UNIVERSIDADE DE SÃ O PAULO

FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃ O PRETO

CURSO DE NUTRIÇÃ O E METABOLISMO
ESTÁ GIO EM DIETOTERAPIA AMBULATORIAL E ESTÁ GIO EM DIETOTERAPIA AO
PACIENTE HOSPITALIZADO

ROTEIRO PARA APRESENTAÇÃO DE

CASO CLÍNICO

Docente Responsável: Profa. Dra. Rosa Wanda Diez Garcia

Colaboradoras: Juliana Sicchieri e Mirele Mialich

RIBEIRÃ O PRETO

2015
 Ao se iniciar a elaboraçã o de uma apresentaçã o de um caso clínico, seja ela com
auxílio digital (recurso power point) ou somente verbal sã o necessá rias algumas
consideraçõ es gerais:

1. A apresentaçã o de um caso exige que o apresentador entenda o caso;

estabeleça relaçõ es entre diagnó stico, evoluçã o e prognó stico e os
aspectos alimentares e nutricionais; faça síntese dos dados coletados,
como por exemplo, ao invés de somente listar as medidas
antropométricas obtidas, seria mais interessante que as colocasse em
uma tabela buscando realizar uma aná lise diagnó stica com a
interpretaçã o destes dados. Além disso, levantar questõ es, hipó teses e
reflexõ es de modo que, ao apresentar o caso, seja possível extrair
aná lises e nã o reproduçã o de dados do prontuá rio. 

2. Esta apresentaçã o nã o deve ser uma có pia do primeiro registro (“caso

novo”) do prontuá rio do paciente, já que muitas informaçõ es coletadas
naquele momento possuem sua relevâ ncia, porém podem nã o ter
apresentado associaçã o com os eventos durante a internaçã o, podendo,
portanto ser “guardadas” para outra ocasiã o na qual se faça necessá rio;

3. É importante priorizar uma apresentaçã o evolutiva dos dados em

detrimento a uma exposiçã o fragmentada, geralmente dividida em “caso
novo” e “ú ltima evoluçã o”, uma vez que os ouvintes nã o possuem um
contato diá rio com este paciente. Para isso, recursos como grá ficos de
evoluçã o ponderal ao longo da internaçã o associados à prescriçã o da
dieta e/ou alteraçõ es nos medicamentos administrados e/ou possíveis
eventos críticos neste período, entre outros, podem facilitar muito a
visualizaçã o.

4. O apresentador está sob avaliaçã o; deverá portanto, adotar uma postura

que demonstre grande domínio sobre o caso apresentado, tanto com
relaçã o a datas (internaçã o, exames, eventuais intercorrências, etc.)
como também sobre o pró prio conteú do fisiopatoló gico e nutricional
envolvendo a doença em questã o; preparar-se para apresentaçã o é
fundamental!!!
5. A grande maioria dos dados a serem incluídos na apresentaçã o do caso
será coletada por meio de conversa ou atendimento do paciente ou no
pró prio prontuá rio, no entanto, quando necessá rias outras vias devem
ser acionadas, como, por exemplo, fazer levantamento de prontuá rios,
buscar detalhes no serviço de nutriçã o, farmácia ou enfermagem, se
necessá rio.

6. Por fim, mais vale uma apresentaçã o mais enxuta, porém mais coesa,
com começo, meio e fim dando uma boa noçã o dos aspectos evolutivos
do paciente durante o período de internaçã o do que meramente um
amontoado de informaçõ es pouco conectadas entre si.
 ROTEIRO PARA APRESENTAÇÃO DE CASO CLÍNICO

1. Identificação do paciente: Nome, idade, sexo, situaçã o civil, naturalidade e

procedência, atividade profissional.

2. Diagnósticos e causa da internação: apresentar todos os diagnó sticos do

paciente; e a temporalidade do diagnó stico. Ex.: Diabetes melitus (há 13 anos), Insuficiência cardíaca
(desde os 60 anos)

 Siglas: nã o devem aparecer; já devem ter seu respectivo significado

explícito Ex.: IC para insuficiência cardíaca; TB = tuberculose; DRC = doença renal crô nica; DRE = doença do
refluxo gastresofágico.

 Dentre todos estes diagnó sticos destacar qual contribuiu para o motivo
desta internaçã o.

3. Sintomas relacionados à alimentação ou TGI: caso ocorra relato deste tipo de

sintoma é importante que esta descriçã o venha acompanhada de detalhes como,
por exemplo: tipo de sintoma específico, horá rio que ocorre, associaçã o com
ingestã o de algum alimento, grau de desconforto, situaçõ es já identificadas que
possam contribuir para melhora/piora dos sintomas, etc.

4. Antecedentes pessoais e familiares: especificar prioritariamente os antecedentes

relacionados ao caso em questã o.

5. Uso de medicamentos, suplementos, fitoterápicos ou outros recursos com

finalidade terapêutica: além de citar os medicamentos prescritos, deve-se dar
atençã o à funçã o deste medicamento no organismo, interaçõ es drogas-nutrientes e
horá rios de administraçã o e possível interferência na ingestã o alimentar. Além
disso, é imprescindível que o apresentador busque informaçõ es sobre protocolos
específicos de tratamentos adotados por determinadas clínicas, como por exemplo:
esquemas de quimioterapia e toxicidade, imunossupressã o, etc.

6. Hábito intestinal e urinário: citar o habitual, porém se necessá rio saber pontuar
prontamente data e episó dio de possível alteraçã o no padrã o. Atençã o para queixas
como distensã o abdominal, meteorismo, có licas, etc.; que podem aparecer neste
contexto; procurar sempre entender se há relaçã o com dieta.

7. História de alteração ponderal: quantificar, delimitar período e relacionar com

alteraçã o apetite e dieta prescrita e medicaçã o (diurético, corticoides, hidrataçã o
endovenosa). Uso de recursos grá ficos facilita esta apresentaçã o evolutiva. Ex.: peso
habitual, peso ao internar; comparado com peso mais atual.

8. Hábitos e estilo de vida (tabagismo, etilismo, dependência de drogas lícitas e

ilícitas, qualidade do sono, prática de atividade física). Calcular a carga tabácica: nº de
cigarros/dia (dividir o nº de cigarros por 20 pois 1 maço = 20cigarros) multiplicado pelo n° de anos que o paciente fumou. Unidade
de medida final é anos/maço. Bebida: tipo de bebida, quantidade e período.
9. Condições socioeconômicas, recursos domésticos, saneamento básico, renda,
componentes: estas informaçõ es sã o habitualmente coletadas na primeira
anamnese, porém geralmente o apresentador realiza poucas associaçõ es entre
estes dados e o quadro em questã o e novamente nos deparamos com aquele
amontoado de informaçõ es já citado anteriormente.

10. Avaliação do consumo de água e alimentos: transcriçõ es na íntegra de

inquéritos de avaliaçã o do consumo alimentar nã o se fazem necessá rias durante a
apresentaçã o do caso clínico, uma vez que somente os principais pontos
identificados devem ser ressaltados. Apresentar valores já calculados previamente
de macronutrientes e possíveis micronutrientes de interesse e suas respectivas
adequaçõ es.

11. Antropometria: peso atual, peso habitual, peso ideal, estatura, IMC, pregas
cutâ neas, prega do mú sculo adutor do polegar, dinamô metro (hand grip),
bioimpedâ ncia, etc. Muitos sã o os recursos disponíveis para esta avaliaçã o nas
enfermarias, assim como, os treinamentos específicos para manuseio de tais
equipamentos também já foram realizados, por isso, deve-se buscar apresentar
uma avaliaçã o antropométrica e de composiçã o corporal mais completa e detalhada
do caso, e quando possível incluir avaliaçõ es seriadas em um período de tempo que
permita visualizar alteraçõ es.

12. Exames bioquímicos: geralmente recursos grá ficos facilitam a visualizaçã o de

exames solicitados com frequência na internaçã o e sempre que possível realizar
associaçõ es com dieta prescrita, possíveis intercorrências, etc.

13. Diagnóstico nutricional: cuidado para nã o assumir sentenças contraditó rias. O

IMC é um dado genérico, mas nã o é um bom preditor do prognó stico nutricional e
nã o se sobrepõ e a outras informaçõ es obtidas nas avaliaçõ es (física,
antropométrica e ou bioquímica). É uma oportunidade para pensar no paciente de
maneira a integrar os dados.

14. Conduta: Comentar açõ es realizadas e a dieta prescrita (características da dieta:

EX: está com dieta branda hipossó dica, com 2 g de sal, que tem X calorias, X g de
ptn, X de fibras, etc.; –comentar sobre o perfil dos nutrientes que seriam
pertinentes para a discussã o do caso em questã o e o que seria importante propor
do ponto de vista dietoterá pico- e o que foi proposto, discutido ou implementado
pontuar também alteraçõ es na conduta nutricional mais relevantes ao longo da
internaçã o.