Guia ATS 24 08

MINISTÉRIO DA SAÚDE
HOSPITAL ALEMÃO OSWALDO CRUZ
Guia de Avaliação de
Tecnologias em Saúde na
Atenção Básica
Brasília - DF
2017
MINISTÉRIO DA SAÚDE
HOSPITAL ALEMÃO OSWALDO CRUZ
Guia de Avaliação de
Tecnologias em Saúde na
Atenção Básica
Brasília - DF
2017

2017 Ministério da Saúde. Hospital Alemão Oswaldo Cruz.

Esta obra é disponibilizada nos termos da Licença Creative Commons – Atribuição – Não Comercial –
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desde que citada a fonte.
A coleção institucional do Ministério da Saúde pode ser acessada, na íntegra, na Biblioteca Virtual em Saúde do Ministério da Saúde:
<www.saude.gov.br/bvs>.
Suporte técnico, operacional e financeiro no âmbito do Programa de Apoio ao Desenvolvimento
Institucional do Sistema Único de Saúde (PRO-ADI-SUS)
Tiragem: 1.ª edição – 2017 – 1.000 exemplares
Elaboração, distribuição e informações:

MINISTÉRIO DA SAÚDE Revisão técnica:
Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos Ana Carolina de Freitas Lopes (DGITS/SCTIE/MS)
Departamento de Ciência e Tecnologia Betânia Ferreira Leite (Decit/SCTIE/MS)
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CEP: 70712-902 – Brasília/DF Katyelle Ligia Botelho (Decit/SCTIE/MS)
Tel.: (61) 3415-6248 Kimielle Cristina Sila (DAB/SAS/MS)
Site: www.saude.gov.br Luciana Simões Camara Leão (Decit/SCTIE/MS)
E-mail: rebrats@saude.gov.br Mara Lucia dos Santos Costa (DAB/SAS/MS)
Marina Gonçalves de Freitas (Anvisa)
HOSPITAL ALEMÃO OSWALDO CRUZ Tazio Vanni (HCPA)
Rua João Julião, 331 – Bela Vista Thiago Trindade (SBMFC)
CEP: 01323-020 – São Paulo/SP
Tel.: (11) 3549-1000 Coordenação executiva:
Site: www.haoc.com.br Tathiana Machado (HAOC)
Tiago da Veiga Pereira (HAOC)
Supervisão geral:
Camile Giaretta Sachetti (Decit/SCTIE/MS) Editoração:
Marco Antônio de Araújo Fireman (SCTIE/MS) Eliana Carlan (Decit/SCTIE/MS)
Jessica Alves Rippel (Decit/SCTIE/MS)
Organização:
Luciana Simões Camara Leão (Decit/SCTIE/MS) Fotografia:
Tazio Vanni (HCPA) Projetado por Freepik
Elaboração: Design gráfico e diagramação:

Airton Tetelbom Stein (GHC e UFCSPA) Laura Camilo (L7Design)
Cleusa Pinheiro Ferri (HAOC)
Flávia Tavares Silva Elias (Fiocruz Brasília) Normalização:
Sônia Isoyama Venâncio (Instituto de Saúde – SP) Delano de Aquino Silva (Editora MS/CGDI)
Tereza Setsuko Toma (Instituto de Saúde – SP)
Impresso no Brasil / Printed in Brazil
Ficha Catalográfica
____________________________________________________________________________________________________________
Brasil. Ministério da Saúde.
Guia de avaliação de tecnologias em saúde na Atenção Básica / Ministério da Saúde, Hospital Alemão Oswaldo Cruz. – Brasília :
Ministério da Saúde, 2017.
96 p. : il.
ISBN 978-85-334-2514-9
1. Avaliação de tecnologia em saúde. 2. Tecnologia em saúde. 3. Atenção Básica. I. Título. II. Hospital Alemão Oswaldo Cruz.
CDU 62:614
____________________________________________________________________________________________________________
Catalogação na fonte – Coordenação-Geral de Documentação e Informação – Editora MS – OS 2017/0339
Título para indexação:

Guide of health technology assessment in Primary Care

LISTA DE
QUADROS
Quadro Página
1 Características dos pareceres técnico-científicos 23
Seis componentes interativos da abordagem centrada na
2 25
pessoa
Pergunta PICO da promoção da adesão ao tratamento
3 25
medicamentoso anti-hipertensivo
Instrumentos utilizados para mensurar a abordagem
4 26
centrada na pessoa
Medidas de desfechos utilizadas para mensurar adesão
5 27
medicamentosa
Pergunta PICO da reabilitação de pacientes que
6 31
sofreram acidente vascular cerebral
Principais diferenças entre as revisões sistemática e
7 35
narrativa
8 Nível de evidência segundo o sistema GRADE 38
Pergunta PICO de estratégias de rastreamento de
9 40
violência doméstica
10 Características das revisões de revisões sistemáticas 45
Pergunta PICO da redução de danos relacionada ao uso
11 48
abusivo de álcool
12 Tipos de estudos 53
Pergunta PICO de prevenção de agravos pelo uso de
13 57
estatinas no tratamento das dislipidemias
Pergunta PICO sobre os cuidados paliativos com
14 64
oxigenioterapia domiciliar
15 Pergunta PICO da sinusite aguda no adulto 68
Decisões compartilhadas entre médicos e pacientes para
16 70
o manejo inicial de sinusite bacteriana aguda
LISTA DE
FIGURAS
Figura Página
Metanálise: Rastreamento universal para detecção de
1 violência cometida por parceiros comparado ao grupo 42
controle de triagem por sinais e sintomas
Modelo conceitual sobre os caminhos causais que ligam
2 o consumo de álcool aos resultados distais de saúde e 49
sociais.
3 Resumo do ADAPTE 62
4 Abordagem de terapia em pacientes com sinusite aguda 71
LISTA DE SIGLAS
E ABREVIATURAS
SIGLA Definição
AB Atenção básica
Ferramenta para Adaptação de Diretrizes Clínicas
ADAPTE
(Resource Toolkit for Guideline Adaptation)
AES Análise econômica em saúde
AHRQ Agency for Healthcare Research and Quality
AIO Análise de impacto orçamentário
A MeaSurement Tool to Assess the methodological quality
AMSTAR
of systematic Reviews
ANVISA Agência Nacional de Vigilância Sanitária
APS Atenção primária à saúde
ASSIA Applied Social Sciences Index and Abstracts
ATS Avaliação de Tecnologias em Saúde
AVC Acidente vascular cerebral
CADTH Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health
CINAHL Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature
CRD Center for Reviews and Dissemination
DAB Departamento de Atenção Básica
DALY Disability-adjusted life years
DARE Database of Abstracts of Reviews of Effects
DeCS Descritores em Ciências da Saúde
SIGLA Definição
EMBASE Base de dados eletrônica da editora Elsevier

ESF Estratégia de Saúde da Família
Grading of Recommendation, Assessment,
GRADE
Development and Evaluation
International Network of Agencies for Health Technology
INAHTA
Assessment
Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da
LILACS
Saúde
MEDLINE Medical Literature Analysis and Retrieval System Online
MeSH Medical Subject Headings
MS Ministério da Saúde
NASF Núcleo de Apoio à Saúde da Família
NATS Núcleo de Avaliação de Tecnologias em Saúde
NHMRC National Health and Medical Research Council
NICE National Institute for Health and Care Excellence
NTRR Nota técnica de revisão rápida
PAB Piso da atenção básica
PDQ Evidence – Pretty Darn Quick Evidence
Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da
PMAQ-AB
Qualidade da Atenção Básica
PNAB Política Nacional de Atenção Básica
Programa de Apoio ao Desenvolvimento Institucional do
PROADI
Sistema Único de Saúde
PROSPERO International Prospective Register of Systematic Reviews
PSF Programa Saúde da Família
PsycINFO Base de dados da American Psychological Association
PTC Parecer técnico-científico
QUADAS Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies
RAPS Rede de Atenção Psicossocial
SIGLA Definição
RD Redução de danos
REBRATS Rede Brasileira de Avaliação de Tecnologia em Saúde
RRS Revisão de revisões sistemáticas
SciELO Scientific Electronic Library Online
SIGN Scottish Intercollegiate Guidelines Network
SUS Sistema Único de Saúde
TRIP
Turning Research into Practice Database
Database
UBS Unidade básica de saúde
SUMÁRIO
Apresentação 15
1 Introdução 17
2 Estudos e Cenários 21
Estudos: Parecer técnico-científico e nota técnica de
2.1
revisão rápida 21
Cenário: Promoção da adesão ao tratamento
2.1.1
medicamentoso anti-hipertensivo 24
Cenário: Reabilitação de pacientes que sofreram acidente
2.1.2
vascular cerebral 29
2.2 Estudo: Revisão sistemática 34
2.2.1 Cenário: Estratégias de rastreamento de violência doméstica 39
2.3 Estudo: Revisão de revisões sistemáticas 43
Cenário: Redução de danos relacionados ao uso abusivo
2.3.1
de álcool 46
Estudos: Avaliação econômica em saúde e análise de
2.4
impacto orçamentário 51
Cenário: Prevenção de agravos pelo uso de estatinas no
2.4.1
tratamento das dislipidemias 55
Estudo: Avaliação e adaptação de protocolos clínicos e
2.5
diretrizes terapêuticas 59
2.5.1 Cenário: Cuidados paliativos com oxigenoterapia domiciliar 63
2.5.2 Cenário: Sinusite aguda no adulto 67
3 Considerações Finais 73
Referências 74
Glossário 85
Anexo 90
Bases de dados da literatura úteis para as avaliações de
tecnologias em saúde
Apresentação
A atenção básica (AB) ou atenção primária à saúde (APS) é a principal

porta de entrada do sistema de saúde, caracterizada pela longitudinalidade
e integralidade da atenção1. Ela tem capacidade de resolver grande parte
dos problemas de saúde da população2, 3. Para que se alcance um alto
grau de resolutividade, as tecnologias em saúde são cruciais. A avaliação
de tecnologias em saúde (ATS) tem sido tradicionalmente aplicada às
tecnologias duras, como medicamentos e equipamentos. Este guia tem
por objetivo suprir uma lacuna com relação à utilização dos métodos
de ATS voltados para as tecnologias específicas da AB. Ele procura
apresentar os tipos de estudos mais comuns em ATS e sua aplicação nesse
cenário. O guia não pretende ser uma diretriz metodológica, mas sim
uma ferramenta de disseminação das principais metodologias de ATS. O
leitor poderá ter uma visão dos tipos de estudos de ATS mais utilizados,
como interpretá-los e onde encontrá-los. Para aqueles que desejam se
aprofundar nas metodologias no intuito de elaborar um estudo, a Rede
Guia de Avaliação de Tecnologias em Saúde na Atenção Básica

Brasileira de Avaliação de Tecnologias em Saúde (REBRATS) disponibiliza
diversas diretrizes metodológicas em seu portal eletrônico (<http://rebrats.
saude.gov.br/diretrizes-metodologicas>). Tendo em vista a relevância de
expandir a utilização dessas ferramentas no âmbito da AB, a REBRATS,
a Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade (SBMFC),
o Departamento de Ciência e Tecnologia da Secretaria de Ciência,
Tecnologia e Insumos Estratégicos e o Departamento de Atenção Básica
da Secretaria de Atenção à Saúde do Ministério da Saúde, por meio do
Programa de Apoio ao Desenvolvimento Institucional do Sistema Único de
Saúde (PROADI-SUS) em parceria com o Hospital Alemão Oswaldo Cruz,
uniram esforços para a elaboração deste guia.
11
1
Introdução
A atenção básica (AB) ou atenção primária à saúde (APS), conforme

definição de Starfield4, é o primeiro nível de atenção de um sistema de
saúde. No Brasil, a AB é desenvolvida com alto grau de descentralização,
capilaridade e proximidade da vida das pessoas. Deve ser o contato
preferencial dos usuários, a principal porta de entrada e o centro de
comunicação com toda a rede de atenção à saúde5.
Desde a década de 1990, o Ministério da Saúde tem investido no
fortalecimento da AB em todo o território nacional. Em 1998, o Programa
Saúde da Família (PSF) deixou de ser um programa para se tornar uma
estratégia (ESF) e um modelo mais abrangente de atenção básica no Sistema
Único de Saúde (SUS)6. A Política Nacional de Atenção Básica (PNAB),

de 2006, define saúde da família como um modelo de atenção primária
operacionalizado mediante estratégias e ações preventivas, promocionais,
de recuperação, reabilitação e cuidados paliativos pelas equipes de saúde
da família, comprometidas com a integralidade da assistência à saúde,
focadas na unidade familiar e consistentes com o contexto socioeconômico,
cultural e epidemiológico da comunidade em que está inserida5.
Em sua revisão em 2012, a PNAB incluiu os consultórios na rua, ampliou o
número de municípios que podem ter núcleos de apoio à saúde da família
(NASFs), facilitou as condições para que sejam criadas unidades básicas de
saúde fluviais (UBSFs) e equipes para as populações ribeirinhas e apontou
ainda o papel fundamental da AB no fortalecimento e ordenação das redes
de atenção à saúde5. Verificou-se, ao longo dos anos, uma substancial
expansão da cobertura da ESF no Brasil. Dados do Departamento de
13
Atenção Básica do Ministério da Saúde (DAB/MS) apontam cobertura de
64,3% da população e implantação de mais de 40.000 equipes de saúde
da família no país7 em 2016.
A abrangência da PNAB e o crescimento contínuo dos gastos em saúde,
associados ao perfil epidemiológico da população e à oferta cada vez
maior de novas tecnologias, fizeram emergir a necessidade de políticas para
gestão de tecnologias em saúde. Em 2009, foi aprovada pela Comissão
Intergestores Tripartite a Política Nacional de Gestão de Tecnologias em
Saúde (PNGTS)8. Trata-se de um instrumento norteador para os atores
envolvidos na gestão dos processos de avaliação, incorporação, difusão,
gerenciamento da utilização e retirada de tecnologias no SUS. Apesar dos
avanços da aplicação das diretrizes da PNGTS na atenção especializada,
ainda é incipiente sua implementação no âmbito da AB. Segundo a PNGTS,
as tecnologias em saúde compreendem os medicamentos, equipamentos
e procedimentos técnicos, sistemas organizacionais, informacionais,
educacionais e de suporte, e programas e protocolos assistenciais por meio
dos quais a atenção e os cuidados com a saúde são prestados à população.
Tendo em vista a necessidade de expandir a utilização dessas ferramentas
no âmbito da AB, foi elaborado o Guia de Avaliação de Tecnologias em
Saúde na Atenção Básica. Este guia tem por objetivo discutir a utilização
de diferentes estudos de avaliação de tecnologias em saúde (ATS) nos
principais cenários da AB.
Ministério da Saúde / Hospital Alemão Oswaldo Cruz
Os estudos discutidos são:

1. parecer técnico-científico (PTC) e nota técnica de revisão rápida (NTRR);
2. revisão sistemática;
3. revisão de revisões sistemáticas (RRS);
4. análise econômica em saúde (AES) e análise de impacto
orçamentário (AIO); e
5. avaliação e adaptação de diretrizes clínicas.
14
Os cenários envolvem:
1. promoção de saúde;
2. prevenção de doenças;
3. redução de danos;
4. diagnóstico e tratamento;
5. reabilitação; e
6. cuidados paliativos.
15
2
Estudos e Cenários
2.1 Estudos
Parecer técnico-científico e nota técnica de revisão rápida
O parecer técnico-científico (PTC) é um tipo de estudo de ATS que consiste em

uma ferramenta de resposta rápida para dar suporte à gestão e à tomada
de decisão em saúde baseada em evidências científicas. Embora envolva
uma revisão da literatura menos extensa e abrangente que uma revisão
sistemática e seja de execução e elaboração mais rápidas, representa
um relato sistematizado e abrangente do conhecimento possível de ser
fornecido no tempo disponível e com qualidade necessária para auxiliar a

tomada de decisão.
A padronização de parâmetros mínimos de qualidade para esses estudos
é necessária para evitar possíveis vieses de seleção e interpretação de
evidências. Nesse sentido, o Departamento de Ciência e Tecnologia
do Ministério da Saúde elaborou uma diretriz metodológica para
elaboração de PTCs, que está em sua quarta edição e foi adotada pela
Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (CONITEC).
17
Fonte: www.freepik.com
O conteúdo deve incluir alguns pontos fundamentais: o problema de

saúde sob avaliação na forma de uma pergunta explícita; a descrição
dos aspectos epidemiológicos da condição de saúde à qual a tecnologia
será destinada; a descrição do tratamento recomendado e da tecnwis

características desse tipo de estudo.
As notas técnicas de revisão rápida (NTRRs) são estudos de ATS que
envolvem métodos de revisão rápida da literatura mais sucintos que o
PTC. Atualmente, alguns grupos têm produzido NTRRs para orientar os
processos de judicialização9. As NTRRs são documentos de síntese que
priorizam revisões sistemáticas, estudos de avaliação de tecnologias e
ensaios clínicos, com tempo de elaboração médio de 10 a 20 dias10.
18
Principais bases
Pergunta Estratégia de busca Avaliação crítica Interpretação Aplicação
de dados
O PTC busca responder Recomenda-se utilizar os As principais bases de Pode-se avaliar a Em geral, o O PTC é o
a uma pergunta vocabulários MeSH e dados para a busca qualidade de um PTC PTC propicia a primeiro passo
estruturada, explícita eDeCS e sinônimos para em cada etapa são verificando se o mesmo interpretação de no processo de
específica. descrever as palavras- apresentadas abaixo: foi elaborado com base resultados quanto avaliação de
Quadro 1
chave. Sugere-se nas recomendações do à eficácia, demandas para

A pergunta é formulada
por meio do acrônimo também uma hierarquia 1. REBRATS documento Diretrizes acurácia, incorporação de
PICO, onde cada no processo de busca por 2. AHRQ’s National metodológicas: efetividade e novas tecnologias
letra representa um informação científica, Guideline elaboração de segurança da e de novas
componente da questão: que inclui as seguintes Clearinghouse pareceres técnico- tecnologia, além aplicações para
etapas: 3. Cochrane Library científicos11. da avaliação tecnologias já
P – População: qual é a 4. INAHTA econômica existentes no
população de interesse 1. Busca por parecer 5. CRD Em geral, deverão comparativa dos sistema de saúde,
para o estudo e sua anteriormente 6. Tripdatabase constar em um PTC: benefícios e dos otimização de
situação clínica. realizado; 7. NICE Seleção de estudos custos em relação uso ou exclusão
I – Intervenção: 2. Busca por diretrizes 8. Pubmed.gov »»Caracterização dos às tecnologias já de tecnologias
menciona a tecnologia clínicas baseadas em 9. PubMed Clinical estudos selecionados existentes. obsoletas.
avaliada no PTC. evidências; Queries »»Avaliação crítica dos
C – Controle: refere- 3. Busca por revisões 10. LILACS estudos selecionados
se ao comparador sistemáticas, relatórios 11. SCIELO »»Síntese dos resultados
ou controle definido, de agências de 12. ClinicalTrials.gov »»Qualidade da
podendo ser o padrão- avaliação de 13. DynaMed Plus evidência
ouro ou a melhor tecnologias em 14. UpToDate »»Recomendação
estratégia alternativa saúde, estudos de »»Considerações finais
disponível. avaliação econômica »»Referências
O – Outcome: são os baseadas em revisões »»Anexos
desfechos (resultados sistemáticas da
Características dos pareceres técnico-científicos (PTCs)
em saúde). Sempre literatura; Os métodos utilizados

que possível, deve-se 4. Busca por sinopses na elaboração do PTC
optar por desfechos baseadas em devem estar claramente
de relevância clínica, evidências; descritos. É interessante
como mortalidade, e 5. Busca por estudos verificar se o trabalho
importantes para os primários; passou por um processo
pacientes. 6. Busca por estudos em de revisão por pares.
andamento.
Fonte: Elaboração própria.
19
2.1.1 Cenário
Promoção da adesão ao tratamento medicamentoso
anti-hipertensivo.
Título do estudo: Parecer técnico-científico sobre promoção da adesão ao

tratamento medicamentoso anti-hipertensivo12.
O que justificou a realização do estudo?

No Brasil, estima-se que aproximadamente 21,6% da população tenham
hipertensão arterial13. Cerca de 40 a 60% dos pacientes em tratamento não
fazem uso de medicação anti-hipertensiva. A porcentagem é maior quando
a falta de adesão inclui ainda o estilo de vida, como dieta, atividade física,
tabagismo, etilismo, etc.14. Em média, somente 50% dos adultos com doença
crônica aderem à medicação15, 16.
Estudos mostram a necessidade de o profissional de saúde utilizar
métodos facilitadores na resolução dos problemas de não adesão, como a
abordagem centrada na pessoa, a fim de promover a adesão ao tratamento
medicamentoso anti-hipertensivo e a consequente redução de eventos
cardiovasculares agudos.
A abordagem centrada na pessoa é uma proposta de atendimento
personalizada e sistematizada em seis componentes, que tem por base a
consideração da perspectiva da pessoa que procura atendimento, suas
expectativas, medos e perdas funcionais e a importância de sua participação

para o sucesso do manejo clínico. Os três primeiros componentes englobam
o processo da relação entre a pessoa e o médico. Os três seguintes se
concentram no contexto no qual interagem a pessoa que procura atendimento
e o médico. Os componentes da abordagem centrada na pessoa estão
descritos no Quadro 217.
20
Quadro 2
Seis componentes interativos da abordagem centrada na pessoa:
1. Explorando a doença e a experiência da doença

2. Entendendo a pessoa como um todo
3. Elaborando um plano conjunto de manejo dos problemas
4. Incorporando a prevenção e a promoção de saúde
5. Intensificando o relacionamento entre pessoa e médico
6. Sendo realista
Fonte: STEWART et al., 201017.
O que o estudo buscou responder?

A abordagem centrada na pessoa promove a adesão ao tratamento
medicamentoso anti-hipertensivo?
Para responder a essa pergunta, o acrônimo PICO pode ser estruturado do
modo apresentado a seguir:

Quadro 3
Pergunta PICO da promoção da adesão ao tratamento medicamentoso
anti-hipertensivo
População Hipertensos maiores de 18 anos.
Intervenção Abordagem centrada na pessoa.
Comparação Atenção habitual.

Adesão; controle da pressão arterial.
Adesão é definida como a utilização dos medicamentos prescritos em pelo
Outcome menos 80% de seu total, observando horários, doses e tempo de tratamento,
(desfecho) feita através de questionários validados.
Controle da pressão arterial sistêmica considerada menor ou igual a 140/90
mmHg.
Fonte: BRASIL, 201312.
21
Como o estudo foi realizado?
Para responder a essa pergunta, foi feito um PTC com a realização de
pesquisas em oito bases de dados, resultando na recuperação inicial de 5.346
estudos. Quatorze estudos preencheram os critérios de seleção previamente
definidos. Esses estudos foram descritos e avaliados conforme os critérios
definidos pelo Grading of Recommendation, Assessment, Development and
Evaluation (GRADE)18. Ao final da análise, foram descritos os principais
instrumentos utilizados para mensurar a abordagem centrada na pessoa e
seus resultados na adesão ao tratamento. Por se tratarem de instrumentos
de diferentes naturezas e escopos, encontrou-se heterogeneidade na
mensuração da abordagem centrada na pessoa (Quadro 4) e nas medidas
de desfecho (Quadro 5). Para uma melhor análise dos estudos, optou-se por
apresentar os resultados de forma descritiva e sintetizar as recomendações
feitas em outros países sobre o tema.
Quadro 4
Instrumentos utilizados para mensurar a abordagem centrada na pessoa
1. PPACP – Patient Perception of Patient-Centeredness19

2. PCAS – Primary Care Assessment Survey20
3. PAM – Patient Activation Measure21
4. RIAS – Roter Interaction Analysis System22
5. PDM – Patient Rating of Physician’s Participatory
Decision-Making Style23
6. PICS – Patients Perceived Involvement in Care Scale24
7. PACICS – Patient Assessment of Chronic Illness Care Scale25
8. C-WAI – Working Alliance Inventory Short-Client form26
Fonte: Parecer técnico sobre promoção da adesão ao tratamento

medicamentoso anti-hipertensivo12.
Quadro 5
Medidas de desfechos utilizadas para mensurar a adesão medicamentosa
Contagem de medicamentos27
Retirada de medicamentos na farmácia27
Teste de Morisky-Green28
Treatment Adherence Self-efficacy Measure (TASEM)29
Medication Adherence Report Scale (MARS-5)30
Brief Medication Questionnaire (BMQ)31
Comparecimento às consultas32
Fonte: Parecer técnico sobre promoção da adesão ao tratamento

medicamentoso anti-hipertensivo12.
Onde os autores buscaram as informações necessárias para a realização

do estudo?
A busca desse PTC abrangeu estudos observacionais e experimentais,
revisões sistemáticas e metanálises realizados em população de hipertensos

adultos sem limite de data de publicação. Os termos utilizados nas
buscas foram: “hypertension”, “adherence” AND “compliance” e “patient
oriented care” AND “patient oriented”. As bases de dados consultadas
foram: PubMed, Biblioteca Cochrane, CRD web, EMBASE, NICE, NHMRC,
AHRQ e SIGN.
Como os autores avaliaram a qualidade dos estudos incluídos?

A qualidade da evidência levou em conta o método GRADE18, especialmente
no que se refere ao item sobre evidências indiretas. O conceito de informação
indireta considera que a grande maioria dos estudos identificados por esse
PTC são pesquisas realizadas em países com outros contextos clínicos. Além
disso, a formação dos profissionais é diferente daquela praticada nos serviços
de saúde brasileiros. Ao realizar as recomendações, deve-se levar em conta
as circunstâncias em que o estudo foi realizado, as medidas de desfecho e os
métodos de seleção dos candidatos às intervenções.
23
Como o estudo pode contribuir para implementação de ações na AB?
O PTC identificou que a melhora na adesão ao tratamento medicamentoso
anti-hipertensivo está relacionada às habilidades dos profissionais de
se comunicarem com os pacientes, bem como de se orientarem pelos
princípios da AB.
O estudo identificou que as intervenções que melhoram as habilidades
de comunicação dos profissionais de saúde promovem um aumento na
participação do paciente no próprio cuidado. Assim, a consulta centrada no
paciente, com uma percepção do paciente com relação ao seu cuidado, leva
a um melhor controle da pressão arterial. Também se constatou que a aliança
entre o profissional de saúde e o paciente, com participação do paciente na
tomada de decisão com relação ao seu tratamento, está associada a uma
maior adesão e satisfação com a consulta.
Cabe salientar que a qualidade metodológica dos estudos foi heterogênea.
Dessa forma, na ocasião da elaboração do PTC, a recomendação foi
fraca a favor da abordagem centrada na pessoa como intervenção que
promove adesão ao tratamento medicamentoso anti-hipertensivo.
Fonte: www.freepik.com
24
2.1.2 Cenário
Reabilitação de pacientes que sofreram acidente vascular
cerebral
Título do estudo: Multidisciplinary and interdisciplinary rehabilitation

interventions for patients with acquired brain injuries: clinical effectiveness,
cost-effectiveness, and guidelines. Rapid response report33.

As doenças cerebrovasculares, particularmente o acidente vascular cerebral
(AVC), representam um problema de alta importância para a saúde
pública. No Brasil, 77,2%, de toda a carga de doença medida por anos de
vida perdidos por incapacidade (disability-adjusted life years, DALY) são
provenientes dos agravos não transmissíveis, segundo dados de 200834.
O AVC ocupa a quarta posição entre as 15 principais causas de DALY tanto
em homens como mulheres, apresentando uma taxa ajustada de 9,7 por
1.000 homens e 9,0 por 1.000 mulheres34.
Pacientes acometidos por AVC e registrados no SUS tiveram idade
produtiva entre 20 a 59 anos. Cerca de 80% referiram algum tipo de
incapacidade funcional persistente após o primeiro episódio e 70% ficaram

desempregados ou se aposentaram precocemente35.
O Caderno de Atenção Básica, para estabelecer estratégias de cuidado
em pessoas com condições crônicas, considera o AVC uma condição de
alta gravidade que requer abordagem individualizada em casos em que
o autocuidado é insuficiente. A recomendação é a elaboração conjunta
de um plano de cuidado pela equipe de saúde com o paciente e sua
família. Esse plano considera as necessidades da pessoa com o objetivo de
propiciar uma atenção de qualidade e humanizada, capaz de aumentar a
capacidade funcional e preservar a autonomia individual e familiar36.
25
Na gestão da reabilitação de pacientes, existe uma dependência de ações
articuladas de diferentes profissionais e setores. Nesse sentido, para
informar o gestor sobre a inclusão de fisioterapia e terapia ocupacional
nas abordagens de reabilitação, o responsável pela equipe de saúde pode
buscar, de forma rápida, estudos sobre intervenções multidisciplinares para
pacientes com AVC.
Há necessidade de buscar uma resposta rápida de evidências existentes
sobre eficácia, custo-efetividade e diretrizes clínicas envolvendo ação
multidisciplinar para reabilitação de pacientes com lesão cerebral adquirida,
incluindo o AVC. No Canadá, existe um serviço de resposta rápida que
fornece informações para os envolvidos no planejamento e prestação
de cuidados37.
A seguir, apresentamos uma resposta rápida da Agência Canadense para
Medicamentos e Tecnologias em Saúde (Canadian Agency for Drugs and
Technologies in Health, CADTH).

Três perguntas foram desenhadas para realizar a busca rápida por estudos
de eficácia, custo-efetividade e diretrizes assistenciais:
• Qual é a eficácia clínica da reabilitação multidisciplinar e interdisciplinar
para pacientes com lesão cerebral adquirida?
• Qual é a relação custo-efetividade da reabilitação multidisciplinar e
interdisciplinar para pacientes com lesão cerebral adquirida?
• Quais são as diretrizes baseadas em evidências relativas a questões

multidisciplinares e interdisciplinares para reabilitação dos pacientes
com lesão cerebral adquirida?
A pergunta estruturada envolve os componentes descritos no quadro a seguir:
26
Quadro 6
Pergunta PICO da reabilitação de pacientes que sofreram acidente
vascular cerebral
População Adultos com lesões cerebrais adquiridas, incluindo AVC.

Ações multidisciplinares de reabilitação em curto ou longo prazo,
Intervenção
como fisioterapia e terapia ocupacional.
Intervenções comparadas entre si, tratamento padrão, intervenções
Comparação
únicas ou nenhum comparador.
Resultados funcionais em curto e longo prazo, resultados de custo-efetividade
Outcome
e orientações baseadas em evidências para a reabilitação de pacientes com
(desfecho)
lesão cerebral adquirida.
Fonte: Multidisciplinary and interdisciplinary rehabilitation interventions for patients with acquired brain injuries:
clinical effectiveness, cost-effectiveness, and guidelines. Rapid response report33.

O relatório de resposta rápida forneceu uma lista de fontes da
melhor evidência sobre o tema. Especificamente para intervenções
multidisciplinares de reabilitação no AVC, o relatório de resposta rápida
listou uma ATS, uma revisão sistemática, um estudo não randomizado,
uma avaliação econômica e quatro diretrizes baseadas em evidências.

A sumarização dos resultados foi preparada a partir das informações
relevantes dos resumos dos estudos selecionados.

do estudo?
As respostas rápidas se baseiam em uma pesquisa bibliográfica não
abrangente, que prioriza ATSs, revisões sistemáticas, metanálises, estudos
randomizados controlados, estudos não randomizados, avaliações
econômicas e diretrizes baseadas em evidências.
27
As informações incluídas na resposta rápida não se destinam a substituir
os estudos completos nem devem ser interpretadas como recomendação
contra ou a favor da utilização de uma determinada tecnologia de saúde.
Os leitores também precisam considerar que a ausência de dados de
boa qualidade não significa necessariamente uma falta de eficácia,
especialmente no caso de tecnologias de saúde sobre as quais pouca
informação pode ser encontrada, mas que no futuro poderão ser estudadas.
O relatório de revisão rápida não assegura que seu conteúdo seja
preciso, completo e atualizado, e a agência não se responsabiliza por
quaisquer perdas ou danos resultantes da utilização das informações
contidas no relatório.
Como o estudo pode contribuir para a implementação de ações na AB?

A NTRR sobre terapia de reabilitação para pacientes com AVC indica
que a pessoa deve ser tratada durante a fase aguda em uma unidade de
atenção especializada, sendo importante ter uma equipe multidisciplinar
com experiência em reabilitação de AVC. Na fase pós-aguda, indica que
os pacientes devem ter acesso ao atendimento ambulatorial completo ou
multidisciplinar e acesso aos serviços de reabilitação domiciliar.
A revisão sistemática localizada pelo relatório identificou dois estudos,
que encontraram efeitos positivos na qualidade de vida de pacientes com
AVC após uma intervenção de profissional fisioterapeuta ou terapeuta
ocupacional. No entanto, não relataram efeitos positivos nas atividades
diárias e na participação social após uma intervenção multidisciplinar.

O estudo não randomizado incluído no relatório concluiu que as equipes
comunitárias de reabilitação proporcionaram melhora em vários domínios
físicos, sociais e cognitivos na Stroke Impact Scale (uma escala específica,
autorrelato, medida de estado de saúde) pós-AVC.
A avaliação econômica de custo-efetividade sobre os cuidados integrados
para pacientes com AVC concluiu que a reabilitação em casa consegue
28
melhores resultados de saúde quando comparada aos cuidados
convencionais, mas pode não resultar em economia de recursos financeiros.
As quatro diretrizes identificadas abordam o uso de intervenções
interdisciplinares de reabilitação para pacientes com AVC com orientações
para todos os membros da equipe, incluindo recomendações para
avaliação inicial, prestação de cuidados em uma unidade especializada
de reabilitação e reabilitação ambulatorial e comunitária. Uma diretriz
foi focada em intervenções multiprofissionais em terapia ocupacional
para melhoria de desempenho de pessoas com problemas cognitivos,
motores e psicossociais ou melhora de atividades de vida diária. As
diretrizes do National Institute for Health and Care Excellence (NICE) e
da Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) recomendam que
as unidades de reabilitação de AVC sejam equipadas com uma equipe
multidisciplinar, incluindo médicos, farmacêuticos, enfermeiros, terapeutas,
fonoaudiólogos, assistentes sociais e assistentes de reabilitação.
A diretriz do NICE destacou que a educação multidisciplinar deveria ser
disponibilizada para pacientes e cuidadores. Também destaca a importância
da abordagem multidisciplinar desde o período de internação.
O mapeamento das evidências existentes foi o objetivo desse relatório de
resposta rápida. A contribuição desse tipo de estudo se faz presente quando
existe um prazo curto para se decidir sobre a utilização de uma prática
de cuidado ou a introdução de um novo serviço. A NTRR aponta situações

promissoras em que uma avaliação mais completa seria útil e recomendável.
29
2.2 Estudo
Revisão sistemática
A revisão sistemática é um tipo de estudo secundário no qual se realiza uma
síntese de evidências científicas provenientes de estudos primários por
meio de uma metodologia abrangente, rigorosa e reprodutível38.
As revisões sistemáticas podem variar em seus métodos dependendo dos
estudos primários analisados. Por isso, o Ministério da Saúde publicou três
diretrizes metodológicas voltadas para estudos de intervenção, estudos de
acurácia diagnóstica e estudos sobre fatores de risco e prognóstico38, 39, 40.
A elaboração de uma revisão sistemática deve cumprir as

seguintes etapas:
• Realizar uma revisão de literatura que justifique a necessidade de
produzir uma revisão sistemática;
• Definir a questão de pesquisa estruturada no formato do acrônimo PICO;
• Definir as palavras-chave e elaborar a estratégia de busca para
diferentes bases de dados de literatura científica;
• Documentar a metodologia por meio de um protocolo de pesquisa;
• Realizar a busca de potenciais estudos elegíveis, incluindo dados
publicados e não publicados;
• Avaliar a elegibilidade dos estudos identificados na busca por meio da
leitura de títulos e resumos, e depois pela leitura dos textos completos

dos artigos selecionados;
• Avaliar a qualidade metodológica e os riscos de viés nos estudos
primários incluídos por meio de ferramentas apropriadas;
• Extrair os dados relevantes dos estudos incluídos por meio de uma
ficha padrão;
• Realizar uma metanálise, se aplicável;
• Realizar avaliação do viés de publicação;
• Analisar, apresentar e discutir os resultados dos dados descritivos, da
metanálise, e de potenciais vieses;
30
• Avaliar a qualidade da evidência para a elaboração de
recomendações (opcional);
• Estruturar a conclusão, sumarizando as implicações dos resultados para
a prática clínica, para a gestão em saúde e para pesquisas futuras.
Podemos observar que o processo para realização de uma revisão
sistemática é complexo. Nesse sentido, para garantir a qualidade
metodológica na realização de uma revisão sistemática, é fundamental que
a equipe de elaboração tenha conhecimentos sobre os métodos envolvidos,
estatística, epidemiologia, aspectos clínicos do problema de saúde estudado,
informática e língua inglesa38.
As revisões sistemáticas podem ser confundidas com as revisões narrativas,
especialmente quando estas últimas utilizam estratégia de busca estruturada.
No Quadro 7, estão descritas as principais diferenças entre revisão
sistemática e revisão narrativa.
Quadro 7
Principais diferenças entre as revisões sistemática e narrativa
Aspecto Revisão sistemática Revisão narrativa
Pergunta Usualmente ampla e menos

Muito específica.

clínica específica.
Não especificada.
Realizada em múltiplas bases de Usualmente, utiliza as
Busca pela
dados; contato com pesquisadores, referências de mais fácil
informação
agências de regulação e indústria. acesso e as mais citadas
na literatura.
Critérios de
inclusão e Estabelecidos previamente de forma
Não sistematizados.
exclusão dos específica, criteriosa e transparente.
artigos
Avaliação dos Realizada por meio de ferramentas
achados e validadas e padronizadas (metanálise, Avaliação subjetiva e
da evidência escalas e checklists de avaliação de descritiva.
geral qualidade, entre outros).
Continua
31
Conclusão
Aspecto Revisão sistemática Revisão narrativa
Quando apropriado, pode combinar

Avaliação apenas
Síntese os dados de múltiplos estudos em uma
qualitativa.
única estimativa (metanálise).
Permite concluir sobre a credibilidade Gerais, sem conclusão sobre
da evidência de maneira a credibilidade. Pode não
Conclusões
semiquantitativa e fornece uma fornecer uma recomendação
recomendação (a favor ou contra). com clareza.
Fonte: Multidisciplinary and interdisciplinary rehabilitation interventions for patients with acquired brain injuries:
clinical effectiveness, cost-effectiveness, and guidelines. Rapid response report33.
Os resultados de uma revisão sistemática podem ser apresentados de forma

narrativa ou incluir também uma metanálise, que combina os resultados
de dois ou mais estudos primários para gerar uma única estimativa de
efeito. A metanálise é um tipo de análise estatística que agrupa amostras
de diversos estudos propiciando estimativas de efeito com maior precisão,
além de contribuir para aumentar a validade externa desses estudos.
No entanto, nem sempre é possível ou recomendável realizá-la devido à
heterogeneidade dos estudos primários incluídos na revisão sistemática38.
Os resultados de uma metanálise costumam ser apresentados de maneira
mais informativa, por meio de um gráfico de floresta (do inglês, forest
plot). Um exemplo de gráfico de floresta pode ser observado mais adiante
no cenário subsequente sobre estratégias de rastreamento de violência
doméstica (Figura 1).
A avaliação dos riscos de viés nos estudos primários incluídos em uma

revisão sistemática pode ser realizada por meio da aplicação de diferentes
ferramentas, que devem ser apropriadas a cada tipo de estudo.
Uma ferramenta para avaliação da qualidade de ensaios clínicos
randomizados é a da Colaboração Cochrane, que contempla os
seguintes vieses:
1. seleção;
2. desempenho;
3. detecção;
32
4. atrito;
5. relato; e
6. outros tipos de viés42.
Para avaliar os estudos incluídos numa revisão sistemática de acurácia,

utiliza-se o Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies
(QUADAS-2), uma ferramenta que compreende quatro domínios:
1. seleção de pacientes;
2. teste avaliado;
3. padrão de referência; e
4. fluxo e tempo39.
Nas revisões sistemáticas de fatores de risco e prognóstico, pode-se utilizar

o Newcastle Ottawa Scale, um instrumento que traz questões separadas
para avaliar os estudos de coorte e de caso-controle. Ele contempla os
seguintes domínios de avaliação de risco de viés:
1. seleção dos pacientes (generalização e aplicabilidade);
2. comparabilidade dos grupos no estudo;

3. métodos para avaliação dos desfechos (estudo de coorte);
4. comprovação da exposição (caso-controle); e
5. seguimento adequado40.
Uma etapa opcional na realização de uma revisão sistemática é avaliar a

qualidade da evidência para a elaboração de recomendações utilizando
o sistema GRADE, que atribui níveis de evidência e classifica a força da
recomendação para questões em saúde. O nível de evidência representa
a confiança na informação utilizada, e a qualidade da evidência é
classificada em quatro níveis: alto, moderado, baixo e muito baixo,
conforme o quadro abaixo43.
33
Quadro 8
Nível de evidência segundo o sistema GRADE
Nível de
Definição Implicações
evidência
Há forte confiança de que o É improvável que trabalhos
Alto verdadeiro efeito esteja próximo adicionais possam modificar a
daquele estimado. confiança na estimativa do efeito.
Trabalhos futuros poderão modificar
Há confiança moderada no a confiança na estimativa de efeito,
Moderado
efeito estimado. podendo, inclusive, modificar a
estimativa.
Trabalhos futuros provavelmente
A confiança no efeito é
Baixo terão um impacto importante na
limitada.
confiança na estimativa de efeito.
A confiança na estimativa de
efeito é muito limitada. Há Qualquer estimativa de efeito é
Muito baixo
importante grau de incerteza incerta.
nos achados.
Fonte: Adaptado de GRADE working group44.
Embora as revisões sistemáticas sejam muito úteis para subsidiar a tomada

de decisões em saúde, há uma preocupação crescente quanto à sua
qualidade e pertinência, uma vez que elas têm sido produzidas em grande
quantidade nos últimos 20 anos. Por isso, é necessário que o leitor também
saiba avaliar as limitações metodológicas desse tipo de estudo.
A qualidade metodológica de revisões sistemáticas pode ser avaliada com

o Assessing the Methodological Quality of Systematic Reviews (AMSTAR),
uma ferramenta que contém 11 questões e é de aplicação rápida e
relativamente fácil45.
34
2.2.1 Cenário
Estratégias de rastreamento de violência doméstica
Título do estudo: Screening women for intimate partner violence in

healthcare settings46.

No contexto brasileiro, as consequências da violência são mostradas
pelos dados de óbitos por agressões contra a mulher. Entre 2011 e 2013,
ocorreram 17.581 óbitos e uma taxa de mortalidade anual de 5,87 mortes
por 100 mil mulheres. Isso representa, em média, a morte de 16 mulheres
por dia, atingindo todas as faixas etárias, etnias e níveis de escolaridade. A
ocorrência de mortes nos domicílios (28,1%) e em finais de semana (35,7%)
sugere situações de violência doméstica e familiar47.
O Caderno de Atenção Básica para atenção domiciliar recomenda que as
equipes de saúde identifiquem a violência doméstica e conheçam estratégias
para a prevenção dessa situação48.
A melhoria das formas de identificação das mulheres agredidas exige
mecanismos ágeis de rastreamento. Existem recomendações para se
realizar uma triagem universal de formas de violência de todas as mulheres

que chegam aos serviços de saúde, em detrimento de abordagens voltadas
apenas para mulheres com sinais e sintomas de abusos.
Para conhecer as melhores formas de detectar a violência doméstica em
serviços de atenção básica, buscamos revisões sistemáticas que pudessem
mostrar efeitos de estratégias de rastreamento.
A seguir, apresentamos um resumo da revisão da Colaboração Cochrane
sobre triagem de mulheres vítimas de violência de parceiros íntimos
detectada nos serviços de saúde.

O estudo buscou responder se o rastreamento da violência de parceiros e
ex-parceiros por profissionais de saúde em todas as mulheres atendidas nos
35
serviços de saúde aumenta a identificação dessas mulheres, diferenciando-a
em relação ao ambiente realizado, além do encaminhamento aos serviços
de apoio específicos, dos benefícios para a mulher e dos possíveis danos.
Podemos considerar a pergunta estruturada apresentada no Quadro 9.
Quadro 9
Pergunta PICO de estratégias de rastreamento de violência doméstica
Mulheres acima de 16 anos que comparecem aos serviços de saúde

População
por qualquer motivo.
Detecção por rastreamento universal em diferentes tipos de serviços

Intervenção
de saúde conduzido por profissional da saúde.
Cuidado de saúde habitual (sem rastreamento ou com um tipo de

Comparação rastreamento que não envolva profissionais de saúde ou interação
presencial com as mulheres).
Identificação pelos profissionais de saúde do abuso sofrido pela

mulher.
Encaminhamento para serviços de apoio específicos.
Saúde física, mental e psicossocial das mulheres.
Outcome
(desfecho) Apoio social percebido.
Abuso de álcool e drogas.
Ocorrência de eventos adversos, como aumento da morbimortalidade
física ou psicossocial; aumento dos abusos, falsos-negativos ou
positivos.
Fonte: Screening women for intimate partner violence in healthcare settings46.
O rastreamento foi definido como qualquer estratégia para perguntar

às mulheres sobre as experiências de violência provocadas por parceiro
íntimo, tanto no passado como no presente. Pode ser realizado diretamente
por um profissional de saúde ou indiretamente por meio de questionário
preenchido no computador, desde que o profissional da saúde tenha acesso
imediato aos resultados do questionário.

Trata-se de uma revisão sistemática com metanálise que incluiu estudos
36
randomizados ou quase randomizados de rastreamento com envolvimento
de profissionais de saúde para todas as mulheres que procuram os serviços
de saúde, comparando com o cuidado habitual ou o rastreamento sem o
suporte de profissionais de saúde. Os serviços envolvidos foram atenção
familiar e serviços de saúde comunitários, serviços de pré-natal e pós-natal,
serviços de emergência ambulatorial ou hospitalar, obstetrícia e ginecologia,
psiquiatria, odontológicos e oftalmológicos, e serviços especializados em
drogas, álcool e saúde mental.

do estudo?
A busca por estudos primários foi realizada em 12 fontes de informação,
incluindo registros de ensaios clínicos, bases da literatura científica e
busca manual em congressos e periódicos especializados. As bases de
dados utilizadas foram: EMBASE, MEDLINE, DARE, CINAHL, PsycINFO,
Sociological Abstracts e ASSIA e registros de ensaios clínicos.
Dois revisores, de forma independente, fizeram a seleção dos estudos e
avaliaram a qualidade dos estudos incluídos.

A avaliação de qualidade foi realizada usando a ferramenta de risco de

viés da Cochrane, que permite classificar os ensaios controlados como de
alto e baixo risco de viés ou risco incerto. A heterogeneidade dos estudos
foi avaliada pelo teste estatístico I2 e pela análise das características de
população, intervenção e desfechos dos estudos incluídos. Para verificar
quais resultados poderiam ser sumarizados em uma metanálise, os autores
usaram a metodologia GRADE e identificaram a qualidade da evidência
por desfechos.

Os autores incluíram 13 ensaios clínicos controlados realizados no Canadá,
Estados Unidos, Japão, Portugal e Nova Zelândia. Os questionários e
as estratégias para rastreamento universal foram diversificados entre os
estudos. Oito dos 13 estudos (10.074 mulheres) abordaram rastreamento
universal envolvendo um profissional de saúde. A metanálise elaborada
37
para esse desfecho (Figura 1) mostrou que as estratégias de rastreamento
mais que dobraram a identificação do número de mulheres que sofreram
abusos [odds ratio: 2,95; intervalo de confiança de 95% (IC95%): 1,79 a
4,87], sendo a qualidade dessa evidência classificada como moderada.
Figura 1
Metanálise: Rastreamento universal para detecção de violência
cometida por parceiros comparado ao grupo controle de triagem por
sinais e sintomas
Representação gráfica Dados de odds

Oito estudos
de efeito pontual e ratio (OR) e intervalo
incluídos na
intervalo de confiança de confiança de
metanálise
de cada estudo cada estudo
Grupo rastreamento Heterogeneidade Diamante

universal detectou 259 > 50% permite representa a soma
mulheres agredidas sumarizar os de todos os efeitos
entre 5.006 mulheres resultados dos dos estudos OR
rastreadas estudos 2,95%
Fonte: Screening women for intimate partner violence in healthcare settings46.
38
Outros resultados foram destacados pelos autores:
• As mulheres grávidas tiveram quatro vezes mais chances de serem
identificadas como tendo sofrido alguma violência por parte de parceiro
íntimo, mas esse achado precisa ser confirmado em estudos maiores e
mais robustos.
• Não houve diferença na identificação de mulheres que sofreram abuso
com a utilização de rastreamento universal por meio de diferentes
abordagens, a saber questionário autopreenchido e perguntas
realizadas diretamente por profissionais de saúde.
• Não houve relato de danos relacionados ao rastreamento universal.
Entretanto, apenas um estudo avaliou esse desfecho com maior tempo
de seguimento.
• Apenas dois estudos analisaram se o rastreamento diminui a violência pelo
parceiro íntimo e não encontraram efeito da intervenção nesse desfecho.
• O impacto do rastreamento na saúde física e mental foi avaliado
em um estudo que não encontrou efeito no rastreamento em 18
meses nesse desfecho.
• Apesar do aumento da taxa de identificação de casos de violência, o
rastreamento universal não teve efeito nas taxas de encaminhamento
para serviços especializados na atenção a vítimas de violência.

2.3 Estudo
Revisão de revisões sistemáticas
A revisão de revisões sistemáticas49 (RRS) é um estudo que sintetiza e integra

informações geradas por revisões sistemáticas existentes, podendo reduzir
incertezas quanto a determinado problema ou situação clínica. É capaz de
compilar múltiplas evidências em um único documento e abordar potenciais
intervenções para uma mesma condição, permitindo aos tomadores de
decisão em saúde localizar, avaliar, comparar e sintetizar as revisões50.
39
Esse tipo de estudo de síntese surgiu pela necessidade de tomadores de
decisão serem informados por evidências de qualidade e em tempo oportuno
sobre as várias alternativas de intervenções para um mesmo problema. A
qualidade se refere ao fato de utilizar como fonte de informação revisões
sistemáticas que se baseiam em métodos transparentes e reproduzíveis. O
tempo oportuno está relacionado ao fato de se iniciar a busca partindo de
revisões e não de estudos individuais.
Os profissionais de saúde também podem se beneficiar do acesso a
informações sistematizadas com menos esforço, pois, para se manterem
atualizados no seu campo de atuação51, precisariam ler de 17 a 20 artigos
originais todos os dias.
A RRS possui uma variedade de nomenclaturas, como revisões “guarda-
chuvas” e metarrevisões52.
De modo geral, o formato de uma RRS contém o contexto de um tomador de
decisão especificando a quem está endereçado e o propósito – intervenção
clínica, formulação de política ou abordagem para paciente/consumidor/
usuário dos serviços. Abarca uma única condição ou problema de saúde.
Algumas experiências internacionais podem ilustrar o perfil de RRSs
realizadas até o momento. A Colaboração Cochrane produz RRSs
com temas direcionados para intervenções clínicas ou voltados para
a organização de serviços assistenciais53. A Universidade McMaster
produz RRSs para políticas e programas de saúde, e algumas agências
de ATS elaboram relatórios para apoiar decisões de cobertura e
financiamento de tecnologias54.
Embora o método não esteja totalmente definido internacionalmente, as

experiências existentes são promissoras para incentivar o uso desse tipo de
estudo nas tomadas de decisão.
40
Principais bases
Pergunta Estratégia de busca Avaliação crítica Interpretação Aplicação
de dados
Síntese de evidências Utiliza palavras-chave Revisões Cochrane: A avaliação crítica Resumo de Utilizada como
de revisões que estão relacionadas a. Cochrane Library de RRS segue as resultados em método nas
sistemáticas de efeitos à pergunta em duas Cochrane Effective mesmas regras da função do agências de
de intervenções,
problemas de saúde principais bases Practice and revisão sistemática, propósito da avaliação de
ou outras situações que de dados sobre Organization of observando-se RRS. tecnologias
Quadro 10
necessitem de uma vocabulário indexado: Care principalmente o viés Análise para decisão
tomada de decisão. de relato. qualitativa comparativa
Utilizam o formato MeSH (MEDLINE) Relatórios de agências pode realizar de múltiplas
SPICE para estruturar a de ATS: Características comparações tecnologias para
pergunta:
DeCS (BVS) a. INAHTA importantes: indiretas e uma mesma
S – Contexto b. Centre for Reviews »»Autores de RRS de múltiplas indicação e
P – População-alvo ou A estratégia de and Dissemination devem priorizar intervenções. nos estudos que
serviços de saúde busca emprega um conjunto de fundamentam
I – Intervenções filtros validados para Revisões direcionadas resultados-chave políticas
C – Alternativa em capturar revisões a políticas: antes de examinar as informadas
comparação ou sistemáticas e mesmo a. Health Systems revisões sistemáticas. por evidências
prática habitual RRSs. Evidence »»Atentar para destinadas a
E – Efeitos na saúde b. PDQ-Evidence achados sobrepostos resolver um
de uma população- c. Campbell e discordantes. problema de
alvo (redução de
mortalidade e Collaboration »»Avaliar a qualidade saúde ou de
morbidade) ou na da evidência por serviços de
melhoria de práticas, Revisões catalogadas efeitos/desfechos saúde.
aderência, cobertura, na MEDLINE: usando o sistema
acesso. a. PubMed GRADE43.
b. LILACS »»Usar AMSTAR55.
Registros de revisões
Características das revisões de revisões sistemáticas (RRSs)
sistemáticas:
a. PROSPERO
Fonte: Diretrizes Metodológicas: sistema GRADE – manual de graduação da qualidade da evidência e força de
recomendação para tomada de decisão em saúde43.
41
2.3.1 Cenário
Redução de danos relacionados ao uso abusivo de álcool
Título do estudo: Population-level interventions to reduce alcohol-related

harm: an overview of systematic reviews56.

O álcool é o terceiro maior fator de risco para doenças, causando cerca
de dois milhões e meio de mortes anualmente em todo o mundo57. Resulta,
além disso, em altos custos para a sociedade e para o sistema de saúde,
criminalidade e perda de produtividade58.
Portanto, a implementação de intervenções em nível populacional
para reduzir as consequências do consumo de álcool é uma prioridade
em saúde pública 59.
A comparação entre dois inquéritos de base populacional (I e II Levantamento
Nacional de Álcool e Drogas, LENAD) mostra que é crescente o consumo
de álcool no Brasil. O II LENAD, conduzido em 2012, estima que 11,7
milhões de pessoas sejam dependentes de álcool no país. Entre os adultos,
um total de 54% dos entrevistados revelou consumir álcool regularmente,
ou seja, uma vez por semana ou mais. Houve crescimento de 20% no
consumo frequente de álcool em relação ao estudo de 2006, quando 45%
das pessoas revelaram beber com regularidade. Quando diferenciada
a ingestão de bebidas entre homens e mulheres, o percentual dos que
consomem álcool com frequência entre os homens saltou, da primeira para

a segunda análise, de 56% para 64%, e entre mulheres, de 29% para 39%.
Já na segmentação dos entrevistados entre as regiões do Brasil, o consumo
de álcool regular revelou-se maior na região Sudeste (aumento de 46%
para 60%). Houve aumento também nas regiões Norte (33% para 36%), Sul
(43% para 55%) e Centro-Oeste (40% para 56%) e estabilidade na região
Nordeste, com percentual de consumo frequente de álcool de 48%60.
42
Estudos realizados com estudantes também apontam alta frequência
de consumo de bebidas alcoólicas. Na pesquisa realizada pelo Centro
Brasileiro de Informações sobre Drogas Psicoativas (CEBRID) sobre o
uso indevido de drogas por estudantes dos antigos 1º e 2º graus, em 10
capitais brasileiras, revelou que 74,1% dos adolescentes já haviam feito
uso de álcool na vida e 14,7% faziam uso frequente. Ficou constatado
que 19,5% dos estudantes faltaram à escola após beber e que 11,5%
brigaram sob o efeito do álcool61. Dados da Pesquisa Nacional de Saúde
Escolar (2009) mostraram que, para o conjunto dos alunos entrevistados,
71% haviam experimentado bebida alcoólica e 27% relataram consumo
regular de álcool62.
Muitos avanços foram alcançados no SUS desde 2003, com a publicação
da Política do Ministério da Saúde para Atenção Integral a Usuários de
Álcool e outras Drogas61, que além de reafirmar o uso de drogas como um
fenômeno complexo de saúde pública, avança quando define como marco
teórico-político-ético a redução de danos (RD). Mais recentemente, com a
implantação da Rede de Atenção Psicossocial (RAPS), por meio do Decreto
nº 7.508, de 28 de junho de 2011, têm-se buscado estratégias integradas
para responder às necessidades dos cidadãos em parceria com outras
redes intra e intersetoriais. Elas devem estar baseadas em boas práticas,
em práticas inovadoras, em evidências científicas, nas diretrizes da política
de saúde e em princípios éticos.
O uso abusivo de álcool é um problema enfrentado frequentemente pelas

equipes de AB, o que justifica a necessidade de buscar evidências sobre
intervenções efetivas que possam ser implementadas nesse nível de atenção.
Dada a complexidade dos determinantes do consumo de álcool e seu
impacto em diferentes grupos populacionais, a RRS é um tipo de estudo
que possibilita uma visão abrangente sobre a efetividade de diferentes
intervenções voltadas à redução do consumo.
A seguir, apresenta-se o resumo de uma RRS voltada a essa temática,
identificada por meio de uma busca na base de dados Health
Systems Evidence.
43
Considerando as consequências do consumo de álcool sobre a saúde e
a sociedade e o fato de atingir diferentes grupos populacionais, quais
intervenções em nível populacional são efetivas para a sua redução?
Quadro 11
Pergunta PICO da redução de danos relacionada ao uso abusivo de álcool
População-
Diferentes grupos populacionais (crianças/adolescentes/adultos).
alvo
Intervenção Intervenções comunitárias.
Comparação Nenhuma intervenção.
Outcome
Redução do uso de álcool.
(desfecho)
Fonte: Population-level interventions to reduce alcohol-related harm: an overview of systematic reviews56.

O estudo consiste em uma RRS cujo objetivo central foi oferecer uma
análise abrangente e atualizada do nível de evidência de diferentes
intervenções voltadas à redução do consumo de álcool ou de seus efeitos
adversos sobre a saúde.
As etapas do estudo consistiram em:

1. Busca por revisões sistemáticas em seis bases de dados;
2. Aplicação de critérios de inclusão e exclusão dos estudos;
3. Extração de dados através de um formulário padronizado contendo
informações sobre o objetivo do estudo, critérios de inclusão, desfechos
analisados, resultados e um resumo sobre as conclusões, recomendações
e limitações apontadas pelos autores;
4. Avaliação da qualidade dos estudos;
5. Análise dos dados por meio de síntese narrativa, pois não foi possível
combinar os resultados em uma metanálise dada a heterogeneidade de
intervenções e desfechos analisados.
44
do estudo?
Realizou-se uma busca nas bases de dados MEDLINE, EMBASE, Cochrane,
Social Police and Practice, DARE e bancos de dados do NICE. As buscas
foram orientadas por um modelo conceitual (Figura 2), que aponta os
caminhos causais que conectam os usuários ao consumo de álcool e seus
resultados para a saúde e a sociedade.
Foram realizadas buscas por revisões sistemáticas de estudos primários que
avaliaram a eficácia das intervenções de nível populacional para reduzir
o consumo de álcool ou danos relacionados usando desenhos do tipo
controlado, antes e depois ou séries temporais. Estudos publicados de 2002
a 2012 foram incluídos, sem restrição de idioma ou de revisão por pares.
No total, foram identificados 6.778 artigos.
Figura 2
Modelo conceitual sobre os caminhos causais que ligam o consumo de
álcool aos resultados distais de saúde e sociais
Determinantes Acesso ao álcool Processo Acesso ao álcool Consequências

• Onde
Quanto?
• Estrutura social
e econômica • Por que
• Estrutura • Disponibilidade • O que • Disponibilidade • Individuais
político-legal • Acessibilidade • Quando • Acessibilidade • Familiares
frequência?
Com que
• Estrutura • Aceitabilidade • Como • Aceitabilidade • Sociais

corporativa/de • Qual
mercado
• Quem
População?
Fonte: Adaptado do estudo Population-level interventions to reduce alcohol-related harm: an overview of

systematic reviews56.
45
A avaliação da qualidade dos estudos foi realizada de forma independente por
dois revisores utilizando o AMSTAR55. As revisões foram categorizadas em alta
(escore de 9-11), média (6-8) ou baixa (0-5) qualidade. É importante ressaltar
que o escore obtido pelo AMSTAR reflete a qualidade da revisão sistemática, e
não necessariamente a qualidade dos estudos primários incluídos na revisão.

Os autores identificaram 52 revisões sistemáticas, das quais nove conduziram
metanálises. Doze revisões foram classificadas como de alta, 29 de média
e 11 de baixa qualidade. As intervenções foram categorizadas de acordo
com 10 áreas: 1) bares e estabelecimentos comerciais; 2) disponibilidade
de venda de bebidas alcoólicas; 3) produção e venda ilícita de álcool; 4)
tributação; 5) meios de comunicação; 6) beber ao dirigir; 7) escolas; 8)
universidades; 9) intervenções familiares e comunitárias; e 10) intervenções
no local de trabalho.
Verificou-se que, dada a multiplicidade de fatores associados ao consumo
de álcool, faz-se necessária a implementação de intervenções voltadas para
diferentes aspectos do problema. Trazendo para o contexto da AB, entre
as intervenções analisadas, alguns programas direcionados às famílias ou
comunidades, com foco nas crianças e adolescentes, demonstraram impacto
na redução do uso e retardo no início do uso de álcool. Foram identificadas
três revisões sistemáticas sobre intervenções realizadas fora das escolas,
em ambiente comunitário. Uma das revisões apontou que em cinco de
seis estudos foram identificados benefícios nesse tipo de intervenção,

com maior efeito entre as meninas. A segunda revisão apontou que as
intervenções familiares reduziram o uso de álcool e seu início, porém com
efeitos inconsistentes sobre desfechos sociais e na saúde. A terceira revisão
mostrou que as intervenções que mais efetivamente reduziram o consumo
de álcool foram aquelas que envolveram ativamente os pais e enfatizaram
habilidades sociais ou a responsabilidade pessoal entre os jovens.
Em resumo, os resultados dessa RRS sinalizam a importância da implementação
de ações intersetoriais para a redução de riscos relacionados ao consumo
de bebidas alcoólicas, mas apontam uma janela de oportunidades para
a atuação da AB, no sentido de trabalhar com intervenções voltadas à
redução do consumo de álcool entre crianças e adolescentes por meio de
intervenções em nível familiar e comunitário.
46
2.4 Estudos
Avaliação econômica em saúde e análise de impacto
orçamentário
As avaliações econômicas em saúde (AESs)63 são estudos que utilizam
técnicas analíticas formais para comparar diferentes alternativas de ação,
levando em consideração custos e consequências para a saúde. As AESs
baseiam-se no conceito de custo de oportunidade. Como os recursos
financeiros são limitados, o custo de oportunidade pressupõe que, ao se
fazer opção por uma intervenção equivocada, perde-se a oportunidade
de investir os recursos em alternativas que poderiam trazer mais benefícios
para a população.
Os sistemas e serviços de saúde são influenciados por um conjunto
de fatores que têm exigido cada vez mais recursos financeiros,
comprometendo sua sustentabilidade. Assim, a Lei nº 12.401/2011,
que criou a CONITEC, estabeleceu a ATS e os estudos de avaliação
econômica como critérios indispensáveis para a tomada de decisão
sobre a incorporação tecnológica no SUS64.
Características das avaliações econômicas

Os estudos de avaliação econômica são classificados como parciais ou

completos dependendo das análises envolvidas. As avaliações econômicas
parciais contemplam a descrição ou a análise dos custos e podem conter
informações sobre o desempenho de uma determinada tecnologia, mas não
fazem comparação dos custos e das consequências para a saúde entre
duas ou mais alternativas.
As avaliações econômicas completas são aquelas em que há comparação dos
custos e de alguma medida de desempenho das alternativas consideradas.
São quatro os tipos fundamentais de avaliações econômicas completas:
a) custo-minimização; b) custo-benefício; c) custo-efetividade; e d) custo-
utilidade. Esses estudos diferem quanto aos desfechos utilizados63.
47
Custo-minimização: é um
caso particular de AES.
Pode ser utilizada quando a
efetividade das intervenções
comparadas for considerada Custo-benefício: tanto o
equivalente, sendo necessário consumo de recursos quanto
apenas determinar qual o benefício em saúde são
das alternativas implicará medidos em unidades
menores custos. monetárias, sendo o valor
resultante um benefício
financeiro líquido.
Custo-efetividade: a
efetividade é aferida
Custo-utilidade: difere do
em termos de benefício
estudo de custo-efetividade,
clínico, como anos de
porque a efetividade é aferida
vida salvos e número de
em termos de “utilidade”,
eventos evitados.
que consiste em uma medida
combinada de benefícios em
tempo de vida e em qualidade
de vida. Exemplos de “utilidade”
são os anos de vida ajustados
por qualidade (quality-adjusted

life years, QALY) ou os anos de
vida ajustados por incapacidade
(disability-adjusted life
years, DALY).
Os estudos de custo-utilidade e de custo-benefício permitem comparar

diferentes programas, sendo interessantes para orientar a tomada de decisão.
48
No quadro abaixo, são apresentadas algumas características comparativas
entre os estudos completos de avaliação econômica.
Quadro 12
Tipos de estudos
Desfechos
Tipos Custos Vantagens Desvantagens
em saúde
Espera-se Aplicabilidade
desempenho Praticidade, pois limitada, visto serem
Custo-
Monetários igual das necessita apenas raras as intervenções
minimização
intervenções mensurar custos. com desfechos em
comparadasa saúde idênticos.
Facilitaa a comparação
Difícil valorar
de vários estudos, pois
Custo- monetariamente
Monetários Monetários todos são mensurados
benefício os desfechos em
na mesma unidade de
saúde.
valor.
Anos de Comparação dos
vida ganhos; Utiliza desfechos estudos restrita
Custo-
Monetários dias de concretos da prática a desfechos
efetividade
incapacidade clínica. unidimensionais e
evitados comuns aos estudos.
Eventuais problemas
Considera efeitos de validação dos

Custo-
Monetários Utilidadeb na mortalidade e na instrumentos para
utilidade
morbidadeb. mensuração de
utilidade.
Fonte: Adaptado de SILVA et al., 2016; SILVA et al., 201465, 66.
Notas: a. Por exemplo, um mesmo desempenho entre medicamento genérico e referência.
b. Normalmente, é aferida por meio de anos de vida ajustados pela qualidade (quality-adjusted life years,
QALY) ou anos de vida ajustados por incapacidade (disabillity-adjusted life years, DALY).
Análise de impacto orçamentário

A análise de impacto orçamentário (AIO) é um instrumento de análise
econômica para estimar o potencial impacto da inclusão da tecnologia no
orçamento do sistema de financiamento e cobertura.
A AIO relaciona os custos de uma ou mais tecnologias para a doença/
agravo, considerando toda a população indicada para aquela intervenção.
Enquanto na análise de custo-efetividade se avalia a nova tecnologia para
49
uma coorte de indivíduos cujos estados de saúde variam com o tempo,
na AIO se analisa os cenários de difusão de cada tecnologia para a
população indicada. A análise de custo-efetividade emprega, geralmente,
um horizonte de tempo estimando custos e benefícios para o resto da vida,
enquanto a AIO trabalha com períodos mais curtos, necessários ao processo
decisório. O impacto orçamentário corresponde à etapa final do processo
de avaliação da incorporação, sendo realizado após a tecnologia ter sido
comprovada como eficaz e segura67.
A AIO parte de um cenário de referência que normalmente reflete a proporção
de população coberta (distribuição do mercado) e o tratamento disponível na
tabela de procedimentos, comparando-o a cenários alternativos contendo a
proporção da população de interesse para determinada doença e os custos
da nova intervenção. O impacto orçamentário incremental é a diferença
entre esses cenários.
Essas análises são úteis para identificar o montante de recursos que
precisa ser investido para cobrir a população-alvo considerando que a
implementação pode ser gradual, mas após atingir toda a população a
ser coberta, a atenção deve ser completa e sustentável ao longo do tempo.
Atualmente, a AIO é um requisito das novas regras de incorporação e
retirada de tecnologias do SUS introduzidas pela Lei nº 12.401, de 2011,
como padrão nos pedidos de incorporação de tecnologias, a exemplo do
que já acontece com os estudos de custo-efetividade.
A elaboração de uma AIO contém as seguintes etapas:

• Definição da doença/agravo, da população-alvo, da nova intervenção,

da caracterização de cenários de referência e alternativo(s);
• Definição da perspectiva e do horizonte temporal da análise;
• Cálculo da distribuição/difusão da nova intervenção ao longo do
horizonte temporal tendo em vista que novos procedimentos não se
iniciam com cobertura total no primeiro ano de implantação;
• Estimativa da população-alvo considerando as pessoas elegíveis e a
indicação de uso da nova intervenção e prevendo restrições de acesso
a subgrupos devido a contraindicações;
50
• Estimativa de custos da nova intervenção e outros procedimentos a ela
associados. Também se estimam os custos que podem ser evitados em
decorrência da introdução da nova intervenção, como diminuição de
cirurgias ou de uso de medicamentos;
• Cálculo do impacto orçamentário anual por cenários (referência e
alternativo) considerando a distribuição/difusão da população a ser
coberta gradualmente;
• Cálculo do impacto orçamentário incremental, ou seja, a diferença
entre o cenário alternativo e o de referência. Esse impacto incremental
é a diferença de custos entre os cenários de incorporação, que pode
demonstrar aumento ou redução de custos para o sistema de saúde.
Podemos encontrar estudos de AIO nos relatórios de recomendação da
CONITEC68 e no sistema de informação da Rede Brasileira de Avaliação
de Tecnologias em Saúde – SISREBRATS (<http://rebrats.saude.gov.br/
sisrebrats>).
2.4.1 Cenário
Prevenção de agravos pelo uso de estatinas no tratamento
das dislipidemias

Título do estudo: Análise de custo-efetividade e impacto orçamentário das
estatinas no tratamento da dislipidemia69.

As doenças cardiovasculares (DCVs) são responsáveis por expressiva carga
de morbimortalidade na população brasileira. A mortalidade por DCV
correspondeu a 32% do total de óbitos em 2002. Nesse mesmo ano, elas
representaram 17% do custo das internações no SUS. Em 2003, o SUS
financiou a realização de 30.666 angioplastias coronarianas com implante
de stent e 19.909 cirurgias de revascularização do miocárdio, totalizando
aproximadamente R$214 milhões.
O uso de estatinas é o tratamento de escolha para as dislipidemias, pois,
ao modificar o perfil lipídico, contribuem para a redução da mortalidade
51
por DCV e de incidências de acidentes isquêmicos coronários agudos e
acidentes vasculares cerebrais, além de facilitarem a revascularização do
miocárdio70. Em 2002, a Portaria nº 1.015 do Ministério da Saúde definiu
o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para o tratamento
das dislipidemias em pacientes de alto risco para o desenvolvimento de
eventos cardiovasculares, a qual foi atualizada pela Portaria nº 200 de
25 de fevereiro de 201371. Existem seis tipos de estatinas disponíveis no
Brasil: lovastatina, sinvastatina, pravastatina, fluvastatina, atorvastatina e
rosuvastatina. No país, o gasto do setor público com as estatinas, no ano
de 2009, foi de cerca de R$92 milhões, sendo que, deste valor, 96% foram
gastos somente com a atorvastatina72.
A AB tem um papel importante na prevenção e no tratamento das DCVs.
A dislipidemia isoladamente é responsável pelo desenvolvimento de 56%
das doenças cardíacas e 18% dos casos de infarto, e está associada a um
terço dos casos de mortalidade no mundo73. As estatinas são consideradas
os medicamentos de escolha no tratamento dos distúrbios lipídicos69, e a
população tem acesso garantido pelo sistema público de saúde.
Para que o tratamento das dislipidemias seja feito adequadamente no
sistema de saúde, é importante que se conheça a relação custo-efetividade
das diferentes estatinas hoje disponibilizadas no mercado. Para um
planejamento orçamentário e, portanto, para a garantia da disponibilidade
desse medicamento no SUS, é importante estimar o custo e o impacto no
orçamento total.
Nesse sentido, o Ministério da Saúde publicou, em 2010, uma avaliação
econômica intitulada Análise de custo-efetividade e impacto orçamentário
das estatinas no tratamento das dislipidemias69, que usaremos para

exemplificar esses tipos de estudos, que são fundamentais para orientar o
planejamento de intervenções e sua disponibilidade no sistema de saúde.

O estudo buscou estimar a relação custo-efetividade entre as estatinas
disponíveis no mercado brasileiro, assim como o impacto orçamentário
para o SUS em pacientes com alto risco de DCV.
52
Quadro 13
Pergunta PICO de prevenção de agravos pelo uso de estatinas no
tratamento das dislipidemias
População Indivíduos com idade média de 50 anos e alto risco de DCV.
Intervenção Estatinas (sinvastatina e atorvastatina).
Comparação Sem tratamento.

Os desfechos considerados no modelo econômico foram:
• Anos de vida
• Mortalidade cardiovascular
• Evento cardiovascular
Outcome
• Infarto agudo do miocárdio fatal
(desfecho)
• Infarto agudo do miocárdio não fatal
• AVC fatal
• AVC não fatal
• Revascularização do miocárdio
Fonte: Análise de custo-efetividade e impacto orçamentário das estatinas no tratamento da dislipidemia69.

O foco do estudo foi a avaliação da sinvastatina e atorvastatina, pois são
as únicas estatinas que possuem os desfechos de interesse documentados
em ensaios clínicos controlados randomizados.
Foram construídos três modelos de Markov. Cada modelo representa uma
coorte hipotética de pacientes, que foram submetidos a três intervenções:
1. tratamento com sinvastatina;
2. tratamento com atorvastatina; e
3. não tratamento.
Essas três coortes simularam os custos e consequências para dois horizontes
de tempo: 5 e 30 anos. A perspectiva do estudo foi do sistema de saúde,
então apenas os custos relacionados aos serviços de saúde são considerados,
e não os custos relacionados ao absenteísmo causado pela doença.
53
do estudo?
Para parametrizar os modelos de Markov com relação às probabilidades
de transição entre estados de saúde e efetividade dos tratamentos, foram
realizadas buscas na literatura. Para a informação sobre eficácia, utilizou-se
o risco de ocorrência de infarto agudo do miocárdio fatal e não fatal, AVC
fatal e não fatal, revascularização e mortalidade por qualquer causa nos
pacientes sem tratamento com estatina, assim como as taxas de interrupção
de tratamento obtidos do ensaio clínico controlado randomizado Heart
Protection Study (HPS)74. A incidência de cada evento no grupo placebo ao
final dos cinco primeiros anos foi obtida do HPS74.
Com relação aos custos, foram utilizados valores de atorvastatina e
sinvastatina disponibilizados pelo Ministério da Saúde com base no preço
médio de cada um dos medicamentos nas últimas compras praticadas pelos
hospitais da rede pública, ponderado pela quantidade de comprimidos
adquiridos. Os custos unitários dos exames laboratoriais e de imagem,
consultas médicas e fisioterapia foram extraídos a partir do software SIGTAP
Desktop (do Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos,
Medicamentos e OPM do SUS). O custo do episódio agudo do infarto
agudo do miocárdio e o custo anual de acompanhamento ambulatorial
dos pacientes após o evento, assim como o custo do episódio agudo do
AVC e da cirurgia de revascularização, foram obtidos de três publicações
científicas75, 76, 77. Quando necessário, os valores foram convertidos para
a moeda brasileira através do purchasing power parity (PPP) no ano de
200578 e ajustados pela inflação de saúde79. Os custos das intervenções
cirúrgicas foram obtidos da administração contável do hospital com base na

remuneração que o SUS disponibiliza para os tratamentos cirúrgicos dessa
enfermidade. Todos os custos e desfechos de saúde foram descontados a
uma taxa de desconto de 5% ao ano. Esse processo visa dar mais peso aos
custos e ganhos que ocorrem no presente e menor peso aos que vão ocorrer
em um futuro distante.

Os autores não relataram o uso de uma metodologia específica para avaliar
a qualidade dos estudos incluídos. Cabe salientar que em AES, como existe
um grande número de estudos que são utilizados para popular o modelo,
não é usual apresentar a avaliação da qualidade desses estudos.
54
As análises de custo-efetividade mostraram que a sinvastatina 40 mg/
dia é a estratégia de menor custo e maior efetividade, em comparação
ao placebo, em todos os desfechos analisados, mostrando eficiência em
se utilizar o medicamento na AB. A atorvastatina 10 mg/dia também foi
efetiva, mas requer maior investimento por parte do SUS.
A AIO identificou um custo total com cada tratamento para os 29.191.766
pacientes de alto risco atendidos no SUS, e as projeções para cinco
anos mostram que o tratamento com sinvastatina proporciona uma
economia de, aproximadamente, 6,5 bilhões de reais em comparação
ao não tratamento. Em contrapartida, o tratamento dos pacientes com
atorvastatina leva a um gasto adicional de cerca de 329,5 bilhões de
reais em comparação ao não tratamento.
A AIO permite complementar a análise de custo-efetividade, o que possibilita
a tomada de decisão final sobre a incorporação da nova terapêutica.
Isso porque, além de maximizar a eficiência na alocação dos recursos, o
financiador deverá analisar se a inclusão da nova terapêutica é compatível
com o seu orçamento. Portanto, esse estudo contribui para o entendimento
de o porquê determinadas tecnologias em saúde são incorporadas no SUS
e disponibilizadas na AB.
2.5 Estudo

Avaliação e adaptação de protocolos clínicos e
diretrizes terapêuticas
Os protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas (PCDTs) têm o objetivo
de estabelecer claramente os critérios de diagnóstico de cada doença, o
algoritmo de tratamento das doenças com as respectivas doses adequadas
e os mecanismos para o monitoramento clínico com relação à efetividade
do tratamento e à supervisão de possíveis efeitos adversos. Observando
ética e tecnicamente a prescrição médica, os PCDTs também objetivam criar
mecanismos para garantir a prescrição segura e eficaz.
O instrumento Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (AGREE)80
foi elaborado para abordar a variabilidade na qualidade das diretrizes. É
uma ferramenta que avalia o rigor metodológico e a transparência com que
uma diretriz clínica é desenvolvida. A ferramenta possibilita o julgamento
55
sobre o método utilizado para elaborar as diretrizes clínicas, o conteúdo
das recomendações finais e os fatores que estão ligados à sua aceitação.
O AGREE II consiste em uma ferramenta de 23 itens que abrange seis
domínios de qualidade com uma escala Likert de 1 a 7 (em que 1 significa
“discordo totalmente” e 7 significa “concordo totalmente”) para pontuação
de cada item. Os seis domínios são: escopo e finalidade, envolvimento das
partes interessadas, rigor do desenvolvimento, clareza e apresentação,
aplicabilidade e independência editorial.
O domínio “escopo e finalidade” diz respeito ao objetivo geral da diretriz,
às questões específicas de saúde e à população-alvo. O “envolvimento das
partes interessadas” avalia o grau em que a diretriz representa os pontos
de vista de seus usuários e se os indivíduos de todos os grupos profissionais
relevantes foram representados. O domínio “rigor do desenvolvimento”
avalia especificamente se os métodos sistemáticos foram usados para a
busca de evidências. A “clareza da apresentação” diz respeito à linguagem,
à estrutura e ao formato da diretriz. Já o domínio “aplicabilidade” avalia
questões que são pertinentes à implementação da diretriz e considera as
barreiras organizacionais e os recursos relacionados à sua utilização. A
“independência editorial” considera os conflitos de interesse na formulação
das recomendações.
A Colaboração ADAPTE81 é uma colaboração internacional de
pesquisadores, desenvolvedores e implementadores de diretrizes que visa
promover seu desenvolvimento e sua utilização para a prática clínica
através da adaptação de diretrizes existentes. O trabalho principal do
grupo é desenvolver e validar um processo de adaptação genérico que
promova diretrizes adaptadas válidas e de alta qualidade, assim como sua

apropriação pelos usuários.
O desenvolvimento e a atualização de diretrizes de alta qualidade para a
prática requerem recursos substanciais e a maioria das organizações sofre
pressão para produzir mais diretrizes em tempo mais curto e com menos
recursos. Esse documento foi proposto para aproveitar diretrizes existentes
e reduzir a duplicação de esforços.
O ADAPTE fornece uma abordagem sistemática à adaptação de
diretrizes produzidas em um ambiente para uso em contexto cultural e
organizacional diferente. Foi projetado para assegurar que a diretriz
adaptada aborde não apenas questões específicas de saúde relevantes
ao contexto de uso, mas que também esteja adequada às necessidades,
56
prioridades, legislações, políticas e recursos do ambiente ao qual é
dirigida. O ADAPTE visa atender às necessidades de diferentes grupos
de usuários, incluindo desenvolvedores de diretrizes, profissionais da
saúde e responsáveis pela definição de políticas nos níveis local, nacional
e internacional, assim como grupos com maior ou menor quantidade de
recursos interessados no desenvolvimento ou implementação de diretrizes.
O processo foi elaborado para ser flexível, dependendo de sua aplicação.
A transparência e a clareza dos relatórios do processo de adaptação
melhorarão a qualidade e a validade da diretriz adaptada.
O processo de adaptação é baseado nos seguintes princípios básicos:

• Respeito pelos princípios baseados em evidências do desenvolvimento
de diretrizes;
• Métodos consistentes e confiáveis para assegurar a qualidade das
diretrizes adaptadas;
• Abordagem participativa envolvendo todas as partes interessadas a
fim de promover aceitação e sentimento de apropriação da diretriz
adaptada;
• Consideração explícita do contexto durante a adaptação para assegurar
a relevância para a prática local;
• Processo de adaptação transparente para promover a confiança nas

recomendações da diretriz elaborada;
• Formato flexível para acomodar circunstâncias e necessidades
específicas;
• Responsabilidade com as fontes primárias da diretriz. Esse processo
consiste em três fases principais (fase de configuração, fase de adaptação
e fase de finalização), cada uma com um conjunto de módulos.
57
Figura 3
Resumo do ADAPTE
Fases Tarefas Módulos Associados
Fase de configuração
PREPARAR PARA O PROCESSO ADAPTE Preparação
Escopo e Propósito
DEFINIR QUESTÕES DE SAÚDE
Pesquisa e Filtro
BUSCAR E RASTREAR DIRETRIZES CLÍNICAS
Fase de adaptação
Avaliação
AVALIAR DIRETRIZES CLÍNICAS
Decisão e Seleção
DECIDIR E SELECIONAR
Customização
ELABORAR RELATÓRIO SOBRE VERSÃO
PRELIMINAR
REVISÃO EXTERNA Revisão Externa

Fase de finalização
PLANEJAMENTO DE ATUALIZAÇÃO E Planejamento e

REVISÃO FUTURA Acompanhamento
PRODUÇÃO DA DIRETRIZ FINAL Produção Final
Fonte: Diretrizes Metodológicas: Ferramentas para Adaptação de Diretrizes Clínicas81.
58
2.5.1 Cenário
Cuidados paliativos com oxigenoterapia domiciliar
Título do estudo: British Thoracic Society guidelines for home oxygen use
in adults82

A demanda de encaminhamento de pacientes no final da vida para a
assistência domiciliar ressalta a necessidade de abordar os cuidados
paliativos. Embora essa abordagem tenha sido incluída na linha de
cuidado de pacientes oncológicos do Ministério da Saúde, cerca de metade
dos pacientes que necessitam de cuidados paliativos apresentam doenças
crônicas degenerativas não oncológicas, como sequelas de doenças
cardiovasculares, respiratórias e neurológicas. Os cuidados paliativos
promovem o alívio da dor e de outros sintomas estressantes e devem ser
adaptados às crescentes necessidades dos doentes e de seus familiares,
conforme a doença progride. A AB faz parte da rede de cuidados dos
pacientes em assistência domiciliar, e com frequência há necessidade de se
prescrever e acompanhar o uso de oxigenoterapia domiciliar48.
As estatísticas europeias apontam uma prevalência aproximada de 40

pacientes/100.000 habitantes como usuários crônicos de oxigenoterapia.
Utilizando esse parâmetro, pode-se inferir uma prevalência de 65.000
pacientes com essa necessidade (ou fazendo uso de oxigenoterapia) no
Brasil. A oxigenoterapia domiciliar para esses pacientes tem o intuito de
evitar as frequentes internações hospitalares por complicações decorrentes
da hipoxemia crônica não corrigida83.
De acordo com a diretriz da British Thoracic Society (BTS), “o termo
oxigenoterapia paliativa (OTP) refere-se ao uso de oxigênio para aliviar a
sensação de falta de ar refratária persistente em doença avançada ou que
limita a vida, independentemente da patologia subjacente, em que todas
as causas reversíveis foram ou estão sendo tratadas de forma otimizada”82.
59
A diretriz se propôs a responder três perguntas estruturadas com relação
à oxigenoterapia e se valeu do acrônimo PICO para a elaboração delas:
1. Quando o uso de oxigênio é benéfico na prestação de cuidados
paliativos aos pacientes?
2. A oxigenoterapia ajuda a melhorar os sintomas e a qualidade de vida
em pacientes com doença terminal/câncer ou estágio final de doença
cardiorrespiratória e saturação normal de oxigênio em repouso, em
comparação com tratamentos não farmacológicos?
3. A oxigenoterapia ajuda a melhorar os sintomas, a qualidade de vida
e a utilização de cuidados de saúde em doentes em fase terminal,
com câncer ou estágio final de doença cardiorrespiratória e saturação
reduzida de oxigênio em repouso, em comparação com tratamentos
não farmacológicos?
Quadro 14
Pergunta PICO sobre os cuidados paliativos com oxigenoterapia domiciliar
Pacientes que necessitam do uso de oxigenoterapia em ambiente

População
domiciliar, incluindo para cuidados paliativos.
Intervenção Uso de oxigenoterapia em longo prazo e uso noturno.

Comparação Sem comparador.
Melhora dos sintomas de falta de ar, da qualidade de vida e da

capacidade de realizar exercícios físicos.
Outcome
Redução da gravidade dos sintomas e do uso de serviços de saúde.
(desfecho)
Aumento da sobrevida.
Segurança, em especial de pacientes fumantes.
Fonte: British Thoracic Society guidelines for home oxygen use in adults82.
60
Os autores relatam que a metodologia usada para escrever a diretriz seguiu
estritamente os critérios estabelecidos pela colaboração AGREE. O Comitê
de Padrões de Cuidado da BTS reviu o rascunho da diretriz, que foi então
disponibilizado online para consulta pública e distribuído a todas as partes
interessadas relevantes. O Comitê da BTS reexaminou o rascunho revisto
da diretriz e a aprovou em 2015. A previsão é de que seja realizada uma
revisão da diretriz nos próximos cinco anos.
A diretriz é direcionada aos profissionais de saúde envolvidos no cuidado
de pacientes que usam oxigenoterapia domiciliar: profissionais clínicos de
atenção primária, profissionais que trabalham em enfermagem comunitária
ou cuidados paliativos, serviços de avaliação domiciliar de oxigênio e
equipes especializadas em medicina respiratória, cardiologia, neurologia,
oncologia, gerontologia e cuidados paliativos. Ela explora a base de
evidências para o uso de diferentes modalidades de oxigenoterapia e
os resultados relacionados ao paciente, como mortalidade, sintomas e
qualidade de vida. A diretriz também faz recomendações para protocolos
de avaliação e acompanhamento e avaliações de risco, particularmente
para pacientes fumantes usuários de oxigênio doméstico.
Abrange pessoas adultas que necessitam de oxigênio domiciliar devido
a: doença respiratória crônica, incluindo doença pulmonar obstrutiva
crônica (DPOC), hipertensão pulmonar, doença vascular pulmonar, fibrose

cística, doença pulmonar intersticial, doença da parede torácica, doença
neuromuscular e malignidade pulmonar, doença cardíaca, incluindo
insuficiência cardíaca congestiva e doença cardíaca congênita do adulto,
e cefaleia em salvas. Também aborda situações especiais como: cuidados
paliativos e de fim de vida, pacientes que receberam alta hospitalar
aguardando uma avaliação formal quando estável e fumantes. A diretriz
faz recomendações para o uso dos seguintes tipos de oxigenoterapia
domiciliar: oxigenoterapia de longo prazo (OTLP); oxigenoterapia noturna
(OTN); oxigenoterapia ambulatorial (OTA); oxigenoterapia paliativa (OTP);
e oxigenoterapia de curta duração (OTCD).
Onde os autores buscaram as informações necessárias para a

realização do estudo?
Pesquisas sistemáticas foram conduzidas nos seguintes bancos de dados
eletrônicos: Ovid MEDLINE/EMBASE e Biblioteca Cochrane desde 1980. As
61
buscas foram realizadas pela primeira vez em julho de 2012 e atualizadas
em janeiro de 2014. As pesquisas incluíram uma combinação de termos
indexados e termos de texto livre, com limitação a publicações em inglês.

Foram analisados 135 estudos: 58 ensaios clínicos randomizados, sete
ensaios clínicos não randomizados, 14 estudos de coorte, 21 estudos antes/
depois e transversal, 12 séries/estudos de caso, três estudos caso-controle,
seis revisões sistemáticas/metanálises, seis estudos não comparativos, sete
avaliações/comparações de equipamentos e um relatório técnico.
Quatro pesquisadores leram o título e o resumo de cada artigo recuperado
pelas pesquisas bibliográficas e decidiram se o artigo era definitivamente
relevante, possivelmente relevante ou não relevante para o projeto, de
acordo com critérios previamente definidos. A triagem identificou 567
resumos como relevantes para a diretriz, e então foi feita a leitura dos artigos
completos. Dois revisores por seção da diretriz revisaram os resumos, de
forma independente, usando as ferramentas de avaliação da SIGN84. O
corpo de evidências para cada recomendação foi resumido em declarações
de evidências e graduado de A a D, conforme o sistema de classificação
da SIGN. As discordâncias foram resolvidas por discussão com o parceiro
de seção. Quando não havia evidência para responder às questões clínicas
formuladas, os pareceres de peritos foram obtidos por consenso.
Foram considerados na classificação das recomendações: o volume
disponível do corpo de evidências, quão aplicável era a evidência obtida na
formulação de recomendações para o público-alvo definido na diretriz, se

a evidência era generalizável para a população-alvo, se havia consistência
nas evidências obtidas para apoiar as recomendações, quais seriam as
implicações das recomendações sobre a prática clínica em termos de
recursos e conhecimentos especializados. A relação custo-efetividade não
foi revista em pormenor.

A diretriz atualizou as indicações para a prescrição e o fornecimento de
oxigênio domiciliar; confirmou quais os pacientes que se beneficiarão de
OTLP e como os pacientes devem ser avaliados e monitorados; delineou
as taxas de fluxo recomendadas e a duração de uso, juntamente com uma
62
revisão de todas as modalidades de equipamentos utilizados para fornecer
oxigênio em casa; e considerou em detalhes os aspectos de segurança da
entrega de oxigênio domiciliar. Esse estudo pode contribuir na prática das
equipes de atenção domiciliar.
2.5.2 Cenário
Sinusite aguda no adulto
Título do estudo: Acute sinusitis in adults85

A prevalência de sinusite crônica é de 5,51%, o que representa mais de
500.000 pessoas com essa condição na cidade de São Paulo86. O quadro
clínico da sinusite bacteriana aguda se caracteriza como secreção nasal
purulenta e obstrução nasal; ou dor facial, com pressão e sensação de
“enchimento”; ou ambos, com persistência por 10 dias ou mais sem melhora
nesse período ou com piora após uma melhora transitória. A história natural
da sinusite aguda em adultos é muito favorável – aproximadamente 85%
das pessoas têm uma redução ou resolução de sintomas no período de 7 a
15 dias sem o uso de antibióticos86.

No entanto, antibióticos são prescritos para 84 a 91% dos pacientes
com sinusite aguda diagnosticados em serviços de emergência e serviços
ambulatoriais87, 88, 89. As doenças respiratórias representam um dos motivos de
consulta mais frequentes na AB90, onde a disponibilidade de procedimentos
diagnósticos é limitada, o que contribui para a incerteza diagnóstica
e o estímulo para prescrever antibiótico, mesmo quando não se tem uma
indicação clara de infecção bacteriana91. Considerando que o uso de
antibiótico leva ao desenvolvimento de resistência antibiótica, é fundamental
desenvolver estratégias de atraso na indicação da prescrição. Ainda que
haja uma preocupação, o uso global de antibiótico continua crescendo92.
63
1. Como o tempo de evolução da doença auxilia no diagnóstico diferencial
entre sinusite viral e bacteriana em adultos?
2. Qual o papel do exame de imagem no diagnóstico de sinusite aguda
em adultos?
3. Como escolher entre conduta expectante e tratamento com antibiótico
no manejo da sinusite bacteriana aguda?
4. Qual antibiótico que deve ser utilizado para o tratamento de sinusite
bacteriana aguda?
Quadro 15
Pergunta PICO da sinusite aguda no adulto
População Adultos com sinusite aguda.
Intervenção Antibioticoterapia em pacientes com sinusite aguda.
Comparação Observação atenta.
Outcome
Melhora clínica.
(desfecho)
Fonte: Acute sinusitis in adults85.


Trata-se de uma revisão da literatura realizada por um especialista, que
sintetizou as principais diretrizes clínicas sobre o diagnóstico e manejo de
sinusite aguda e revisões sistemáticas sobre o tema. O autor desse artigo não
apresenta informações para avaliar a qualidade das diretrizes por meio do
AGREE II. No entanto, a diretriz da American Academy of Otolaryngology
– Head and Neck Surgery (AAO-HNS), da qual o usuário participou da
elaboração ao lado de profissionais de diferentes categorias, tem uma
pontuação mais elevada. Ainda que não tenha utilizado a sequência bem
definida na estratégia ADAPTE, o artigo pode se caracterizar como um
exemplo de adaptação de diretrizes clínicas e possibilita ao leitor uma
64
comparação das orientações sobre o diagnóstico e manejo da sinusite
aguda entre as diferentes diretrizes clínicas.
Onde os autores buscaram as informações necessárias para a

realização do estudo?
O estudo não apresenta de forma transparente a estratégia de busca.

A avaliação da qualidade dos estudos não foi apresentada, o que também
diminuiria a pontuação do domínio do AGREE II com relação à qualidade
do rigor metodológico. Não é utilizado o critério GRADE de avaliação da
diretriz clínica.

O manejo inicial de sinusite aguda bacteriana deve ser baseado na decisão
compartilhada com o paciente, que pode ser facilitada pelas informações
disponíveis nos dados suplementares do artigo do New England Journal of
Medicine85 (veja abaixo).
65
Quadro 16
Decisões compartilhadas entre médicos e pacientes para o manejo
inicial de sinusite bacteriana aguda
Tratamento com
Observação atenta
antibiótico
Esperar melhorar até sete
Tomar um antibiótico por 5 a
dias após a sinusite ter sido
O que envolve? 10 dias quando a sinusite é
diagnosticada, sem o uso de
diagnosticada.
antibiótico.
Não é recomendada se
houver um sistema imune
Deve levar em conta alergia
comprometido, outra
a drogas, história de
infecção ao mesmo tempo
intolerância ao antibiótico ou
Tem alguma restrição? que necessita antibiótico ou
possível interação com outra
uma infecção complicada
medicação que você tome
que tem comprometimento
regularmente.
fora dos seios da face (olho
e cérebro).
Pode estar combinada
Tem alguma coisa a Medicamentos para a
com medicamentos para a
mais que você faça ao dor, soro fisiológico nasal,
dor, soro fisiológico nasal,
mesmo tempo? esteroide nasal, ou todos.
esteroide nasal, ou todos.
Há cerca de 80 a 90%
Há cerca de 70 a 85% de de chance de sentir-se
chance de sentir-se melhor melhor após 7 a 15 dias,
Quais são os
após 7 a 15 dias, e evita o com possibilidade de
benefícios?
custo e os efeitos adversos melhorar mais rapidamente
do uso de antibiótico. em comparação com a

observação atenta.
Pode causar rash, diarreia,
Pode levar um pouco mais
Quais os possíveis náuseas, desconforto
de tempo para a sinusite
riscos e efeitos estomacal, infecção por
melhorar e pode atrasar o
colaterais? fungo, reações alérgicas ou
início da antibioticoterapia.
resistência bacteriana.
Fonte: Adaptado de Acute sinusitis in adults85.
66
Figura 4
Abordagem de terapia em pacientes com sinusite aguda
Adulto com secreção nasal purulenta

< 4 semanas
Obstrução nasal, dor facial,

pressão ou sensação de enchimento, ou todos?
Não Sim
Infecção de vias aéreas Duração da doença

superiores < 10 dias?
Não Sim
Os sintomas estão A doença piorou depois

diminuindo? de uma melhora inicial?
Não Sim Não Sim
Sinusite viral aguda
Sinusite bacteriana aguda
Discutir opções para alívio dos sintomas: analgésicos,

glicocorticoides intranasais tópicos, soro fisiológico nasal

Durante a tomada de decisão compartilhada, o paciente expressa
preferência pela observação atenta ou pela antibioticoterapia?
Prescrever amoxicilina ou amoxicilina- Informar o paciente sobre a observação

clavulanato por 5-10 dias; caso o atenta e garantir acompanhamento
paciente for alérgico a penicilina,
prescrever doxicilina
Melhora clínica em sete
dias após o diagnóstico e
Não Sim sem piora dos sintomas?
Não Sim
Excluir complicações e
outras causas da doença;
caso o diagnóstico de
O manejo está finalizado
sinusite bacteriana aguda
for confirmado, prescrever
antibiótico alternativo
Fonte: Acute sinusitis in adults85.
67
O diagnóstico de sinusite bacteriana aguda é definido pela presença
de secreção nasal purulenta acompanhada por obstrução nasal, dor
facial, pressão ou sensação de enchimento; ou todos esses sintomas
persistindo por pelo menos 10 dias sem melhora ou com piora após
uma melhora inicial.
Analgésicos, irrigação nasal com soro fisiológico e glicocorticoide intranasal
tópico ou descongestionante podem ser utilizados para aliviar os sintomas.
A observação atenta é oferecida apenas se o médico tem segurança que
o paciente irá retornar para o seguimento no caso de os sintomas não
diminuírem. O tratamento com antibiótico é iniciado se a condição do
paciente não melhorar ao longo de sete dias depois do diagnóstico ou se
piorar em qualquer momento. No caso de indicar antibiótico, amoxicilina
ou amoxicilina e clavulanato são recomendados como tratamento de
primeira linha.
Apesar de esse estudo apresentar uma revisão de qualidade que contribui
para a tomada de decisão na prática clínica, é importante destacar que ele
possui limitação por usar uma metodologia não reprodutível e ser conduzido
por um único especialista.
68
3
Considerações Finais
A avaliação de diferentes tecnologias, de suas consequências e de seus custos

contribui para uma melhor compreensão dos problemas identificados nos
serviços de saúde, sendo uma importante ferramenta para a formulação de
ações e políticas. Neste documento, foram discutidas apenas as principais
metodologias em ATS. Entretanto, assim como se expande o espectro de
tecnologias em saúde, também se expandem as metodologias em ATS. A
utilização da ATS no contexto da AB busca ampliar a resolutividade da
atenção à saúde e produzir melhora da qualidade de vida da população
nos territórios. Cabe ressaltar que a implementação de tecnologias na AB
deve levar em consideração não apenas evidências científicas, mas também
os dispositivos propostos nas diversas políticas que têm sua efetivação no

âmbito da AB, como a política de humanização com o acolhimento, a
escuta qualificada, o projeto terapêutico singular e o matriciamento das
ações de saúde.
69
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86. PILAN, R. R. et al. Prevalence of chronic rhinosinusitis in Sao Paulo.
Rhinology, Leiden, v. 50, n. 2, p. 129-138, 2012.
87. BURGSTALLER, J. M. et al. Antibiotic efficacy in patients with a
moderate probability of acute rhinosinusitis: a systematic review.
European Archives of Oto-Rhino-Laryngology, New York, v. 273,
n. 5, p. 1067-1077, 2016.
88. JONES, B. E. et al. Variation in outpatient antibiotic prescribing
for acute respiratory infections in the veteran population: a cross-
sectional study. Annals of internal medicine, Philadelphia, v. 163,
n. 2, p. 73-80, 2015.
80
89. DONNELLY, J. P.; BADDLEY, J. W.; WANG, H. E. Antibiotic
utilization for acute respiratory tract infections in US emergency
departments. Antimicrobial agents and chemotherapy, v. 58, n. 3,
p. 1451-1457, 2014.
90. GULLIFORD, M. C. et al. Continued high rates of antibiotic
prescribing to adults with respiratory tract infection: survey of 568 UK
general practices. BMJ open, London, v. 4, n. 10, p. e006245, 2014.
91. LLOR, C.; HERNÁNDEZ, S. Enfermedad infecciosa en atención
primaria: estudio prospectivo efectuado durante todo un año.
Enfermedades infecciosas y microbiología clínica, Waltham, v. 28,
n. 4, p. 222-226, 2010.
92. LITTLE, P. et al. Delayed antibiotic prescribing strategies for
respiratory tract infections in primary care: pragmatic, factorial,
randomised controlled trial. BMJ, London, v. 348, p. g1606, 2014.
93. VAN BOECKEL, T. P. et al. Global antibiotic consumption 2000 to
2010: an analysis of national pharmaceutical sales data. The Lancet
infectious diseases, New York, v. 14, n. 8, p. 742-750, 2014.
81
Glossário
ADAPTE – Ferramenta para adaptação de diretrizes na área da saúde.

Revisão e avaliação crítica da literatura.
Atenção básica (AB) – Responsável pelo primeiro contato da população
com o Sistema Único de Saúde (SUS). Ela é caracterizada, principalmente,
pela continuidade e integralidade da atenção centrada na família e
pela orientação e participação comunitária. A promoção da saúde é
a principal estratégia da AB, que tem o objetivo de reduzir os riscos à
saúde e melhorar a qualidade de vida da população.
Avaliação de tecnologias em saúde (ATS) – Processo abrangente por
meio do qual são avaliados os impactos clínicos, sociais e econômicos
das tecnologias em saúde, levando-se em consideração aspectos como
eficácia, efetividade, segurança, custos e custo-efetividade. Auxilia os
gestores de saúde na tomada de decisões coerentes e racionais quanto
à incorporação de tecnologias em saúde.

Bases da literatura científica – Repositório de dados científicos que
reúne estudos de determinado campo do conhecimento.
Busca manual – Processo de busca em sites e/ou periódicos sem a
inserção de palavras-chave para o acesso a estudos.
Cochrane – Uma coleção de bancos de dados, publicada em CD-ROM e
na internet, atualizada a cada quatro meses, contendo a Base de Dados
Cochrane de Revisões Sistemáticas, o Registro Cochrane de Ensaios
Controlados, o Banco de Dados de Resumos de Revisões de Efetividade,
o Banco de Dados de Metodologia de Revisões Cochrane e informações
sobre a Colaboração Cochrane.
DALY – É uma medida de carga de doença expressa pelo número de
anos perdidos devido a problemas de saúde, incapacidade ou morte
precoce. É uma medida cada vez mais comum no domínio da saúde
pública e de avaliação de impacto de saúde.
83
Diretriz – Documento desenvolvido sistematicamente sobre problemas
específicos de saúde para auxiliar médicos e pacientes na tomada de
decisões sobre os cuidados de saúde apropriados.
Eficácia – Capacidade de atingir um resultado com dispêndio mínimo de
recursos e esforços, demonstrando o real efeito da intervenção.
Estratégia de Saúde da Família – Visa à reorganização da AB no
país de acordo com os preceitos do SUS e é tida pelo Ministério da
Saúde e gestores estaduais e municipais como estratégia de expansão,
qualificação e consolidação da AB.
Estudos primários – Investigações originais.
Estudos quase randomizados – O método de alocação dos
participantes para as diferentes formas de intervenção não é
verdadeiramente randomizado.
Estudos randomizados controlados – Delineamento experimental
de estudo no qual os indivíduos estudados são alocados de forma
randômica para receber uma determinada intervenção em avaliação ou
uma intervenção controle.
Evidência científica – Conjunto de elementos utilizados para
fundamentar a confirmação ou a negação de uma determinada teoria
ou hipótese científica.
GRADE – Sistema desenvolvido por um grupo colaborativo de pesquisadores

que visa à criação de um sistema universal, transparente e sensível para
graduar a qualidade das evidências e a força das recomendações.
Implementação – Inclui métodos para promover a absorção dos
achados de pesquisa na rotina do sistema de saúde nos contextos
clínicos e de políticas e, portanto, para melhorar a qualidade e a
eficácia do sistema de saúde.
Integralidade – Princípio do SUS que compreende um conjunto articulado
de ações e serviços de saúde nos diferentes níveis de complexidade do
sistema de saúde.
84
Intervalo de confiança – Variação de dois valores com determinado
grau de certeza (por exemplo, 95% ou 99%), entre os quais é provável
que o verdadeiro valor se encontre para toda a população de onde os
pacientes do estudo são selecionados.
Longitudinalidade – Refere-se ao acompanhamento do paciente ao longo
do tempo por profissionais da equipe de atenção primária em saúde.
Metanálise – Análise estatística que combina os resultados de dois ou
mais estudos independentes, gerando uma única estimativa de efeito.
Núcleos de Avaliação de Tecnologias em Saúde (NATS) – Serviços
organizados que articulam um conjunto de atividades de ATS em um
contexto institucional ou regional definido.
Odds ratio – É a razão de chances entre um grupo de expostos e um grupo
de não expostos de apresentarem um determinado evento ou desfecho.
Parecer técnico-científico (PTC) – Documento emitido por um especialista
manifestando opinião acerca de questões técnicas específicas baseado
na mesma racionalidade que envolve uma ATS, embora com uma
execução e um conteúdo mais simplificados.
Piso de atenção básica – Montante de recursos financeiros federais

destinados aos estados e municípios para a viabilização das ações de
AB, composto de uma parte fixa e outra variável.
Política de saúde – Ação ou omissão do Estado, enquanto resposta
social, diante dos problemas de saúde e seus determinantes, bem como
a relação à produção, distribuição e regulação de bens, serviços e
ambientes que afetam a saúde dos indivíduos e da coletividade.
Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) – Resultado da experiência
acumulada de vários atores envolvidos historicamente com o
desenvolvimento e a consolidação do SUS, como movimentos sociais,
usuários, trabalhadores e gestores das três esferas de governo.
Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) – Programa que
busca alternativas para melhorar as condições de saúde das comunidades.
85
Programa de Requalificação das Unidades Básicas de Saúde –
Estrutura física das unidades básicas de saúde – acolhedora e dentro
dos melhores padrões de qualidade – que facilite a mudança das
práticas das equipes de saúde.
Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da
Atenção Básica (PMAQ-AB) – Conjunto de estratégias de qualificação,
acompanhamento e avaliação do trabalho das equipes de saúde
com elevação do repasse de recursos do incentivo federal para
os municípios participantes que atingirem melhora no padrão de
qualidade no atendimento.
Randomização – Processo de alocação aleatória de elementos de uma
população em que cada exemplar tem igual probabilidade de ficar no
grupo de teste ou de controle, a fim de evitar viés de seleção e de aferição.
Rede Brasileira de Avaliação de Tecnologias em Saúde (REBRATS) – Rede
estratégica instituída para viabilizar a elaboração e a disseminação de
estudos de ATS prioritárias para o sistema de saúde brasileiro, bem
como para possibilitar a padronização de metodologias, o alinhamento
conceitual e a avaliação da qualidade de estudos.
Rede de Atenção Psicossocial (RAPS) – Rede de ações de saúde do Plano
de Enfrentamento ao Crack, Álcool e Outras Drogas. Estão articuladas

com ações de assistência social, prevenção, formação e segurança
coordenadas entre União, estados e municípios.
Revisão sistemática – Revisão de um tema a partir de uma pergunta
claramente formulada que usa métodos sistemáticos e explícitos para
identificar, selecionar, avaliar, localizar, recuperar e analisar toda
evidência disponível sobre uma questão específica a fim de minimizar os
possíveis vieses de uma investigação.
Tecnologia leve – Tecnologia de relações, como acolhimento, vínculo,
autonomização, responsabilização e gestão, como forma de governar
processos de trabalho.
86
Tecnologia leve-dura – Tecnologia que abrange os saberes estruturados.
Testes estatísticos – Instrumento para calcular a probabilidade de os
resultados observados em uma experiência serem devidos às flutuações
aleatórias entre os grupos.
Viés – Processo que, de forma proposital ou não, induz ou tende a
produzir resultados e conclusões diferentes da realidade.
87
88
Anexo
Bases da literatura úteis para as avaliações de tecnologias em saúde
Sites e bases de dados Contexto Endereço eletrônico
Reúne cerca de 50 bases

de dados organizadas em
Biblioteca Virtual em
coleções. Inclui referências www.bvsalud.org
Saúde (BVS)
bibliográficas de documentos
técnicos e científicos de saúde.
Disponibiliza relatórios de
agências de avaliação
Center for Reviews de tecnologias em saúde
and Dissemination (ATS), revisões sistemáticas e
análises econômicas. http://www.inahta.org
(CRD) da Universidade
de York Oferece um registro de
protocolos de revisões
sistemáticas em andamento.
Dá acesso a revisões
sistemáticas da Cochrane,
revisões sistemáticas avaliadas
Cochrane Library www.thecochranelibrary.com
(DARE), ATS, avaliações
econômicas, ensaios clínicos
controlados (CENTRAL).
Reúne revisões sistemáticas
http://www.
Colaboração Campbell na área de justiça, assistência
campbellcollaboration.org/
social e educação.
Disponibiliza relatórios de http://conitec.gov.br/
decisão de incorporação decisoes-sobre-incorporacoes
CONITEC de tecnologias no SUS e
protocolos clínicos e diretrizes http://conitec.gov.br/index.
terapêuticas (PCDTs). php/protocolos-e-diretrizes
Oferece informações sobre
ClinicalTrials.gov https://clinicaltrials.gov/
estudos clínicos.
Ferramenta que fornece
análise objetiva das http://www.dynamed.com/
DynaMed Plus
evidências clínicas a partir home/content
da síntese das evidências.
Grupo de revisão da
Colaboração Cochrane
Effective Practice and direcionado a elaborar
Organization of Care e disponibilizar revisões http://epoc.cochrane.org/
(EPOC) sistemáticas na área de
organização e práticas de
cuidados à saúde.
Busca aumentar a base
de evidências e sua
Effective Health Care
disseminação com foco http://www.
Research Consortium
em problemas de saúde evidence4health.org/
(EHCRC)
relevantes para países de
baixa e média rendas.
Reúne guias de prática http://portal.guiasalud.
GuiaSalud clínica do sistema nacional es/web/guest/guias-
de saúde da Espanha. practica-clinica
Propicia acesso a revisões
sistemáticas sobre
http://www.
Health Evidence efetividade de intervenções
healthevidence.org/
de saúde pública, com
qualidade avaliada.
Contém sínteses de
evidências científicas:
resumos de políticas,
overviews de revisões,
resumos de revisões,
revisões sistemáticas. Inclui
Health Systems também informações sobre www.
Evidence governança, arranjos healthsystemsevidence.org
financeiros e provisão
dos sistemas de saúde,
assim como estratégias de
implementação que podem
apoiar mudanças nos
sistemas de saúde.
Reúne revisões sistemáticas
e revisões de revisões
sistemáticas (RRSs) com http://www.
Epistemonikos
escopo clínico e de epistemonikos.org/
organização de serviços de
saúde.
90
Reúne todo o acervo de

documentos do National https://www.evidence.nhs.
NHS Evidence
Institute for Health and Care uk/
Excellence (NICE).
Reúne sumários de guias de
National Guideline prática clínica baseados em
https://www.guideline.gov/
Clearinghouse evidências e disponibiliza
links para textos completos.
Inclui revisões sistemáticas,
RRSs, resumos de políticas
http://www.pdq-evidence.
PDQ Evidence informadas por evidências
org/pt
e lista os estudos primários
incluídos nesses documentos.
A principal base de dados
é a MEDLINE, que indexa
artigos de mais de seis mil
revistas científicas de todo o
mundo.
PubMed www.pubmed.gov
No PubMed Clinical
Queries, encontram-se filtros
validados para revisões

sistemáticas.
http://rebrats.saude.gov.
O sistema de informação da
br/sisrebrats
REBRATS reúne pareceres
técnico-científicos (PTCs),
revisões sistemáticas, http://189.28.128.101/
REBRATS
análises econômicas e rebrats/visao/sociedade/
estudos de gestão de estudo.cfm
tecnologias para o contexto
brasileiro.
91
Oferece evidências sobre

saúde sexual e reprodutiva
em adolescentes; regulação
Reproductive da fertilidade; ginecologia,
Health Library, da infertilidade e cânceres; http://apps.who.int/rhl/
Organização Mundial HIV; como melhorar a en/
da Saúde (OMS) prática clínica; saúde do
recém-nascido; gravidez
e nascimento; infecções
transmitidas sexualmente.
Base de dados que
contém evidências
atuais de pesquisa sobre https://www.cadth.ca/
estratégias de intervenção rx-change
utilizadas para modificar
comportamentos de
Rx for Change
prescrição, prática e uso
de tecnologias de saúde.
O objetivo é ajudar na
escolha informada e uso de
intervenções com base em
evidências.
Base de dados de
evidências clínicas que
também permite a pesquisa

de outros tipos de conteúdo, https://www.tripdatabase.
Tripdatabase
incluindo imagens, vídeos, com/
folhetos informativos
de pacientes, cursos
educacionais e notícias.
Fornece suporte a decisões
http://www.uptodate.
UpToDate médicas com base em
com/pt/home
evidências.
92
ANOTAÇÕES
ANOTAÇÕES
Nome da gráfica(sem logomarca da empresa),
Local e data da impressão
Outras características tipográficas da obra.
ISBN 978-85-334-2514-9
9 788533 425149
Biblioteca Virtual em Saúde do

Ministério da Saúde
www.suade.gov.br/bvs
Ouvidoria Geral do SUS

www.saude.gov.br
Biblioteca Virtual em Saúde do Ministério da Saúde

www.saude.gov.br/bvs
Hospital Alemão Oswaldo Cruz

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MINISTÉRIO DA SAÚDE

HOSPITAL ALEMÃO OSWALDO CRUZ

2017 Ministério da Saúde. Hospital Alemão Oswaldo Cruz.

Tiragem: 1.ª edição – 2017 – 1.000 exemplares

Elaboração, distribuição e informações:

Elaboração: Design gráfico e diagramação:

Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Título para indexação:

EMBASE Base de dados eletrônica da editora Elsevier

A atenção básica (AB) ou atenção primária à saúde (APS) é a principal

Guia de Avaliação de Tecnologias em Saúde na Atenção Básica

A atenção básica (AB) ou atenção primária à saúde (APS), conforme

Guia de Avaliação de Tecnologias em Saúde na Atenção Básica

Os estudos discutidos são:

Guia de Avaliação de Tecnologias em Saúde na Atenção Básica

O parecer técnico-científico (PTC) é um tipo de estudo de ATS que consiste em

Guia de Avaliação de Tecnologias em Saúde na Atenção Básica

O conteúdo deve incluir alguns pontos fundamentais: o problema de

será destinada; a descrição do tratamento recomendado e da tecnwis

chave. Sugere-se nas recomendações do à eficácia, demandas para

em saúde). Sempre literatura; Os métodos utilizados

Título do estudo: Parecer técnico-científico sobre promoção da adesão ao

O que justificou a realização do estudo?

expectativas, medos e perdas funcionais e a importância de sua participação

1. Explorando a doença e a experiência da doença

Fonte: STEWART et al., 201017.

O que o estudo buscou responder?

Guia de Avaliação de Tecnologias em Saúde na Atenção Básica

População Hipertensos maiores de 18 anos.

Intervenção Abordagem centrada na pessoa.

Comparação Atenção habitual.

1. PPACP – Patient Perception of Patient-Centeredness19

Fonte: Parecer técnico sobre promoção da adesão ao tratamento

Fonte: Parecer técnico sobre promoção da adesão ao tratamento

Onde os autores buscaram as informações necessárias para a realização

Guia de Avaliação de Tecnologias em Saúde na Atenção Básica

Como os autores avaliaram a qualidade dos estudos incluídos?

Título do estudo: Multidisciplinary and interdisciplinary rehabilitation

O que justificou a realização do estudo?

Guia de Avaliação de Tecnologias em Saúde na Atenção Básica

O que o estudo buscou responder?

• Quais são as diretrizes baseadas em evidências relativas a questões

População Adultos com lesões cerebrais adquiridas, incluindo AVC.

Como o estudo foi realizado?

Guia de Avaliação de Tecnologias em Saúde na Atenção Básica

Onde os autores buscaram as informações necessárias para a realização

Como o estudo pode contribuir para a implementação de ações na AB?

diárias e na participação social após uma intervenção multidisciplinar.

Guia de Avaliação de Tecnologias em Saúde na Atenção Básica

A elaboração de uma revisão sistemática deve cumprir as

leitura de títulos e resumos, e depois pela leitura dos textos completos

Aspecto Revisão sistemática Revisão narrativa

Pergunta Usualmente ampla e menos

Guia de Avaliação de Tecnologias em Saúde na Atenção Básica

Aspecto Revisão sistemática Revisão narrativa

Quando apropriado, pode combinar

Os resultados de uma revisão sistemática podem ser apresentados de forma

A avaliação dos riscos de viés nos estudos primários incluídos em uma

Para avaliar os estudos incluídos numa revisão sistemática de acurácia,

Nas revisões sistemáticas de fatores de risco e prognóstico, pode-se utilizar

Guia de Avaliação de Tecnologias em Saúde na Atenção Básica

Uma etapa opcional na realização de uma revisão sistemática é avaliar a

Embora as revisões sistemáticas sejam muito úteis para subsidiar a tomada