Anexo V – Trabalho em espaço confinado REVISÃO 1.

2020

Gerência emitente: Área: Número da OM/OS/referência: N° da PTS:

Nome do emitente: ___________________________________________Assinatura: ___________________Data ____/____/____Hora______

Nome do executante credenciado_________________________________Assinatura: ___________________Data ____/____/____Hora_____

1 - Informações iniciais
Local do espaço confinado: Espaço confinado n.º:
Trabalho a ser realizado:
Supervisor de entrada: Vigia:
Equipe de resgate:
Trabalhadores autorizados:

2 - Teste inicial de atmosfera

Horário: Oxigênio(% O2): Inflamáveis(% LIE):
Gases/vapores tóxicos (ppm): Poeiras/fumos/névoas tóxicas (mg/m³):
Nome do supervisor de testes: Assinatura do supervisor de testes:
3 - Procedimentos que devem ser executados antes da entrada
Isolamento ☐Sim ☐Não ☐N/A Bloqueios, travamento e etiquetagem ☐Sim ☐Não ☐N/A

Purga e/ou lavagem ☐Sim ☐Não ☐N/A

Ventilação/exaustão - descrever tipo, equipamento e tempo: ☐Sim ☐Não ☐N/A

4 -Teste após ventilação e isolamento

Horário: Oxigênio(% O2): Inflamáveis(% LIE):
Gases/vapores tóxicos (ppm): Poeiras/fumos/névoas tóxicas (mg/m³):
Nome do supervisor de testes: Assinatura do supervisor de testes:
5 - Procedimentos
Iluminação geral ☐Sim ☐Não ☐N/A

Procedimentos de comunicação (descreva): ☐Sim ☐Não ☐N/A

Procedimentos de resgate (descreva): ☐Sim ☐Não ☐N/A

Procedimentos e proteção de movimentação vertical (descreva): ☐Sim ☐Não ☐N/A

Todos trabalhadores estão com todos treinamentos válidos, inclusive de RAC6? ☐Sim ☐Não ☐N/A

6 - Equipamentos conformes
Os equipamentos de monitoramento contínuo de gases de leitura direta com alarmes são aprovados e certificados por um Organismo de
☐Sim ☐Não ☐N/A
Certificação Credenciado para trabalho em áreas potencialmente explosivas e estão conformes?
Lanternas ☐Sim ☐Não ☐N/A Roupa de proteção ☐Sim ☐Não ☐N/A Extintores de incêndio ☐Sim ☐Não ☐N/A

Capacetes, botas, luvas ☐Sim ☐Não ☐N/A Escada ☐Sim ☐Não ☐N/A

Equipamentos de proteção respiratória/autônomo ou sistema de ar mandado com cilindro de escape ☐Sim ☐Não ☐N/A

Cinturão de segurança e linhas de vida para os trabalhadores autorizados ☐Sim ☐Não ☐N/A

Cinturão de segurança e linhas de vida para a equipe de resgate ☐Sim ☐Não ☐N/A

Equipamentos de movimentação vertical/suportes externos ☐Sim ☐Não ☐N/A

Equipamentos de comunicação eletrônica aprovados e certificados por um Organismo de Certificação Credenciado para trabalho
em áreas potencialmente explosivas (descreva): _______________________ ☐Sim ☐Não ☐N/A
__________________________________________________________________________________
Equipamento de proteção respiratória autônomo ou sistema de ar mandado com cilindro de escape para a equipe de resgate ☐Sim ☐Não ☐N/A

Equipamentos elétricos e eletrônicos aprovados e certificados por um Organismo de Certificação Credenciado para trabalho em
áreas potencialmente explosivas (descreva):_______________________ ☐Sim ☐Não ☐N/A
__________________________________________________________________________________
7 - Procedimentos de emergência e resgate (telefones e contatos)
Ambulância Bombeiro Segurança
1 - A entrada não pode ser permitida se algum campo não for preenchido ou contiver a resposta "não".
2 - A falta de monitoramento contínuo da atmosfera no interior do espaço confinado, alarme, ordem do vigia ou qualquer situação de risco à segurança
dos trabalhadores implica no abandono imediato da área
3 - Qualquer saída de toda equipe por qualquer motivo implica a emissão de nova permissão de entrada. Esta permissão de entrada deverá ficar
exposta no local de trabalho até o seu término. Após o trabalho, esta permissão deverá ser arquivada.