Aula 2 - Hipertensão No de e Emergências Hipertensivas - Dr. Rodrigo Olmos - Apresentação

Hipertensão no Departamento de
Emergências
 Dr. Rodrigo Díaz Olmos
 Médico Assistente do Pronto-Socorro do Hospital Universitário da Faculdade de
Medicina da USP.
 Professor Doutor do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina
da USP.
 Doutor pela Disciplina de Emergências Clínicas da Faculdade de Medicina da USP.
Objetivos
• Compreender os dilemas e mitos relacionados à pressão
arterial elevada no pronto-socorro
• Discutir os riscos e benefícios do tratamento do paciente

com hipertensão no Departamento de Emergência (DE)
• Saber reconhecer casos com maior risco de

complicações a curto prazo
18º Curso de Medicina de Emergência - 2019

Considerações Iniciais
• Não há evidências que medidas isoladas da pressão
arterial no Pronto-Socorro tenham relação com
morbimortalidade cardiovascular
• O controle da PA no longo prazo (ambulatorialmente) está
associado a redução de eventos vasculares (AVC, IAM) e da
mortalidade cardiovascular

“Urgência” e “emergência”
• Urgência hipertensiva(??): elevação acentuada da PA, sem
lesão aguda de órgão-alvo, mas com risco potencial de
deterioração, necessitando de redução da PA (em horas a
dias).
• Emergência hipertensiva: elevação acentuada da PA com

lesão aguda de órgãos-alvo, necessitando de redução
imediata da PA (em minutos a horas).

Paciente com Hipertensão no DE
Hipertensão COM LOA (lesão de órgão alvo) aguda ou em progressão

TOD (Target Organ Damage)
Hipertensão SEM LOA (lesão de órgão alvo) aguda ou em progressão

Rosen’s Emergency Medicine: Concepts and

Capítulo 74 - Hypertension Clinical Practice, ELSEVIER, 9th Ed., 2018

Hypertension – A Companion to
Braunwald’s Heart Disease,
ELSEVIER, 3rd Ed., 2018
Suspeita de Emergência Hipertensiva
Elevação acentuada da PA isoladamente,

Elevação acentuada da PA com lesão
sem lesão aguda ou em progressão de
aguda ou em progressão de órgão-alvo
órgão-alvo
(verdadeira emergência hipertensiva)
(outrora, “urgência” hipertensiva)
Hipertensão SEM Lesão Aguda ou em Hipertensão COM Lesão Aguda ou em

progressão de órgão-alvo progressão de órgão-alvo
WITHOUT TOD (Target Organ Damage) WITH TOD (Target Organ Damage)
HAS – MOD: “Hypertension

with Multiple Organ Damage”

Ou seria melhor ser claro e direto?
• SCA (com hipertensão)
• Exacerbação da IC ou EPAC (com hipertensão)
• AVCI, AVCH ou HSA (com hipertensão)
• Síndromes aórticas agudas (com hipertensão)
• Gravidez (com hipertensão), pré-eclâmpsia e eclâmpsia
HAS – MOD Encefalopatia

(Acelerada-Maligna) Hipertensiva

Demanda por atendimento de urgência
• Grande procura por atendimento de urgência
• Preocupação com a pressão se transformou numa falsa necessidade
• A maioria absoluta desta demanda NÃO é uma necessidade de saúde

(não é nem emergência nem urgência).
• É uma demanda criada pelo próprio sistema de saúde (médicos e

outros profissionais de saúde).
• Necessário saber diferenciar situações nas quais a pressão elevada é,

de fato, uma variável mórbida considerável.

Demanda por atendimento de urgência
• Aumento do número de visitas ao Pronto-Socorro relacionadas à
hipertensão (2006 a 2012, nos EUA).
• Quase um quarto (23,6%) das visitas ao PS tem relação com

hipertensão, sendo que 1% tem como causa principal a
hipertensão.
• Ao longo de 6 anos, as taxas de incidência vem aumentando cerca

de 5% ao ano.
• Neste mesmo período  houve queda na proporção de

hospitalizações.
McNaughton CD. Am J Cardiol 2015;116:1717e1723
Definições e Dilemas
Este termo deve ser superado
Pressão Arterial e “Crise Hipertensiva”

Pressão Comorbidades
Elevada É GRAVE !!
Urgência
(sintomas Hipertensiva Emergência
inespecíficos Hipertensiva
ou ausentes)

HAS no PS - Definições e Dilemas!!
Há risco potencial de curto prazo?
Há benefícios da intervenção terapêutica?
Há malefícios da intervenção terapêutica?

Riscos em Curto Prazo
VA Cooperative Trial
• Não houve nenhum evento grave (IAM ou AVC) entre 143
pacientes com PAD entre 115-130 mmHg nos primeiros 3
meses, no grupo placebo
• Grande maioria dos pacientes com PAD > 115-120 mmHg

não desenvolvem lesão de órgãos-alvo rapidamente
progressiva a curto prazo
Freis ED. JAMA 1967; 202(11):116-121

Riscos em Curto Prazo
Evolução da PA do Presidente Roosevelt
Dia D Eleição Yalta

Pressão Arterial (mmHg)
ECG SVE
Proteinúria
Meses e anos
Messerli FH. NEJM 1995; 332:1038-9

Malefícios da Intervenção terapêutica
• Risco de hipotensão sintomática.
• Risco de isquemia miocárdica.
• Risco de isquemia de SNC.
• Custos com internações e outras intervenções
• Sobrecarga à equipe de plantão.
• Estimula e reforça a “necessidade” e a urgência da

intervenção no DE.

Benefícios da Intervenção terapêutica
• Nenhum, exceto pela diminuição da

ansiedade do médico e, às vezes, do
paciente

E as urgências hipertensivas?
Insuficiência História de
cardíaca DAC
Doença
AVC prévio
renal crônica

Como juntar tudo isso?
PA muito elevada
no DE
Risco piora rápida de orgãos ou

sistemas?
Sim Não
Tratar a doença Ea Avaliação cuidadosa:

HAS IC, DAC, AVC, DRC,

Nunca esquecer ‒ HAS de longa data
• Fluxo sanguíneo cerebral e PAM
Pressão arterial média (PAM)

Tem riscos?
• Fluxo sanguíneo cerebral e PAM
PA: 170 x 100 PA: 210 x 140

PAM:123 PAM:170

Hipertensão no DE
• “Cultural” e reforçada pelo sistema de saúde.
• Controle inadequado da PA.
• Falta de acesso à atenção primária de qualidade
• Falta de longitudinalidade da atenção primária.
• Ansiedade, depressão.
• Outros transtornos ansiosos.
• Etilismo/Uso de drogas ilícitas.
• Pouco frequente: hipertensão secundária.

Exames complementares
• IC
Não solicitamos
exames para a • SCA
“hipertensão” • Dissecção de aorta
• Déficit neurológico localizatório

(AVC?)
Racional: conforme a
• Sinais meníngeos, confusão
hipótese diagnóstica
• Hipertensão com MOD (acelerada-
maligna)
• Etc….
Am J Emerg Med 2010; 28:235–242

PA muito elevada mas.....
Não é uma nítida emergência hipertensiva!
• Redução espontânea da PA se aferida após 1 a 2 horas
de observação
• Tratar os sintomas, se forem intensos.
• Avaliar comorbidades e sua gravidade
• Reajustar medicamentos e avaliar a aderência
• Acompanhamento ambulatorial precoce

Qual é a prioridade?
• Avaliação cuidadosa para excluir uma verdadeira
emergência.
• Identificar a motivação real pela procura ao DE.
• Tratar os sintomas, se necessário.
• Medicação sublingual NÃO é indicada.
• Exames apenas se indicação clínica real.
• Ajuste de anti-hipertensivos.
• Acompanhamento ambulatorial precoce.

Conclusões
•  PA no DE: não se deve tratar os valores de PA 
risco de iatrogenias e reforço da rotulação e
medicalização social!
• História clínica bem feita + exame físico dirigido, porém

cuidadoso (eventualmente um fundo de olho) e uma
boa conversa com o paciente são as atitudes mais
importantes no DE.

Casos clínicos
• Você inicia seu plantão numa segunda-feira de manhã com uma
senhora de 52 anos encaminhada pelo médico de uma Unidade “Dr.
Consulta” em virtude de uma Pressão Arterial de 190 x 120 mmHg.
Ela já tinha sido diagnosticada com hipertensão e foi a uma consulta
por um discreto prurido na perna direita. No momento de sua
avaliação no PS sua PA é de 160 x 100 mmHg, ela nega cefaleia,
dor no peito, dispneia ou alterações visuais. O exame físico é
normal. Ela “confessa” que tem sido pouco aderente à
hidroclorotiazida. Você se pergunta porque ela foi encaminhada ao
PS, mas agora que ela está aqui, o que você deve fazer?
Emerg Med Pract. 2015; 17(2)1-20.

Casos clínicos
• Muitos pacientes depois, você avalia um homem de 35 anos

que apresenta uma torção de tornozelo. Sua pressão arterial
se mantem persistentemente elevada em 190 x 100 mmHg
durante sua permanência no PS. Ele não tinha diagnóstico
prévio de HAS e se queixa apenas de dor intensa no tornozelo.
A despeito do tratamento com analgesia potente e alívio da
dor, ele permanece significativamente hipertenso. O que você
deveria fazer em relação a sua pressão arterial?
Emerg Med Pract. 2015; 17(2)1-20.

Casos clínicos
• Sua próxima paciente é uma senhora de 78 anos, trazida por familiares
por preocupação com a pressão arterial, recentemente elevada. Ela não
tem história médica recente e não usa nenhuma medicação. Está
assintomática, mas sua pressão arterial, medida várias vezes na farmácia
nas últimas semanas, estava consistentemente elevada, em torno de 160
x 90 mmHg. Seu exame físico é normal e a PA é de 160 x 100 mmHg. Ela
não tem médico de família e a consulta mais próxima que a família
conseguiu agendar será em 3 semanas. A família está preocupada e
pergunta se você não poderia iniciar um anti-hipertensivo, mas você não
está seguro se esta é a melhor maneira de conduzir esta senhora.
Emerg Med Pract. 2015; 17(2)1-20.

Emergências
hipertensivas
Hipertensão COM LOA (lesão de órgão alvo) aguda ou em progressão

Hipertensão SEM LOA (lesão de órgão alvo) aguda ou em progressão

Rosen’s Emergency Medicine: Concepts and

Capítulo 74 - Hypertension Clinical Practice, ELSEVIER, 9th Ed., 2018

Hypertension – A Companion to
Braunwald’s Heart Disease,
ELSEVIER, 3rd Ed., 2018
Suspeita de Emergência Hipertensiva
Elevação acentuada da PA isoladamente,

Elevação acentuada da PA com lesão
sem lesão aguda ou em progressão de
aguda ou em progressão de órgão-alvo
órgão-alvo
(verdadeira emergência hipertensiva)
(outrora, “urgência” hipertensiva)
Hipertensão SEM Lesão Aguda ou em Hipertensão COM Lesão Aguda ou em

progressão de órgão-alvo progressão de órgão-alvo
WITHOUT TOD (Target Organ Damage) WITH TOD (Target Organ Damage)
HAS – MOD: “Hypertension

with Multiple Organ Damage”

Emergência Hipertensiva
Paciente com EVIDENTE lesão aguda de orgão-alvo

 AVC isquêmico com HAS Encefalopatia hipertensiva
 AVC hemorrágico com HAS
 SAA (dissecção) com hipertensão

 SCA com hipertensão
 EAP com hipertensão Verdadeiras
Emergências Hipertensivas
 GN aguda com PA
 HAS grave pós Tx renal
HAS com dano em múltiplos órgãos (MOD)

(“hipertensão maligna-acelerada”)
Emergências Hipertensivas PRINCÍPIOS
• Trate o paciente e não a pressão
arterial – “In the ED, an elevated
BP is a sign - not a disease.”
• Redução excessiva da PA pode
ser
pior que a própria emergência
hipertensiva.
• Nitroprussiato tem algumas
desvantagens e riscos, mas
pode
ser uma alternativa em vários
cenários.
• Em geral, existe um melhor
agente, ”orgão-específico”.

Caso clínico
• Mulher de 49 anos foi levada ao DE com • Glicemia capilar (dextro): 88 mg/dL.
quadro recente de confusão.
• PA – MSD: 265 x 170 mmHg;
• Familiar relata que a paciente vinha MSE: 270 x 165 mmHg.
referindo mal-estar, tontura, alteração
• P: 108 bpm, FR: 18 ipm, SatO2: 96%,
visual e cefaleia há três dias.
T: 36,3oC.
• Nas últimas horas, evoluiu com náuseas,
• AC: RCR, sem sopros; AP: inocente.
vômitos, inquietação, agitação, confusão
e agressividade. • Abdome: NDN.
• Não há o relato de febre, abalos • Extremidades: pulsos palpáveis,

musculares ou trauma. simétricos, sem edema de MMII.
• Antecedentes: HAS, em uso irregular de • Glasgow: 12 (AO: 3; MRM: 5: MRV: 4);

hidroclorotiazida, enalapril e atenolol. sem rigidez de nuca; não há déficit
neurológico focal.
• Familiar nega cardiopatia, DM, DRC, uso
de drogas ou álcool. Tabagismo (20
cigarros/dia; há 15 anos). Diagnóstico? Conduta?

Encefalopatia hipertensiva
• PA acentuadamente elevada  Supera a capacidade de
manter a autoregulação do fluxo sanguíneo cerebral.

Encefalopatia hipertensiva
  Fluxo sanguíneo/perfusão.
 Vasodilatação (perda da autoregulação).
  Permeabilidade dos vasos e edema cerebral.
• Tríade:
 PA muito elevada.
 Alteração do nível de consciência.
 Edema de papila.
• Se não tratada:  PIC, hemorragia, coma e morte.

Sugestivos de encefalopatia hipertensiva
• Início agudo ou subagudo. • Diferencial com AVCI/AVCH.
• Cefaleia, naúseas, vômitos, • Em geral, sem déficit neurológico

distúrbios visuais (incluindo focal.
amaurose).
• Melhora do nível de consciência ao
• Letargia, confusão, alteração do nível
reduzir a PA.
de consciência.
• Papiledema. • TC: pode ser útil para excluir AVC ou
HSA.
• Crises epilépticas podem ocorrer
(focais, generalizadas). • RMN pode confirmar: edema de
Aumentohiperperfusão.
significativo da PA

Exame físico - Fundo de olho

 Síndrome da encefalopatia
posterior reversível (PRES)
 Edema cerebral que

predomina em substância
branca parieto-occipital
bilateralmente.
Judy Hinchey, et al. A Reversible Posterior
Leukoencephalopathy Syndrome
NEJM: 1996; 334: 494.
Edema vasogênico occipital bilateralmente (hemorragia insular D)

Lancet Neurol. 2015 Sep;14(9):914-25.
Encefalopatia Hipertensiva
Paciente com EVIDENTE lesão de orgão-alvo
 Sala de emergência e MOV-Ex.  Hemograma
 Monitorização e O2, se hipoxemia.  Glicemia, Eletrólitos
 Ur, Creat, DHL, bilirrubina
 Acesso venoso calibroso.
 Coagulograma
 Coleta de exames → Point-Of-Care e/ou
 Exame de urina
enviar para o laboratório.
 Outros: S/N
 ECG no leito.
 Exame clínico + neurológico + fundo de olho.
 Diagnóstico rápido concomitante ao início do tratamento.
 Lembrar dos diagnósticos diferenciais.
Redução inicial de 10 a 20% da PAM inicial

Encefalopatia Hipertensiva REDUÇÃO DA PA
BRASIL = Nitroprussiato
Rosen’s Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice, ELSEVIER, 9th Ed., 2018

E-HAS - Redução da PA
• Brasil: disponibilidade de Nitroprussiato de sódio.
• Potente vasodilatador (arterial >>>> venoso).
• ↑Fluxo sanguíneo: risco de piorar a HIC.
• Ativação de baroreceptores, ↑ tônus simpático, ↑FC:
 Risco de exacerbar IC-A ou desencadear SCA.
• Maior complicação: ↓Acentuada da PA:
 Isquemia do SNC.
• Necessita de PA invasiva.
• Dose inicial: 0,25 – 0,5 mcg/kg/min.
• Máxima: 5 a 10 mcg/kg/min.
• Cuidado com ↓ excessiva da PA.

Paciente com HAS de longa data
Cuidado ao Reduzir a PA
PA: 170 x 100 PA: 210 x 140

PAM:123 PAM:170

Encefalopatia Hipertensiva
50 mg em 250 mL de soro
PA: 270 x 165 mmHg 1 mL = 200 mcg

1a Hora
PAM: 200 mmHg
↓PAM para 160 a 180 mmHg 0,25 mcg/kg/min
PAD + (PAS – PAD) ↓ PAS ~ 220 a 240 mmH
3
↓ PAD ~ 130 x 145 mmHg
Peso: 60 kg: BIC: 4,5 mL/hora

Paciente com HAS de longa data
Cuidado ao Reduzir a PA
PA: 170 x 100 PA: 210 x 140

PAM:123 PAM:170

Fundo de olho

Reversible Loss of Vision in Malignant Hypertension N Engl J Med. 2016. 374;14

Exame físico
• Achados gerais.
• Sinais vitais.
• PA nos dois braços.
• Glasgow.
• Pulsos.
• Propedêutica cardiovascular.
• Propedêutica pulmonar.
• Déficit localizatório.
• Sinais meníngeos.
• Fundo de olho.
• Exame de extremidades/perfusão

Na sala de emergência
• Monitorizado, acesso venoso antecubital e coleta de exames.
• ECG.

Na sala de emergência
• MV-Exames.
• ECG.
• Na+: 139 mEq/L

• K+: 3,1 mEq/L
• Ureia: 78 mg/dL
• Creatinina: 2,7 mg/dL
• pH: 7,33
• Hb: 10,4 g/dL

• DHL: 936 U/L (normal: até 360)
• Bilirrubina indireta: 1,3 mg/dL
• Reticulócitos elevados
• Haptoglobina reduzida

Endotélio – microcirculação
 Necrose fibrinoide
 Proliferação miointimal
 CIVD, microtrombos
 Lesão renal e de retina
Hypertension
HAS – MOD
(“Maligna-acelerada”)
Multi Organ Damage
Am J Hypertens. 2017 Jun 1;30(6):543-549.

HAS-MOD / HAS com Retinopatia Aguda
Paciente com EVIDENTE lesão de orgão-alvo
 Sala de emergência e MOV-Ex.  Hemograma, Glicemia
 Eletrólitos, Uréia, Creatinina
 Monitorização e O2, se hipoxemia.
 Coagulograma
 Acesso venoso calibroso.  Marcadores de hemólise
 Exames → POC e/ou enviar para o laboratório. BNP, troponina
 ECG no leito.  Exame de Urina
 Exame clínico + neurológico + fundo de olho.

 Diagnóstico rápido concomitante ao início do tratamento.
 Importante lembrar: pode complicar com disfunção em vários órgãos
(SCA, EPAC, Encefalopatia hipertensiva, AVC, ↑creatinina, distúrbio
eletrolítico) Esmolol
Redução inicial de Nicardipina
Labetalol
10 a 20% da PAM inicial Clevidipina
 Nitroprussiato
HAS-MOD - Redução da PA
• Brasil: disponibilidade de Nitroprussiato de sódio.
• Potente vasodilatador (arterial >>>> venoso).
• Ativação de baroreceptores, ↑ tônus simpático, ↑FC:
 Risco de exacerbar IC-A ou desencadear SCA.
• Maior complicação: ↓Acentuada da PA
• Necessita de PA invasiva 50 mg em 250 mL de soro
 Dose inicial: 0,25 – 0,5 mcg/kg/min
 Máxima: 5 a 10 mcg/kg/min 1 mL = 200 mcg
• Cuidado com ↓ excessiva da PA

PA: 245 x 170 mmHg PAM: 195 mmHg PAD + (PAS – PAD) 0,25 mcg/kg/min
3
↓PAM para 156 a 175 mmHg
1a Hora
↓ PAS ~ 200 a 220 mmH P: 60 kg: BIC: 4,5 mL/hora
↓ PAD ~ 135 x 150 mmHg
Muito Obrigado

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Hipertensão no Departamento de

• Discutir os riscos e benefícios do tratamento do paciente

• Saber reconhecer casos com maior risco de

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arterial no Pronto-Socorro tenham relação com

• O controle da PA no longo prazo (ambulatorialmente) está

associado a redução de eventos vasculares (AVC, IAM) e da

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• Emergência hipertensiva: elevação acentuada da PA com

18º Curso de Medicina de Emergência - 2019

Hipertensão COM LOA (lesão de órgão alvo) aguda ou em progressão

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Suspeita de Emergência Hipertensiva

Elevação acentuada da PA isoladamente,

Hipertensão SEM Lesão Aguda ou em Hipertensão COM Lesão Aguda ou em

HAS – MOD: “Hypertension

18º Curso de Medicina de Emergência - 2019

• Exacerbação da IC ou EPAC (com hipertensão)

• AVCI, AVCH ou HSA (com hipertensão)

• Síndromes aórticas agudas (com hipertensão)

• Gravidez (com hipertensão), pré-eclâmpsia e eclâmpsia

HAS – MOD Encefalopatia

18º Curso de Medicina de Emergência - 2019

• Preocupação com a pressão se transformou numa falsa necessidade

• A maioria absoluta desta demanda NÃO é uma necessidade de saúde

• É uma demanda criada pelo próprio sistema de saúde (médicos e

• Necessário saber diferenciar situações nas quais a pressão elevada é,

18º Curso de Medicina de Emergência - 2019

• Quase um quarto (23,6%) das visitas ao PS tem relação com

• Ao longo de 6 anos, as taxas de incidência vem aumentando cerca

• Neste mesmo período  houve queda na proporção de

Pressão Arterial e “Crise Hipertensiva”

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Há risco potencial de curto prazo?

Há benefícios da intervenção terapêutica?

Há malefícios da intervenção terapêutica?

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• Grande maioria dos pacientes com PAD > 115-120 mmHg

Freis ED. JAMA 1967; 202(11):116-121

Dia D Eleição Yalta

Messerli FH. NEJM 1995; 332:1038-9

• Risco de isquemia miocárdica.

• Risco de isquemia de SNC.

• Custos com internações e outras intervenções

• Sobrecarga à equipe de plantão.

• Estimula e reforça a “necessidade” e a urgência da

18º Curso de Medicina de Emergência - 2019

• Nenhum, exceto pela diminuição da

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Risco piora rápida de orgãos ou

Tratar a doença Ea Avaliação cuidadosa:

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Pressão arterial média (PAM)

18º Curso de Medicina de Emergência - 2019

PA: 170 x 100 PA: 210 x 140

Pressão arterial média (PAM)

• Controle inadequado da PA.

• Falta de acesso à atenção primária de qualidade

• Falta de longitudinalidade da atenção primária.

• Outros transtornos ansiosos.