Análise e Investigação de Acidente

N.°/MÊS/ANO

DESCRIÇÃO DA CARACTERÍSTICA DO ACIDENTE

Nome do Acidentado Adilson Alves Assis Idade 36 Função Auxiliar de Produção

Setor Produção Data do Acidente 31/05/05
Local do Acidente Caldeiraria Comunicação do acidente 31/05/05
Atividade na hora do acidente Transportando pilastra de ferro. Horário do Acidente 01:10
Supervisor Vilson Morais Houve desvio de função SIM NÃO
Testemunha Francisco Assis Paz Responsável pelo desvio de função -
Responsável pelo Relatório Wellington de Oliveira Ribeiro
Data da Investigação 31/05/05 Horário 11:00 horas

ACID TÍPICO VEÍCULO EMISSÃO DO SIM

ACIDENTE ACIDENTE CAT
ACID TRAJETO INCÊNDIO
PESSOAL IMPESSOAL NÃO
COM PERDA DE TEMPO OUTROS; ESPECIFICAR
________________________
SEM PERDA DE TEMPO ________________________ Data da emissão: 31/05/05
PRIMEIROS SOCORROS
N.º da CAT:

DESCRIÇÃO DO ACIDENTE

O funcionário ao realizar o transporte da pilastra de ferro quando o funcionário que o chamou para ajudá-lo tropeçou sobre a máquina
de solda e caiu, com isso, o acidentado (Adilson Alves Assis) desequilibrou-se soltando a pilastra que caiu no seu pé.

O funcionário já sofreu acidente? SIM NÃO Quantos? ___________ Semelhante? ______________

O funcionário usava EPI ? SIM NÃO Justifique: ___________________________________________

O funcionário recebeu treinamento? SIM NÃO Justifique: ___________________________________________

O funcionário tem experiência? SIM NÃO Justifique: ___________________________________________

No momento realizava outra atividade próxima ao
O supervisor estava presente? SIM NÃO Justifique: local do acidente

Desvio _______________________________________________________________________________________________

Ato Inseguro Condição Insegura

 CLASSIFICAÇÃO DO ACIDENTE

Parte do corpo afetada Pé Direito

Agente causador Falta de atenção + Pilastra
Naturaza da lesão Trauma CID S 927
Situação geradora -

LOCALIZAÇÃO DA LESÃO

MEDIDAS E RECOMENDAÇÕES PARA EVITAR NOVOS ACIDENTES

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ASSINATURA DOS ENVOLVIDOS

ACIDENTADO: Adilson Alves Assis

TESTEMUNHA : Francisco Assis Paz
SUPERVISOR: Vilson Morais DATA: 01/06/05
REPRESENTANTE DA CIPA: Rodrigo Nascimento
GERENCIA: Susumo

RESPONSÁVEL PELA INVESTIGAÇÃO: ______________________________________________________________________

Hospital de atendimento: COTEFIL S/A

Rua: marechal Floriano, 100/Rua General Mitre, 110 – 25 de Agosto - Caxias.