FICHA DE ANAMNESE

1.DADOS SOCIODEMOGRAFICOS/IDENTIFICAÇÃO
Nome:_____________________________________ Idade:_____ Data Nasc: / /
Nome social: Sexualidade:
Sexo: ( )F ( )M Cor: ( )Preto ( )Pardo ( )Branco ( )Oriental ( )Indígena
Estado Civil: ( )Solteria(o) ( )Casado(a) ( )Separado(a) ( )Viúvo(a)
Grupo AOB: Profissão atual:______________________
Prática religiosa: ( )Presente ( )Ausente Se presente, qual:
Endereço:_______________________________________________ CEP: -
Bairro:________________________ Cidade:_________________________ Estado:____

2.ANTECEDENTES
Doença de base: ( )Diabetes ( ) HAS ( )Tabagismo Quant de cigarros/dia:__ ( )Etilismo Freq.:______ ( )
Dislipidemia ( )Congênitas Se sim, quais:
Alergias: ( )Sim ( )Não Quais:
Doença imunossupressora: ( )Sim ( )Não Quais:
Doença autoimune: ( )Sim ( )Não Quais:
Calendário vacinal completo: ( )Sim ( )Não Em atraso:
Internações anteriores: ( )Sim ( )Não Motivo:
Medicamentos em uso: ( )Sim ( )Não Quais:
Portador de marcapasso: ( ) Sim ( ) Não
Alterações psicológicas/ psiquiátricas: ( ) Sim ( ) Não Quais:__________________________
Antecedentes oncológicos: ( ) Sim ( ) Não Qual:_____________________________________
Antecedentes familiares:
Hábitos de vida:
3.Doença atual:
Queixa principal:
Início dos sinais/sintomas: Evolução da doença:
Diagnóstico médico: Tratamento atual:

4.Estado geral
4.1. Pele e anexos
Prova de RUMPEL ( )+ ( )- Sinal de NIKOLSKY ( )+ ( )- Sinal de DALIER ( )+ ( )-
Coloração: ( )Palidez ( )Cianose ( )Icterícia ( )Equimose ( )Eritema ( )Hiperemia ( )Albinismo
Fenótipo: ( )T1 ( )T2 ( )T3 ( )T4 ( )T5 ( )T6 Textura: ( )Normal ( )Lisa ( )Áspera ( )Enrrugada
Espessura: Umidade: ( )Hiperidrose p. focal
Alter. Do tecido: ( )Sim ( )Não Qual:
Tipo: ( )Mancha pigmentar ( )Mancha vascular ( )Mancha hemorrágica
Lesões:
Coleções sólidas: ( )S/A ( )Pápula ( )Tubérculo ( )Nódulo Local:
Coleções líquidas: ( )Vesícula ( )Bolha ( )Pústula ( )Abcesso quente ( )Abcesso frio
Perda tecidual: ( )Erosão ( )Fissura ( )Úlcera ( )Escamas ( )Crosta ( )Escara Local:
Reparação tecidual: ( )Normotrófica ( )Contratura ( )Atrófica ( )Hipertrófica ( )Queloide Local:
Alterações das unhas: ( )Hipocratismo digital ( )Linha de Beau ( )Faixa de MEE ( )Unhas de Lindsay
( )Unhas de Terry

4.2. Cabeça e pescoço

Tam. Caixa craniana: ( )Normal ( )hidrocefalia ( )Microcefalia ( )Microcefalia grave
Assimetria: ( )Normal ( )Braquicefaliza ( )Dolicocefalia ( )Plagiocefalia
Couro cabeludo: ( )Normal ( )Tumor ( )Tumefações ( )Bossas ( )Hematoma ( )Depressçoes Local:
Face: ( )Assimétrica ( ) Não assimétrica Expressão fisionômica ( )+ ( )- Mimica facial ( )+ ( )-
Olhos: ( )Miose ( )Midriase
Pálpebra: ( )Normal ( )Prega epicântica ( )Entrópce ( )Ectrópio ( )Milium ( )Siringoma ( )Xantelasma
Cílios e sobrancelhas: ( )Madarose
Globo ocular: ( )Exoftalmia ( )Enoftalmia ( )Desvio ( )Nistagmo
Conjuntivo: ( )Esbranquiçada ( )Amarelada ( )Avermelhada

4.3. Neurológico
Escala de Glasgow:
Sinal de BRIDZINSKI: ( )+ ( )-
Testes:
Prova de KESNIG ( )+ ( )-
Teste de LASÉGUE ( )+ ( )-
Sinal de ROMBERG ( )+ ( )-
Avaliação da marcha: ( )Normal ( )Anserina ( )Disbasia uni ou bilateral ( )Parkinsoniana ( )Vestibular
( )Tesoura ( )Pequenos Passos ( )Claudicante
Motricidade voluntária: ( )Normal ( )Limitações Quais:
Força muscular: Manobra de MINGAZINE ( )+ ( )- Manobra de BARRÉ ( )+ ( )- Prova braço estendido
( )+ ( )-
Grau de força: ( )Normal ( )Diminuída ( )Moderado ( )Reduzida ( )Abolida Local:
Coordenação motora: Prova dedo-nariz ( )+ ( )- Prova calcanhar-joelho ( )+ ( )- ( )Normal ( )Dismetria
Reflexos esteroceptivos: Sinal de BABINSKI ( )+ ( )- ( )Normal ( )Reduzida ( )Abolida
4.4. Cardiovascular
4.5. Tórax
4.6. Abdômen
4.7. Órgãos genitais

HÁBITOS DIÁRIOS
Tabagismo: ( ) Sim ( ) Não Quantidade de cigarros/dia:_____________________________
Ingere bebida alcoólica: ( ) Sim ( ) Não __________________
Funcionamento intestinal: ( ) 1-2 vezes / semana ( ) 3-4 vezes / semana ( ) 1-2 vezes / dia ( ) mais
de 3 vezes / dia
Qualidade do sono: ( ) Boa ( ) Regular ( ) Péssima - Quantas horas / noite: _________
Ingestão de água (copos / dia): ____________
Alimentação: ( ) Boa ( ) Regular ( ) Péssima
Pratica Atividade física? ( )Sim ( ) Não
Que Tipo: ___________________________ Qual
frequência:______________________________
Uso de anticoncepcional: ( ) Sim ( ) Não Qual:_____________________________________
Data do primeiro dia da última menstruação: ____/____/_____ Gestante: ( ) Sim ( )Não
Gestações: ( ) Sim ( ) Não Quantas:___________ A quanto tempo:__________________

HISTÓRICO CLÍNICO
Portador de marcapasso: ( ) Sim ( ) Não
Alterações cardíacas: ( ) Sim ( ) Não Quais:_______________________________________
Distúrbio circulatório: ( ) Sim ( ) Não Qual:________________________________________
Distúrbio renal: ( ) Sim ( ) Não Qual:_____________________________________________
Distúrbio hormonal: ( ) Sim ( ) Não Qual:_________________________________________
Distúrbio gastro-intestinal: ( ) Sim ( ) Não Qual: ____________________________________
Epilepsia-convulsões: ( ) Sim ( ) Não Frequência:__________________________________
Alterações psicológicas/ psiquiátricas: ( ) Sim ( ) Não Quais:__________________________
Antecedentes oncológicos: ( ) Sim ( ) Não Qual:_____________________________________

_________________________________ ________________________________
Assinatura do paciente / Data / CPF Assinatura do Profissional -Data