Número da Unidade Consumidora

(Caso possua)

SOLICITAÇÃO DE SERVIÇO

SERVIÇO(S) - Assinale as alternativas dos serviços solicitados e preencha as informações solicitadas

( ) TROCA DE TITULARIDADE Para Ligação Nova ou Troca de Titularidade,

• Data da ocupação do imóvel:______________ assinale, abaixo, a data de vencimento
e a forma de recebimento da fatura*.
• Leitura do medidor:____________ OU
( ) Faturar pela média
Dia vencimento faturas*: Recebimento das faturas*:

( ) LIGAÇÃO NOVA ( ) 01 ( ) 15 ( ) Eletrônica (e-mail)

( ) 05 ( ) 20 ( ) Impressa (entregue na Unidade)
Tipo de ligação Atividade desenvolvida na unidade
( ) Monofásica ( ) Residencial ( ) Construção ( ) 10 ( ) 25 *Apenas uma opção de entrega
e uma data de vencimento
( ) Bifásica ( ) Comercial ( ) Rural
( ) Trifásica

DADOS DA UNIDADE

Rua: Nº: Complemento:

Bairro: CEP: Município:
Ponto de Referência:

Ramo de Atividade para Comercial/Industrial (Ex.: restaurante, academia, etc):

DADOS DO TITULAR
( ) PESSOA FÍSICA
Nome Completo:
CPF: RG: E-mail:
Telefone Fixo: ( ) Celular: ( )

( ) PESSOA JURÍDICA
Razão Social:
CNPJ: Telefone Fixo:
Celular: E-mail:
Representante Legal: CPF:

Solicito a realização do(s) serviço(s) supracitado(s) para a Unidade Consumidora informada acima em meu nome/em nome da
minha empresa e assumo inteira responsabilidade pela veracidade das informações prestadas.

/ /
DATA ASSINATURA DO TITULAR
• Formulário exclusivo para solicitações de clientes Baixa Tensão.
IMPORTANTE: Necessário anexar, de acordo com a forma de sua solicitação:
a) SOLICITAÇÃO PRESENCIAL (na Loja de Atendimento) b) SOLICITAÇÃO ELETRÔNICA (por e-mail)
Anexar cópias (autenticadas ou simples mediante Anexar cópias simples para arquivamento dos seguintes
apresentação dos originais) para arquivamento dos documentos:
seguintes documentos:
- Pessoa Física: RG e CPF ou outro Documento Oficial de Identificação com foto.
- Pessoa Jurídica: Última Alteração consolidada do Contrato Social; e RG e CPF ou outro Documento Oficial de Identificação com foto do
representante legal (incluir também no caso de solicitação por procuração, o Documento Oficial de Identificação do procurador e a Procuração).
- Terceiros: Procuração Específica com firma reconhecida em cartório; e RG e CPF ou outro Documento Oficial de Identificação com foto do
novo titular e do procurador.