
principais componentes virais com utilidade diagnóstica para o HIV-1.
• Além dos genes anteriormente mencionados, vários outros codificam produtos com
função reguladora ou assessória que, embora não sejam parte integrante da estrutura
viral, atuam no controle da replicação viral e infectividade.
• O HIV-2 também apresenta os genes gag, pol e env e genes regulatórios e assessórios
com funções semelhantes às observadas no HIV-1. A similaridade entre os genomas
dos dois vírus é de aproximadamente 50%, sendo que as regiões gag e pol apresentam
maior similaridade, ao contrário da região env. Assim, as proteínas do HIV-2 têm
funções equivalentes às do HIV-1, entretanto, apresentam diferenças na composição
de aminoácidos e no peso molecular, conforme tabela abaixo.

• A figura abaixo esquematiza o ciclo de replicação do HIV-1. Ambas as glicoproteínas

gp120 e gp41 presentes no envelope estão envolvidas na ligação aos receptores de
HIV nas células do hospedeiro (CD4) e na fusão do envelope viral com a membrana
celular. Observe que além do receptor CD4, o correceptor CCR5 também é essencial
para a entrada do HIV na célula do hospedeiro.
 • A classificação do HIV é feita por meio de análise filogenética de sequências
nucleotídicas dos vírus. A classificação atual é hierárquica e consiste em tipos, grupos
(dentre os quais o grupo O é o mais divergente), subtipos, sub-subtipos e formas
recombinantes. O HIV-1 e o HIV-2 são tipos distintos do vírus, mais distantes
filogeneticamente. A maioria das infecções ocorre com HIV-1 do grupo M.

• Quando uma pessoa é portadora de uma infecção mista, composta por dois ou mais
vírus de linhagens (subtipos) diferentes, pode ocorrer a transferência de material
genético entre eles, dando origem às formas recombinantes (RF). Caso a transmissão
de uma RF tenha sido documentada em mais de três indivíduos não relacionados
epidemiologicamente, esta passa a ser denominada como forma circulante
recombinante (CRF). No caso de formas recombinantes que foram identificadas, mas
cuja transmissão é desconhecida ou não relatada, são denominadas como forma
recombinante única (URF). Importante: a variação genética do HIV tem implicações
na biologia e transmissão do vírus, na evolução clínica, na reatividade e nas reações
cruzadas em testes diagnósticos que detectem a presença de anticorpos específicos
para os antígenos virais!
• No Brasil, a distribuição e prevalência dos diferentes subtipos é mais complexa do que
nos outros países da América do Sul. O subtipo B tem sido descrito como o mais
prevalente no Brasil, seguido pelo F1 e URF B/F1 nas regiões Norte, Nordeste, Centro-
Oeste e Sudeste, e pelos subtipos C e CRF31_BC na região Sul. Além disto, também
foi descrita uma variedade B” e a presença de genomas mosaicos. Assim, ao longo do
tempo tem-se verificado um aumento na complexidade da composição de subtipos
virais e formas recombinantes nas diferentes regiões brasileiras.

Infecção e resposta imune contra o HIV

• A maioria das infecções por HIV-1 ocorre por meio das mucosas do trato genital ou
retal durante a relação sexual. Nas primeiras horas após a infecção pela via sexual, o
HIV e as células infectadas atravessam a barreira da mucosa, permitindo que o vírus
se estabeleça no local de entrada e continue infectando células TCD4+, além de
macrófagos e células dendríticas.
• Após a transmissão do vírus, há um período de aproximadamente 10 dias, denominado
“fase eclipse”, antes que o RNA viral seja detectável no plasma. Muitas vezes, a
 infecção decorre de um único vírus, que resulta em um único foco de linfócitos TCD4+
infectados da mucosa. A partir dessa pequena proporção de células infectadas, o vírus
é disseminado inicialmente para os linfonodos locais e depois sistemicamente, em
número suficiente para estabelecer e manter a produção de vírus nos tecidos linfoides,
além de estabelecer um reservatório viral latente, principalmente em linfócitos TCD4+
de memória. A replicação viral ativa e a livre circulação do vírus no sangue causam a
formação de um pico de viremia por volta de 21 a 28 dias após a exposição ao HIV,
associada a um declínio acentuado no número de linfócitos TCD4+.
• Na fase de expansão e disseminação sistêmica, há a indução de resposta imunológica,
mas esta é tardia e insuficiente em magnitude para erradicar a infecção. A ativação
imune, por outro lado, produz uma quantidade adicional de linfócitos TCD4 + ativados
que servem de alvo para novas infecções, enquanto o número crescente de linfócitos
TCD8+ exerce um controle parcial da infecção, mas não o suficiente para impedir a
lenta e progressiva depleção de linfócitos TCD4+ e a eventual para progressão para a
síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS) na ausência de terapia.
• A ativação de linfócitos TCD8+ específicos contra o HIV (resposta imune celular HIV-
específica) ocorre normalmente antes da soroconversão e é mais importante no
controle da replicação viral durante a infecção aguda, sendo capazes de promover uma
queda de carga viral até um nível específico para cada indivíduo. Os anticorpos, por
sua vez, têm um papel relevante em conter a disseminação do HIV na fase crônica da
infecção.
• A resposta imunológica humoral é vigorosa contra vários antígenos virais, uma vez que
a maioria das proteínas do HIV são imunogênicas. No entanto, uma resposta de
anticorpos precoce e preferencial é induzida contra as glicoproteínas do envelope, a
gp120 e a gp41, e contra a proteína do capsídeo viral, a p24.
• De maneira similar às outras infecções virais, IgM é a primeira imunoglobulina
produzida, sendo posteriormente substituída pela IgG, que atinge níveis séricos
elevados e permanece por anos. Entretanto, a presença de IgM não permite diferenciar
uma infecção recente de uma infecção crônica, tendo em vista que a IgM pode
reaparecer em outros momentos durante o curso da infecção (tendem a desaparecer
com o tempo ou podem apresentar padrão de intermitência). A base racional para
diferenciar infecções recentes e crônicas é baseada no aumento da afinidade do
anticorpo pelo antígeno (avidez) no decorrer da infecção: anticorpos de baixa afinidade
são substituídos por anticorpos de maior avidez, devido à ocorrência de mutações
somáticas que ocorrem ao acaso em regiões hot spots dos genes que codificam a
imunoglobulina, resultando em um processo de seleção positiva decorrente destas
mutações.

Diagnóstico da infecção pelo HIV

• Os testes para detecção da infecção pelo HIV são empregados principalmente em três
situações: triagem sorológica de sangue doado e garantia da segurança de órgãos para
transplante; para os estudos de vigilância epidemiológica; e para realizar o diagnóstico
da infecção pelo HIV.
• Não é possível utilizar um único fluxograma para diagnóstico do HIV, tendo em vista as
diversas particularidades associadas com esse diagnóstico. Assim, a escolha do
fluxograma deve considerar a incidência da infecção pelo HIV na população-alvo e
outros critérios.
 • Considerações importantes:
o Os maiores avanços no diagnóstico de infecção recente foram os ensaios de
3ª geração, que permitem a detecção de IgM e IgG, e os ensaios de 4ª geração,
que permitem a detecção combinada de antígeno e anticorpo, possibilitando a
redução do período de janela diagnóstica do HIV.
o Os testes complementares convencionais (western blot, imunoblot ou
imunoblot rápido) são menos sensíveis que os imunoensaios de 3ª e 4ª
gerações, podendo produzir resultados falso-negativos. Assim, são
inadequados para detecção de infecções recentes, além de serem de alto
custo. Exceção: indivíduos controladores de elite (ver abaixo).
o Os testes moleculares são os mais eficazes para a confirmação diagnóstica,
por permitirem o diagnóstico de infecções agudas e/ou recentes e
apresentarem melhor custo-efetividade.
o Indivíduos controladores de elite: são aqueles que mantêm a viremia em um
nível baixo e até indetectável em testes moleculares. Representam menos de
1% dos indivíduos diagnosticados. Requerem o uso de testes convencionais
como WB, IB ou IBR para confirmação da doença e diferenciação com
indivíduos não infectados que apresentem falso-reagente no teste inicial por
imunoensaios de 3ª ou 4ª geração.

• No Brasil, ainda há grande proporção de indivíduos que são diagnosticados na fase

crônica da doença. Estes são identificados com sucesso por meio de qualquer
combinação de testes iniciais (3ª ou 4ª geração) com um teste complementar (WB, IB,
IBR ou testes moleculares).
• O gráfico abaixo demonstra a presença dos marcadores do HIV ao longo do tempo.

Imunoensaio de 1ª geração

• Tem o formato indireto (a detecção de Ac é feita através de um Ac 2o conjugado).

Obtenção dos antígenos: cultura do HIV em linhagens celulares humanas →
centrifugação do sobrenadante → lise das partículas virais → purificação proteica. O
resultado é um “caldo” constituído por uma mistura de proteínas virais (em proporções
distintas daquelas encontradas no vírion), proteínas de células humanas e do meio de
cultura.
• Assim, são ensaios pouco específicos, e por detectarem apenas IgG também são
menos sensíveis, e portanto não são mais utilizados na rotina diagnóstica dos
laboratórios. Em média, a janela de soroconversão destes ensaios é de 35 a 45 dias.
Imunoensaio de 2ª geração

• Também têm o formato indireto, mas utiliza antígenos recombinantes ou peptídeos

sintéticos derivados de proteínas do HIV. Para tanto, tornou-se necessário o
conhecimento de quais regiões antigênicas são alvos preferenciais da resposta imune
humoral (epítopos imunodominantes). Quanto maior a quantidade de epítopos
imunodominantes no ensaio, mais sensível, enquanto o uso de proteínas fracamente
imunodominantes não contribui para a melhora do desempenho do ensaio e estas
ainda podem ser fonte de reatividade inespecífica.
• São mais sensíveis e específicos do que os imunoensaios de primeira geração, e
possuem janela de soroconversão média de 25 a 35 dias.

Imunoensaio de 3ª geração

• Possui o formato “sanduíche” (ou imunométrico). A característica deste ensaio é utilizar

antígenos recombinantes ou peptídeos sintéticos tanto na fase sólida quanto sob a
forma de conjugado. Esse formato permite a detecção simultânea de anticorpos anti-
HIV IgM e IgG.
• Como a IgG é bivalente, ou seja, possui dois sítios de ligação ao antígeno (região Fab
da imunoglobulina) e a IgM é pentavalente, um desses sítios liga-se ao antígeno
adsorvido à fase sólida e os outros Fab ficam livres para posteriormente ligarem-se aos
mesmos antígenos solúveis, sob a forma de conjugado. Dessa forma, o anticorpo fica
“entre” dois antígenos e, por essa característica, qualquer classe de imunoglobulina
anti-HIV (IgG, IgM, IgA ou IgE) será detectada por esse tipo de metodologia.
• É mais sensível do que os ensaios de gerações anteriores, uma vez que também
detecta IgM, e também é mais específico, pois o conjugado (antígeno) liga-se apenas
à valência livre do anticorpo que está no complexo imune (Ag na fase sólida do ensaio
e Ac da amostra). A janela de soroconversão média é de 20 a 30 dias.
Imunoensaio de 4ª geração

• Detecta simultaneamente o antígeno p24 e anticorpos específicos anti-HIV. O

componente de detecção de anticorpos tem o formato de “sanduíche” e, portanto,
detecta todas as classes de imunoglobulinas contra proteínas recombinantes ou
peptídeos sintéticos derivados das glicoproteínas gp41 e gp120/160.
• O componente de detecção do antígeno p24, por sua vez, é constituído por um
anticorpo monoclonal na fase sólida (para capturar o antígeno p24 presente no soro) e
de um conjugado constituído por um antissoro (anticorpo) poliespecífico contra a
proteína p24, ou mesmo um outro anticorpo monoclonal contra um segundo epítopo
da proteína p24.
• Em média, possui janela diagnóstica de 15 dias, dependendo do ensaio utilizado.

*Observação: neste manual, as gerações de imunoensaios estão representadas como testes

imunoenzimáticos do tipo ELISA. Atualmente, outras metodologias estão disponíveis e podem
ser conhecidas através dos cursos do sistema de ensino a distância Telelab disponível em
http://www.telelab.aids.gov.br/index.php/cursos. Também existem cursos ofertados em relação
aos testes rápidos empregados.
Testes rápidos

• São imunoensaios simples, com resultados de detecção de anticorpos anti-HIV em até

30 minutos (imunoensaio convencional leva até 4 horas), permitindo uma ampliação
do acesso ao diagnóstico. São realizados com amostra de sangue total obtida por
punção digital ou amostra de fluido oral. A redução no tempo do ensaio é possível
devido à maior concentração de antígeno empregada, e à detecção de complexo
antígeno-anticorpo com reagentes sensíveis à cor, como o ouro coloidal. *Obs: caso o
serviço opte por realizar a testagem a partir do sangue coletado por punção venosa, verificar
as instruções quanto aos tipos de anticoagulantes que podem ser utilizados.
• Existem diferentes formatos de testes rápidos, sendo que os mais utilizados são
dispositivos (ou tiras) de imunocromatografia de fluxo lateral, imunocromatografia de
duplo percurso e imunoconcentração. A figura abaixo exemplifica os três formatos de
testes rápidos mencionados, com resultados não reagentes para HIV.
 • Outros testes rápidos foram desenvolvidos utilizando como amostra o fluido oral
coletado por meio de um dispositivo específico. Neste caso, como a quantidade de
anticorpos no fluido oral é menor do que em amostras de sangue total, soro ou plasma,
mas ainda suficiente para ser detectável (exceto em casos de exposição recente), a
janela diagnóstica varia de 1 a 3 meses, dependendo do teste. É uma coleta não
invasiva, com menor risco biológico.
• Os testes rápidos de punção digital devem ser realizados, preferencialmente, no
âmbito dos serviços de saúde, enquanto os testes de fluido oral e os autotestes (de
realização própria pelo indivíduo) devem ser utilizados fora do ambiente do serviço de
saúde. Estes últimos são considerados apenas testes de triagem, havendo
necessidade, portanto, de encaminhamento do indivíduo aos serviços de saúde para
conclusão do diagnóstico.
• A realização dos testes rápidos é recomendada em situações específicas (ex:
laboratório com pouca demanda, serviços de saúde com pouca infraestrutura
laboratorial, gestantes não testadas no pré-natal, populações prioritárias e em risco de
infecção), mas deve sempre ser realizado por pessoal capacitado. Todos os testes
empregados devem atender as características de desempenho, sensibilidade e
especificidade estabelecidas pelo DIAHV.

Testes complementares

• Os testes complementares utilizam diferentes formatos e princípios, e incluem:

western blot (WB), imunoblot (IB), incluindo o imunoblot rápido (IBR), e
imunofluorescência indireta (IFI). A IFI foi muito utilizada na primeira década da
epidemia de HIV, mas foi substituída pelo WB e IB. Mais recentemente, também foram
incluídos como testes complementares os testes moleculares (TM), que auxiliam no
esclarecimento dos resultados da infecção aguda pelo HIV, como nos casos de
ausência de reatividade no teste de 4ª geração por detecção do antígeno p24 e
ausência de anticorpos circulantes.
• WB e IB: empregam proteínas nativas do HIV separadas por eletroforese e transferidas
para uma membrana (WB), ou proteínas recombinantes/peptídeos sintéticos
impregnados diretamente em membranas (IB) → incubadas com amostras de soro ou
plasma → anticorpos anti-HIV específicos ligam-se às proteínas e são detectados por
anticorpos secundários conjugados com uma enzima → adição de substrato gera um
produto colorido, o qual se precipita onde o complexo imune está localizado. São testes
que possuem custo elevado e requerem interpretação subjetiva para estabelecer o
diagnóstico. Dependendo do fabricante, as proteínas relevantes na interpretação do
diagnóstico da infecção pelo HIV-1 podem ser diferentes. A figura a seguir demonstra
o princípio do teste de western blot.
• IBR: é semelhante ao IB, porém utiliza a plataforma de duplo percurso como
metodologia, e permite a detecção de anticorpos em menos de 30 minutos. Na fase
sólida, estão presentes os antígenos recombinantes ou peptídeos sintéticos do HIV-1,
incluindo o grupo O, e também a proteína do HIV-2, imobilizados sobre uma membrana.
• Considerações sobre WB, IB e IBR: a maioria destes ensaios detecta apenas anticorpos
IgG e não são recomendados para confirmar a presença de anticorpos IgM HIV
específicos (ensaios de 3ª e 4ª geração) ou a presença do antígeno p24 (ensaios de 4ª
geração). Neste caso, recomenda-se utilizar um teste molecular para complementar o
diagnóstico do HIV.
Diagnóstico por detecção direta do HIV

• Envolve duas possibilidades: a detecção direta de componentes do vírus (ex: antígeno

p24) ou o uso de testes moleculares que detectam o RNA ou DNA pró-viral. A detecção
do antígeno p24 do HIV-1, de RNA ou DNA, desempenha um papel importante quando
a detecção de anticorpos não é possível. Esses testes são especialmente úteis para o
diagnóstico em crianças com idade inferior a 18 meses e na infecção aguda em
adultos. IMPORTANTE!!
o Crianças com exposição perinatal: adquirem anticorpos anti-HIV passivamente
das mães soropositivas. Portanto, ensaios baseados em anticorpos não podem
ser utilizados para confirmar ou descartar a infecção pelo HIV em crianças com
idade inferior a 18 meses.
o Adultos com infecção aguda: apresentam alta carga viral e,
consequentemente, maior risco de transmitir a infecção aos seus parceiros.

Diagnóstico utilizando amostras de sangue seco em papel-filtro

• Representa uma alternativa para a obtenção e transporte de amostras para o

diagnóstico da infecção pelo HIV em locais sem infraestrutura de coleta e/ou
armazenamento a frio.
• Entretanto, é fundamental: utilizar cartões de papel-filtro desenvolvidos
especificamente para esta finalidade e com registro válido na ANVISA; testar as
amostras apenas em conjuntos diagnósticos validados para esse tipo de amostra e
registrados; respeitar as instruções técnicas de processamento, armazenamento e
transporte fornecidas pelo fabricante.
• O diagnóstico ainda será realizado somente por meio da completa execução de um
dos fluxogramas definidos neste manual para testagem em laboratório.

Sistema de estagiamento laboratorial da infecção recente pelo HIV – classificação de

Fiebig

• Considerando a necessidade de compreensão do tempo de curso da viremia e da

soroconversão durante a infecção primária pelo HIV, Fiebig et al. (2003) propuseram
um sistema de estagiamento laboratorial de infecção recente pelo HIV-1 que inclui
projeções da duração de cada estágio, com base no padrão de reatividade de
diferentes ensaios: RNA viral, antígeno p24, imunoensaio de 3ª geração e western blot.
• A reatividade dos diferentes tipos de ensaios para a detecção da infecção pelo HIV
progride sequencialmente e permite que a cada aparecimento de um marcador na
circulação seja atribuído um estágio à infecção. Assim, cada um dos seis estágios é
definido por um padrão único de reatividade a um ou mais ensaios.
• Além disto, esse sistema classifica em detalhes as fases iniciais da infecção e facilita o
entendimento sobre qual teste ou fluxograma é mais indicado para realizar o
diagnóstico da infecção pelo HIV em diferentes situações.
• Diferentes estágios caracterizados:
o Estágio 0 (período eclipse): ausência de marcadores virais em amostras de sangue.
Tem duração média de 10 dias a partir da infecção até a primeira detecção de RNA
viral.
o Estágio 1: possibilidade de detecção de RNA viral. Tem duração média de 7 dias.
o Estágio 2: testes para antígeno p24 são reagentes. Tem duração média de 5 dias.
o Estágio 3: IE de 3ª geração (sensíveis à detecção de IgM anti-HIV) também são
reagentes, mas o WB não mostra bandas específicas do HIV-1. É o estágio mais curto,
com duração média de 3 dias.
o Estágio 4: perfil de reatividade idêntico ao estágio 3, porém com padrão indeterminado
no WB, havendo a presença de bandas inespecíficas de HIV-1, mas que não preenchem
os critérios de interpretação de WB reagente (ao menos duas de três das bandas p24,
gp41 ou gp120/160). Tem duração média de 6 dias.
o Estágio 5: o padrão de WB é reagente, porém há ausência de reatividade da proteína
p31 (pol). É o estágio mais longo, e o tempo médio até o aparecimento da p31 é de 70
dias.
o Estágio 6: o padrão de reatividade do WB é completo, incluindo a banda p31.
Apresenta duração indefinida e pode ser subdividido em infecção recente (120 a 180
dias) e crônica, de acordo com características dos anticorpos anti-HIV, como
concentração, avidez e proporção.
 • Embora os testes de 4ª geração e os testes rápidos não estejam incluídos na
classificação de Fiebig et al. (2003), estudos posteriores demonstraram que os testes
de 4ª geração podem detectar amostras do estágio II ou III dependendo do fabricante
do teste, e que os testes rápidos de terceira geração podem detectar amostras do
estágio III ou IV, dependendo do fabricante do teste. Não é possível determinar em que
estágio os TR que utilizam fluido oral se inserem.
• Limitações do modelo de Fiebig: a diferença na sensibilidade dos ensaios dependendo
do fabricante; a curta duração dos estágios I a IV (a maioria dos pacientes é
diagnosticado após a soroconversão); o fato de uma pequena parcela de indivíduos ter
curso prolongado de soroconversão (entre 3 a 6 meses, e não de aproximadamente
25 dias); o modelo foi criado a partir de doadores voluntários de plasma sem sintomas
agudos ou com sintomas brandos, e pacientes com níveis de viremia mais elevados
podem apresentar diferente ritmo de soroconversão; os ensaios sorológicos utilizados
no estudo foram desenvolvidos unicamente com proteínas do subtipo B do HIV-1, e o
estadiamento pode ser diferente na infecção por outros subtipos. Assim, deve ser
utilizado apenas como um quadro de referência.

Falhas e erros no diagnóstico da infecção pelo HIV

• São causas de falhas no diagnóstico da infecção pelo HIV:

o Indivíduo em período de janela diagnóstica.
o Sensibilidade e especificidade do ensaio empregado.
o Controle de qualidade inapropriado dos insumos utilizados no ensaio.
o Fatores operacionais e não seguir as recomendações dos fabricantes dos
testes.
o Não seguir rigorosamente os fluxogramas estabelecidos.
o Existência de indivíduos “imunosilenciosos”, que possuem níveis baixos ou até
mesmo a ausência de anticorpos específicos, cujos testes sorológicos não
conseguem detectar a presença de anticorpos anti-HIV (raro, se desconsiderar
indivíduos com outras causas de imunodeficiência).
o Indivíduos controladores de elite: apresentam viremia indetectável, e não é
possível a detecção do genoma viral por testes moleculares.
o Fatores relacionados à obtenção de resultados falso-reagentes: doenças
autoimunes, hepatopatias, pacientes hemodialisados, múltiplas transfusões de
sangue, aquisição passiva de anticorpos, gravidez.
o Fatores relacionados à obtenção de resultados falso-não reagentes: uso de
terapia antirretroviral, infecção aguda pelo HIV, indivíduos imunosilenciosos ou
com sistema imune comprometido, realização do teste anteriormente à
soroconversão.

LEMBRAR: UM INDIVÍDUO, AO SER DIAGNOSTICADO COM INFECÇÃO PELO HIV,

PERMANECE SOROPOSITIVO PELO RESTO DA SUA VIDA, MAS PODE CONTROLAR SUA
CARGA VIRAL (E ATÉ TER CARGA VIRAL INDETECTÁVEL), O QUE REDUZ O RISCO DE
TRANSMITIR A DOENÇA.
Fluxogramas para a testagem da infecção pelo HIV

• Desde o início da epidemia do HIV, o diagnóstico sorológico da infecção é realizado

com pelo menos dois testes, um inicial de maior sensibilidade, e um segundo
complementar de maior especificidade. Geralmente, isto é feito através do emprego
de testes em série ou sequenciais (abordagem mais custo-efetiva), e a combinação de
dois testes aumenta o valor preditivo positivo de um resultado reagente no teste inicial.
• Com o constante aperfeiçoamento dos ensaios de laboratório e sensibilidade dos
testes iniciais, os testes complementares que detectam anticorpos (WB, IB, IBR) NÃO
são os mais adequados para confirmar a infecção em um indivíduo com infecção
recente pelo HIV: a preferência deve ser por testes moleculares!
• Os fluxogramas consideram a importância dos testes rápidos que utilizam sangue e
fluido oral para ampliar o diagnóstico da infecção pelo HIV. Por sua vez, os
imunoensaios, realizados estritamente em laboratório, devem ser capazes de detectar
qualquer classe de anticorpos anti-HIV, inclusive IgM. Estes imunoensaios apresentam
sensibilidade muito maior do que o WB, IB e IBR na fase inicial da infecção. Ideal:
imunoensaios de 4ª geração.
• Diferentes fluxogramas são empregados considerando as mais diversas situações. O
DIAHV apresenta 6 opções de fluxogramas, sendo que os fluxogramas 1, 2 e 3 são os
preferenciais.

• Fluxograma 1: Utilização de dois testes rápidos (TR1 e TR2) contendo antígenos

diferentes, usados sequencialmente, sendo que a sensibilidade do TR1 deve ser maior
que do TR2, e o TR2 deve possuir especificidade igual ou superior ao TR1. Estes devem
utilizar amostras de sangue obtidas por punção digital ou venosa, preferencialmente
presenciais, e ser capazes de detectar anticorpos anti-HIV-1, incluindo o grupo O, bem
como anticorpos anti-HIV-2. Ambos devem obrigatoriamente ter seus resultados
validados (se o resultado for inválido, repetir com conjunto diagnóstico do mesmo
fabricante, preferencialmente de lote diferente) e serem reagentes – caso contrário, o
resultado é indefinido e deverá ser repetido com nova amostra. Em persistência do
resultado indefinido, aplicar novo fluxograma diagnóstico. Observações: Não é
adequado para o diagnóstico da infecção aguda por HIV-1, nem para diagnóstico em
crianças menores de 18 meses de idade. Para indivíduos que apresentarem resultados
reagentes em dois testes rápidos, encaminhar imediatamente para realização de
exame de quantificação de carga viral (CV  5.000 cópias/mL confirma a infecção pelo HIV.
se for inferior, suspeitar de duplo falso-positivo e realizar WB, IB ou IBR confirmatório para
eliminar a possibilidade de paciente ser controlador de elite, bem como de possível indício de
infecção pelo HIV-2 se houver elo epidemiológico com países endêmicos ) e contagem de
linfócitos TCD4+ com nova amostra, antes do início da terapia antirretroviral. Para
indivíduos com resultados não reagentes mas cuja suspeita persistir, repetir exames
com uma nova amostra 30 dias após a coleta inicial. Além disto, caso seja o caso, a
confirmação do diagnóstico de HIV-2 requer procedimentos especiais, que serão
descritos posteriormente.
• Fluxograma 2: Utilização de um teste rápido utilizando fluido oral (TR1-FO) seguido
por um teste rápido utilizando sangue, obtida por punção digital ou venosa. É
indicado para testagens presenciais fora de unidades de saúde e em campanhas de
testagem, uma vez que amostras de fluido oral oferecem baixo risco biológico. O TR1-
FO também deve ser capaz de identificar tanto anticorpos anti-HIV-1 como anti-HIV-2.
 Segue todas as observações descritas para o fluxograma anterior, e é apenas uma
variação do fluxograma 1.
• Fluxograma 3: Realização de um imunoensaio de 4ª geração, seguido de teste
molecular como exame complementar, sendo que o IE deve ser capaz de identificar
anticorpos anti-HIV-1, incluindo o grupo O, anticorpos anti-HIV-2 e o antígeno p24 do
HIV-1. Seu uso aumenta a probabilidade de diagnosticar infecção aguda pelo HIV. Se
o resultado do teste molecular for um número igual ou superior a 5.000 cópias/mL,
dispensa-se a utilização de testes complementares do tipo WB, IB e IBR, pois já
confirma o diagnóstico. Além disto, deve-se submeter uma segunda amostra ao
imunoensaio inicial (caso seja negativa, suspeitar de troca de amostra e repetir o
fluxograma com uma terceira amostra). Para amostras com parecer “indeterminado”
em duas ocasiões com 30 dias de espaçamento mesmo após a realização de WB, IB
ou IBR (caso opte-se pelo IBR, deve ser sempre validado), considerar a possibilidade
de resultado falso-reagente no primeiro ensaio, de infecção pelo HIV-2 ou de paciente
controlador de elite. Observações: Este fluxograma ainda NÃO é recomendado para o
diagnóstico da infecção pelo HIV em crianças com idade menor que 18 meses, e a
confirmação do diagnóstico de HIV-2 requer procedimentos especiais.
 • Fluxograma 4: Combinação de um imunoensaio de 3ª geração seguido de teste
molecular como exame complementar, sendo que o IE deve ser capaz de detectar
anticorpos anti-HIV-1, incluindo o grupo O, e anticorpos anti-HIV-2. Difere-se do
fluxograma 3 apenas pelo imunoensaio utilizado, e toda a interpretação empregada é
a mesma que a já descrita anteriormente.
• Fluxograma 5: Utiliza um imunoensaio de 3ª geração seguido de WB, IB ou IBR
como teste complementar, sendo que o IE deve ser capaz de detectar anticorpos anti-
HIV-1, incluindo o grupo O, e anticorpos anti-HIV-2. Recomenda-se a substituição deste
pelo fluxograma pelo uso do fluxograma 3, uma vez que este fluxograma apresenta
limitações, mesmo que tenha sido recomendado em legislações anteriores. Além disto,
não é o mais apropriado para o diagnóstico de infecção aguda pelo HIV e também não
é recomendado para o diagnóstico de crianças menores que 18 meses de idade. No
caso do uso deste fluxograma, amostras com resultado não reagente no teste
complementar são submetidas ao teste molecular para confirmação subsequente,
adotando-se os mesmos critérios de resultado igual ou maior a 5.000 cópias/mL.
Amostras reagentes em ambos os testes, por sua vez, deverão ter o imunoensaio
repetido com uma segunda amostra para confirmação, de modo similar ao descrito
para os fluxogramas 3 e 4. (se negativo → suspeitar de trocar de amostra e solicitar
terceira amostra). Além disto, no caso de resultados indeterminados, considerar a
possibilidade de falso-reagente no IE ou de infecção pelo HIV-2.
• Fluxograma 6: Diferencia-se do fluxograma 5 apenas por utilizar um imunoensaio de
4ª geração seguido de WB, IB ou IBR como teste complementar e apresenta as
mesmas características. Também é recomendada sua substituição pelo fluxograma 3.
• Emitir laudos como “amostra não reagente para HIV”, “amostra reagente para HIV” ou
“amostra indeterminada para HIV”, contendo outras informações pertinentes, como
para o primeiro e o terceiro casos “se a suspeita persistir, repetir após 30 dias” e para
o segundo caso “realizar exame de carga viral e contagem de TCD4+ imediatamente,
antes do início de terapia antirretroviral” nos fluxogramas 1 e 2 e “para confirmação do
diagnóstico, uma segunda amostra deverá ser submetida ao primeiro teste” nos
fluxogramas 3, 4 e 5. Mencionar também o fluxograma utilizando, conforme Portaria no
29, de 17 de dezembro de 2013, e o valor do cut-off do ensaio, quando pertinente.
*Atenção: há muita repetição nas informações do manual técnico, e não escrevo todas
as vezes. Quando pertinente, as informações devem ser aplicadas aos demais
fluxogramas.

Estratégias para identificação precoce da infecção pelo HIV em crianças menores de 18

meses

• A identificação precoce da criança infectada vertical é de caráter fundamental para o

início da terapia antirretroviral, para a profilaxia das infecções oportunistas e para o
manejo das intercorrências infecciosas e dos distúrbios nutricionais.
• Devido à passagem transplacentária de anticorpos IgG anti-HIV, principalmente no
terceiro trimestre da gestação, há interferência no diagnóstico sorológico, uma vez que
esses anticorpos maternos podem permanecer até os 18 meses de idade. Assim, é
necessária a realização de testes moleculares, como a quantificação do RNA viral
(carga viral). Este exame deve ser realizado considerando as indicações do “Protocolo
Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Manejo da Infecção pelo HIV em Crianças e
Adolescentes”.
Situações especiais do diagnóstico da infecção pelo HIV

Diagnóstico de infecção aguda pelo HIV:

• De acordo com a classificação de Fiebig et al. (2003), no estágio 0 não existe teste
capaz de detectar a infecção pelo HIV. No estágio 1, por sua vez, o diagnóstico pode
ser realizado a partir de exames moleculares sempre que houver a suspeita de
infecção aguda pelo HIV, e interpretado conforme abaixo.
o CV  5.000 cópias/mL: presuntivo da infecção pelo HIV. A soroconversão
deverá ser evidenciada em nova amostra, obtida 30 dias após a coleta da
primeira amostra, e analisada através de um dos fluxogramas recomendados.
o CV < 5.000 cópias/mL: amostra indeterminada para HIV. Persistindo a suspeita
de infecção aguda, coletar nova amostra após 7 dias e repetir teste molecular.
o Resultado inferior ao limite de detecção do teste molecular: amostra com carga
viral de HIV-1 indetectável. Persistindo a suspeita de infecção aguda, coletar
nova amostra após 7 dias e repetir teste molecular.

Recomendações para o diagnóstico da infecção pelo HIV-2:

• Embora a infecção mais prevalente no Brasil seja pelo HIV-1, o risco de infecção pelo
HIV-2 deve ser monitorado, tendo em vista o fluxo intenso de pessoas entre o Brasil e
as áreas endêmicas para o HIV-2. A distinção entre HIV-1 e HIV-2 é fundamental para
a administração correta do tratamento.
• Quando suspeitar de infecções pelo HIV-2?
o Indivíduo proveniente de países em que o HIV-2 é endêmico ou que tenha
realizado transfusões de sangue ou injeções com agulhas não estéreis em
países endêmicos.
o Indivíduo com parceiros sexuais provenientes de países em que o HIV-2 é
endêmico, ou conhecidamente infectados pelo HIV-2.
o Compartilhamento de agulhas com pessoas provenientes de países em que o
HIV-2 seja endêmico ou reconhecidamente infectadas.
o Filhos de mulheres infectadas pelo HIV-2.

• Indícios laboratoriais que sugerem possível infecção pelo HIV-2:

o Suspeita clínica de AIDS, na ausência de teste reagente para anticorpos anti-
HIV, ou um WB/IB/IBR para HIV-1 com padrão indeterminado incomum, tais
como presença de bandas de gag (p55, p24 ou p17) e da polimerase (p66, p51
ou p31) na ausência de env (gp160, gp120 ou gp41).
o Pacientes com carga viral indetectável, com sintomatologia ou contagem
decrescente de linfócitos TCD4+.
o Imunoensaio reagente e WB/IB/IBR ou teste molecular não reagente, sempre
que houver elo epidemiológico com países endêmicos para HIV-2.
o Testes sorológicos que indiquem reatividade para a proteína gp36 ou gp105 do
HIV-2.
 • Em qualquer um desses casos, deve-se contatar o DIAHV para obter orientação quanto
aos procedimentos a serem seguidos visando o envio da amostra ao Laboratório de
Referência Nacional para o HIV-2 para a possível confirmação dessa infecção.
• Além disto, nas situações em que qualquer teste rápido apresente resultados
reagentes para HIV-2, uma amostra de sangue obtida por punção venosa deverá ser
encaminhada ao laboratório de referência municipal e/ou estadual e ser submetida a
um dos fluxogramas propostos (fluxogramas de 3 a 6). Caso persista a suspeita de
infecção pelo HIV-2, o laboratório de referência local deverá contatar o DIAHV para
envio ao Laboratório de Referência Nacional, conforme descrito na Figura 20: 2 tubos
de 5 mL com gel separador e 2 tubos de 5 mL com EDTA.
• Como relatar no laudo? Indicar os valores de cut-off e incluir a observação “Amostra
com suspeita de HIV-2. Para confirmação do diagnóstico, uma amostra de sangue
obtida por punção venosa deverá ser encaminhada ao laboratório de referência
municipal e/ou estadual e ser submetida a um dos fluxogramas propostos para
laboratório (no caso de teste rápido) OU encaminhada ao Laboratório de Referência
Nacional para o HIV-2 (no caso de testes laboratoriais) ao conforme estabelecido pela
Portaria nº 29, de 17 de dezembro de 2013”.

Recomendações para o diagnóstico da infecção pelo HIV em gestantes:

• Alguns estudos sugerem que pode haver maior incidência de resultados falso-
reagentes em gestantes, devido à produção de aloanticorpos, como acontece em
pacientes com histórico de transfusão sanguínea. A aloimunização muitas vezes leva à
produção de anticorpos que podem reagir de forma cruzada com os antígenos
empregados nos ensaios utilizados para o diagnóstico da infecção pelo HIV.
• Desta forma, em caso de amostras de gestantes com resultado reagente ou
indeterminado, após a conclusão do fluxograma, recomenda-se a realização imediata
da quantificação da carga viral do HIV-1, com o objetivo de complementar o
diagnóstico da infecção pelo HIV.
• Para mais detalhes, consultar o “Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para
Prevenção da Transmissão Vertical de HIV, Sífilis e Hepatites Virais”.