Orientações ao tratamento para

COVID -19

Revisores Data 20/08/2020

Dr Leonardo Augusto Coelho – Responsável técnico pelo Centro de Triagem Covid 19
Enf Francine Formiga – Diretora de Atenção Básica

Dr Rafael Beppler da Silva

Dr Julio Ozorio
Dr Anderson Stevens
Dra Bianca Lopes Omizzolo

Introdução

O respectivo documento, trata-se de uma adaptação da revisão de diversos estudos e manuais,

tanto nacionais e internacionais, citados ao final, desde.

O mesmo surgiu em decorrência de dificuldade ao manejo e duvidas recorrentes das frentes de

trabalho do COVID 19 e da observação que as ações que mais trazem resposta aos pacientes,
são intervenções precoces, monitoramento e atenção as complicações com internação
imediata.

Objetivo: Organizar uma linha de raciocínio para a região da serra catarinense no combate a
pandemia do COVID 19, para que as equipes tenham o mesmo raciocínio e evitem complicações
desnecessárias aos pacientes.

Não temos como objetivo engessar as condutas médicas, pois entendemos que essa autonomia
deve ser respeitada dentro dos preceitos do código de ética médica.

A principal razão dessas orientações é realizar uma revisão quanto aos exames laboratoriais, e
fazer considerações sobre o tratamento medicamentoso que pode ser utilizado, de acordo com
a avaliação de cada médico.
Exames

Exames Laboratoriais

Dentro dos exames disponíveis para investigação do COVID 19, a preferência sempre deve ser
feita para a coleta do RT-PCR (swab nasal) e entre o 3-5 dia de sintomas, por determinação do
LACEN de SC.

Observar criteriosamente o período de sintomas que o paciente se encontra para poder encaixar
o respectivo exame. Temos uma lacuna de tempo entre o sétimo e decimo dia de sintomas,
onde não devemos realizar nenhum tipo de exame, devido a baixa sensibilidade e alta chance
de erro.

RT – PCR (Estado)

- Teste de Swab só podemos coletar até o sétimo dia de sintomas, com preferência entre o 3-
5 dia. Acima disso estamos proibidos de fazer a coleta, pois o lacem não vai aceitar. Conforme
nota técnica do estado, acima de 7 dias somente em pacientes internados. Em exames
particulares pode ser coletado do 1 ao 10 dia.

Antígeno RNA Covid 19

Exame para detectar a presença da proteína RNA do vírus no sangue. Semelhante ao RT-PCR
com alta especificidade. Coletado também com Swab nasal. Resultado em 2 horas. Objetivo é
agilidade para os pacientes de alto risco. Não substitui o RT-PCR que sempre deve ser prioritário.
Feito somente de forma particular para os municípios da amures, com exceção para moradores
de Lages que os tem disponível no centro de triagem.

- Deve ser coletado só entre o 3-5 dias de sintomas.

Indicação do mesmo no Centro de Triagem, somente para:

- Para os pacientes com menos de 50 anos e que tenham comorbidades respiratórias (asma,
bronquite, DPOC, Enfisema, fibrose pulmonar), obesos mórbidos, gestantes, imunodeprimidos
ou oncológicos;

- Para todos os pacientes com mais de 60 anos e com qualquer comorbidade;

- Contactantes direto (mesma família) de paciente positivo para Covid-19 que esteja
sintomáticos;

Sorologia Imunoglobulina IgM e IgG

Exame realizado no soro processado, que busca a presença dos anticorpos contra o Covid-19.
Resultado em 2 horas. Deve ser coletado somente acima de 10 dias de sintomas.
Fazer o pedido na folha de exames normal, descrevendo: Sorologia quantitativa IgM e IgG para
Covid 19;

Encaminhar o paciente para coleta no centro de triagem contendo a guia do anexo 1 preenchida.
O mesmo será orientado a aguardar na recepção para aguardar o resultado do exame que fica
pronto em média de duas horas.

Paciente que vem com exame indeterminado, não devemos repetir nova coleta após sete dias
pois não tem sentido.

Pacientes que já são RT-PCR positivo, também não necessitam ficar repetindo o exame para
avaliar o nível de sorologia.

Gestantes que foram diagnosticada com COVID 19 quando da proximidade do parto, não tem
necessidade de realizar sorologia para verificar o nível de anticorpos.

Exame de Tomografia de Tórax

Não tem objetivo realizar tomografia de tórax em todos os pacientes covid, principalmente nas
fases iniciais da doença, somente para os casos arrastados. Pacientes que serão internando
entre o 5-8 dia de sintomas, a mesma será realizada nos hospitais.

No centro de triagem, para pacientes lageanos, podemos investigar os casos de complicações

que estão retornado ao centro de triagem, como aqueles pacientes que chegam com 10-12 dias
de sintomas, com queixas de falta de ar e que não receberam atendimento ou que estão com
sinais de complicações que indiquem internação.

Pedido do Exame

-Preencher o formulário BPA-I (Anexo 2) para encaminhar junto com o paciente;

-O exame deve ser cadastrado no SISREG, imprimir o cadastro para enviar junto;
Fluxograma de atendimento

Apesar de os sintomas serem capazes de se mostrar de forma isolada (por exemplo, anosmia),
a maior parte dos pacientes que se apresenta ao serviço de saúde e que suscita a suspeita de
covid-19 manifesta a chamada síndrome gripal. Trata-se de um quadro respiratório agudo
associado à febre (pode estar ausente na covid-19), tosse ou dor de garganta, além de sintomas
como cefaleia ou mialgia.

Ao se deparar com um caso de síndrome gripal, o primeiro passo que o médico deve realizar é
estratificar o risco do paciente e identificar se são preenchidos os critérios para Síndrome
Respiratória Aguda Grave (SRAG). São eles: saturação de oxigênio menor que 95% em ar
ambiente, sinais de desconforto respiratório (aumento da frequência respiratória acima de
24/min, mas que pode variar por idade; uso de musculatura acessória; entre outros) e sinais de
cianose.
Resumo das Fases da Doença

Fase 1 da doença – Estado gripal 3-5 dia

- Principais sintomas: Mal estar generalizado, dor de garganta, coriza, congestão, febrícula,
alteração do paladar/olfato, diarreia (20-25% dos casos), conjuntivite;

Por se tratar de uma doença viral, a recomendação é a prescrição de medicamentos

sintomáticos, antipiréticos e antitérmicos, isolamento social precoce e monitorização do
pacientes, hidratação e boa alimentação rica em frutas;

Para os quadros de diarreia o uso de probioticos tem demonstrado grande efeito positivo.

Não devemos usar corticoides, pois agravam o curso da doença e pioram os sintomas
respiratórios. Somente em paciente graves na fase mais avançada.

Paciente asmáticos, DPOC, enfisematosos, em uso de beta2-agonista de curta duração

esporádico, deve ser mantido com doses fixas de horário por 5 dias e associado a baixa dose de
corticoide inalatório associado ao formoterol.

Medicação a critério médico

- Azitromicina 500mg 1x dia por 5 dias;

- Dipirona/paracetamol ou antigripais;

- Sulfato de zinco 30mg – 12/12h por cinco dias;

- Vitamina D – considerar em pacientes com presunção de deficiência;

- Disfofato de Cloroquina – inicia com 300mg 12/12h por 24 horas, após 300mg por dia até o
quinto dia

Sulfato de Hidroxicloroquina – inicia com 400mg 12/12h por 24 horas, após 400mg por dia até
o quinto dia.
Fase 2 A do 6 – 8 dia sem hipóxia

Persistência da tosse seca, intensificação da milagia, presença de artralgias. Prostração do

paciente. Pode ocorrer queda da saturação, porem mantem acima de 93% a.a, sem necessidade
de suporte de oxigênio.

Laboratório podemos ter: linfopeneia, aumento ferritina, aumento do D-dimero; PCR reativo

- 80% dos pacientes vão evoluir com cura espontânea;

- 20% evoluem para fase 2B (8 a 10dias) queda de saturação menor que 93% que necessita de
suporte de Oxigênio – Momento ideal para enviar para internação hospitalar precoce. Onde
iniciamos a corticoterapia e oxigênio, e anticoagulação.

Atenção

- Considerar a Internação Hospitalar;

- Afastar outras causas de gravidade;

- Avaliar presença de infecção bacteriana;

- Considerar anticoagulação para pacientes de risco trombótico e sem contra indicação;

- Enoxaparina 40mg SC – 1x ao dia por 15 dias; ou

- Rivaroxabana 10mg uma vez ao dia por 15 dias;

- Considerar corticoterapia;

- Dexametasona 6mg VO por dia, por 10 dias;

Medicação a critério médico

- Azitromicina 500mg 1x dia por 5 dias;

- Dipirona/paracetamol ou antigripais;

- Sulfato de zinco: 30mg – 12/12h por cinco dias;

- Vitamina D – considerar em pacientes com presunção de deficiência; 50.000 UI por semana;

- Disfofato de Cloroquina – inicia com 300mg 12/12h por 24 horas, após 300mg por dia ate o
quinto dia

Sulfato de Hidroxicloroquina – inicia com 400mg 12/12h por 24 horas, após 400mg por dia ate
o quinto dia.

Fase 2 B – Com hipóxia, sat < 93% (5-10 dia)

Queda de saturação menor que 93% que necessita de suporte de Oxigênio – momento ideal
para enviar para internação hospitalar precoce. Onde está indicada o uso de corticoterapia,
oxigênio terapia, e anticoagulação.

Tratamento hospitalar Enfermaria

Fase 3 – Casos avançados acima de 10 dias;

- Mortalidade de 70-80% dos casos;

- SARS;

- Choque;

Laboratório: Altíssimos níveis de ferritina e D dímero; Citopenia, aumento transaminases;

Síndrome hematológicas (hepatoesplenomegalias, linfonodomegalias, rash cutâneo)

Distúrbios de coagulação

Comprometimento cardiovascular

TC: consolidações/opacidades em vidro fosco, distribuídas difusamente;

Tratamento em UTI;

Considerações sobre os medicamentos disponíveis em unidade básica de saúde

Corticosteroides

A ação do SARS-CoV-2 pode causar uma intensa resposta inflamatória pulmonar, que, em muitos
casos, evolui para SDRA, motivo pelo qual os corticoides poderiam ter algum papel benéfico.

No final de junho de 2020, um estudo britânico patrocinado pelo governo do Reino Unido e
conduzido por pesquisadores da Universidade de Oxford, apontou potenciais benefícios da
dexametasona, um glicocorticoide, no tratamento de pacientes graves. O ensaio clínico
randomizou 2104 pacientes para receber 6mg de dexametasona uma vez por dia (por via oral
ou endovenosa) por dez dias. Os desfechos foram comparados com os do grupo controle
composto por 4321 pacientes randomizados para receber apenas os cuidados habituais. A
dexametasona teve maior benefício nos pacientes em ventilação mecânica, nos quais reduziu a
mortalidade em um terço, comparado ao braço controle. O benefício foi menor, mas ainda
presente nos pacientes recebendo apenas oxigênio, nos quais a mortalidade foi reduzida em
1/5. Contudo, não houve benefício entre os pacientes que não necessitaram de suporte
respiratório.

No protocolo da Organização Mundial da Saúde de manuseio da COVID-19 não se recomenda o

uso de corticoides em pacientes com pneumonia viral, pela sua interferência na queda da carga
viral, EXCETO QUANDO OS PACIENTES TAMBÉM APRESENTEM EXACERBAÇÃO POR ASMA E
DPOC. Nessa situação, o risco-benefício do seu uso deve ser considerado.

Estudo britânico: Horby P, Lim WS, Emberson J, Mafham M, Bell J, Linsell L, et al. Effect of
Dexamethasone in hospitalized patients with COVID-19: preliminary report [internet].[acesso
em 13 jul 2020]. Disponível em:
https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.06.22.20137273v1

Cloroquina e hidroxocloroquina

O efeito antiviral in vitro da cloroquina foi demonstrado no passado para diversos vírus e
também foi observado no SARS-CoV-2. O mecanismo de ação proposto para essas drogas é o
bloqueio da entrada do SARS-CoV-2 através de diversos mecanismos ainda pouco claros, em
especial, a diminuição do pH de endossomos. Ademais, ambas as drogas possuem efeitos
imunomodulatórios, motivo pelo qual são utilizadas para tratar doenças reumatológicas.
Provavelmente o uso da hidroxicloroquina seja o tratamento que mais controvérsias está
causando nos últimos meses em nosso país. É preciso lembrar que comprovar a eficácia e a
eficiência de medicamentos requer, em geral, estudos bastante complexos, baseados em
ensaios clínicos randomizados com um número expressivo de pacientes, padrão ouro na
medicina baseada em evidências.

Um estudo (abaixo o link) que gerou bastante repercussão foi publicado na revista The Lancet,
no qual um grande número de pacientes foi avaliado, demonstrando a ineficácia da
hidroxicloroquina no tratamento da covid-19.

Portanto, ainda faltam estudos robustos do ponto de vista científico para a grande maioria dos
tratamentos, incluindo a hidroxicloroquina, a qual no momento vem sendo defendida por alguns
médicos para o chamado “tratamento precoce”.

Vale ressaltar que ao ser prescrita de forma off-label, cabe ao médico prescritor considerar os
riscos de prolongamento do intervalo QT, arritmias cardíacas, retinopatia macular no longo
prazo e, entre a população mais velha, anemia hemolítica.

O ministério da saúde, recomenda observar as seguintes cautelas, através da nota NOTA

INFORMATIVA Nº 17/2020- SE/GAB/SE/MS:

- São contra-indicações absolutas ao uso da Hidroxicloroquina: retinopatia/maculopatia

secundária ao uso do fármaco já diagnosticada, hipersensibilidade ao fármaco e Orientação para
prescrição em miastenia grave.

- Não há necessidade de ajuste da dose de hidroxicloroquina para insuficiência renal (somente

se a taxa de filtração glomerular for menor que 15) ou insuficiência hepática.

- O risco de retinopatia é menor com o uso da hidroxicloroquina. A retinotoxicidade relaciona-

se com a dose acumulada. No caso da cloroquina, o risco aumenta de modo significativo quando
a dose cumulativa excede 300 gramas. No caso da hidroxicloroquina, há maior risco com doses
cumulativas que ultrapassam 1.000 gramas.

- Não coadministrar hidroxicloroquina com amiodarona e flecainida. Há interação moderada da

hidroxicloroquina com: digoxina (deve haver monitoramento), ivabradina e propafenona,
etexilato de dabigatrana (reduzir dose de 220 mg para 110 mg), edoxabana (reduzir dose de 60
mg para 30 mg).

- Há interação leve com verapamil (diminuir dose) e ranolazina.

- Em crianças, dar sempre prioridade ao uso de hidroxicloroquina pelo risco de toxicidade da

cloroquina.

- Cloroquina deve ser usada com precaução em portadores de doenças cardíacas, hepáticas ou
renais, hematoporfiria e doenças mentais.

- Cloroquina deve ser evitada em associação com: clorpromazina, clindamicina, estreptomicina,

gentamicina, heparina, indometacina, tiroxina, isoniazida e digitálicos.

- Avalie as interações com outros medicamentos, especialmente em pacientes críticos ou

oncológicos. Medicamentos que podem prolongar o intervalo QT incluem: azitromicina,
voriconazol, ondasetrona, metadona, ciprofloxacina, clorpromazina, cisaprida, risperidona e
domperidona. Se QTc for superior a 450 milissegundos, não se deve iniciar a hidroxicloroquina.
Se prolongamento do QTc for acima de 25% da linha de base, o tratamento deve ser suspenso.
- A Sociedade Brasileira de Cardiologia recomenda a realização de Eletrocardiograma (ECG) em
adultos no primeiro, terceiro e quinto dias do tratamento com cloroquina ou hidroxicloroquina
com associação eventual com azitromicina. Em pacientes pediátricos, realizar ECG antes da
introdução de Cloroquina ou Hidroxicloroquina e monitoramento cardíaco durante a
hospitalização, com controle do ECG em 48 horas.

Estudo na revista Lancet: Mehra, MR, Desai SS, Ruschitzka F & Patel, A N. (2020). Retracted:
Hydroxychloroquine or chloroquine with or without a macrolide for treatment of COVID-19: a
multinational registry analysis. The Lancet. doi.org/10.1016/S0140-6736(20)31180-6

Nitazoxanida

Antiparasitário que foi elencado como possível terapia para a covid-19. Contudo, ainda se
encontra em fase de avaliação quanto ao seu mecanismo de ação, segurança e efeitos adversos.

Ivermectina

Nas últimas semanas, muito se tem falado do uso da ivermectina como tratamento para a covid-
19. Trata-se de uma medicação anti-helmíntica bastante usada contra a escabiose, apontada
por estudos in vitro como capaz de reduzir a replicação de RNA viral do SARS-CoV-2 ao se ligar
à sua proteína de transporte. Contudo, ainda existem poucas evidências em relação à sua
atividade in vivo

Além destas, outras medicações ou estratégias de investigação (limitadas a ensaios clínicos) se

encontram em análise. Entre elas, se incluem: o antibiótico azitromicina e os antivirais baloxavir
marboxil, oseltamivir, ribavirina, e umifenovir. Em suma, a conclusão sobre o arsenal
terapêutico contra covid-19 é que ainda são necessários mais estudos, principalmente ensaios
clínicos randomizados duplo-cegos e controlados, para concluirmos sobre o tratamento ideal
desta doença.

Recomendações para o diagnóstico de tromboembolismo venoso na covid-19

- O d-dímero não é um bom marcador para diagnóstico de trombose nos pacientes com covid-
19, mas possivelmente é útil para o prognóstico, tanto de mortalidade, quanto de gravidade;

- Exames habituais devem ser feitos para o diagnóstico, como ultrassom com doppler,
angiotomografia, cintilografia ventilação-perfusão, dependendo do paciente. Exames à beira-
leito, como ultrassom e ecocardiograma transtorácico, podem ser usados, mas devem ser
consideradas suas limitações; -

A possibilidade de TEP deve sempre ser considerada se o paciente tiver uma piora dos
parâmetros ventilatórios inexplicada e súbita. Também deve ser investigada a presença de sinais
e sintomas de trombose venosa profunda (TVP), como edema e eritema em um ou ambos os
membros inferiores.

Outras manifestações tromboembólicas na covid-19

Além da TVP e do TEP, fenômenos trombóticos em outros territórios vasculares, tanto venosos,
quanto arteriais, também foram observados tais como: AVC isquêmico (em até 5,7% dos
pacientes graves), infarto agudo do miocárdio, trombose venosa cerebral e outras tromboses
arteriais, como trombose mesentérica e isquemia crítica de membros inferiores. As
manifestações hemorrágicas, por sua vez, são raras, diferentemente do que ocorre em outras
doenças virais, como a febre amarela.
Profilaxia e Tratamento

Ao se pensar em esquemas profiláticos e de tratamento direcionados a fenômenos

tromboembólicos na covid-19, é essencial ponderar que existem outros fatores de risco para
tromboembolismo venoso, como outras comorbidades frequentes nos pacientes graves
(obesidade, câncer, entre outras) e características como idade avançada e sexo masculino. Isso
significa que a profilaxia é imprescindível nos casos de covid-19 associados a outras condições
com maior risco tromboembólico.

• as HBPM são as mais recomendadas. No país, a mais disponível é a enoxaparina, uma vez por
dia, A dose padrão de profilaxia com enoxaparina é de 40mg, por via subcutânea, uma vez ao
dia, em pacientes com clearance de creatinina (ClCr) acima de 30 mL/min. Para pacientes
obesos, de 60mg ao dia, uma vez ao dia ou 40 mg, de 12 em 12 horas. No entanto, não há
consenso na literatura quanto à definição de obeso no que tange à dosagem das HBPMs. Vários
especialistas advogam o uso de dose intermediária de enoxaparina como profilaxia, isto é, 1
mg/kg/dia (ou 0,5 mg/kg a cada 12h), que equivale a 50% da dose terapêutica.

Outra alternativa são os anticoagulantes orais de ação direta. A rivaroxabana, na dose de 10mg,
por via oral, uma vez ao dia. Pacientes com covid-19 podem descompensar rapidamente e
precisar de procedimentos invasivos, como intubação e passagem de cateter venoso central,
aumentando o risco de sangramentos que tornariam a situação ainda mais grave. Nesse cenário,
somam-se os riscos da maior meia-vida da rivaroxabana em pacientes com disfunção renal.

Anticoagulação e profilaxia não devem ser realizadas de rotina e somente para pacientes
internados ou de grande risco para trombose e que não tenham contra indicação para utilização
desses medicamentos.

Se houver contraindicação absoluta à profilaxia farmacológica, deve-se indicar profilaxia

mecânica, com meias elásticas ou, idealmente, compressor pneumático intermitente.

Referencias

ORIENTAÇÕES DO MINISTÉRIO DA SAÚDE PARA MANUSEIO MEDICAMENTOSO PRECOCE DE

PACIENTES COM DIAGNÓSTICO DA COVID-19 - NOTA INFORMATIVA Nº 17/2020- SE/GAB/SE/MS
disponível em: https://saude.gov.br/images/pdf/2020/August/12/COVID-11ago2020-
17h16.pdf

ORIENTAÇÕES DO MINISTÉRIO DA SAÚDE PARA MANUSEIO MEDICAMENTOSO PRECOCE DE

PACIENTES COM DIAGNÓSTICO DA COVID-19. NOTA INFORMATIVA Nº 17/2020- SE/GAB/SE/MS.
Disponível: https://saude.gov.br/images/pdf/2020/August/12/COVID-11ago2020-17h16.pdf

Vitamina D na prevenção e tratamento de pacientes com COVID-19. Maio/2020 Departamento

de Gestão e Incorporação de Tecnologias e Inovação em Saúde – DGITIS/SCTIE. Disponível:
https://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2020/June/02/VitaminaD-COVID19-
atualizacao.pdf

ASMA E COVID-19. Artigo Original - Ano 2020 - Volume 10 - Número 2. Andréa Lebreiro
Guimarães Venerabile. Disponível:
https://residenciapediatrica.com.br/detalhes/518/asma%20e%20covid-19
Clinical management of covid 19. World Health Organization. WHO reference number:
WHO/2019-nCoV/clinical/2020.5

COVID-19 Treatment Guidelines Panel. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Treatment

Guidelines. National Institutes of Health. Available at
https://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov/. Accessed [20/08/2020].

The Clinical Diagnosis and Treatment for New Coronavirus PneumoniaI. Fanjun Cheng • Yu
Zhang. SBN 978-981-15-5974-7 https://doi.org/10.1007/978-981-15-5975-4

Manual do Cremesp de melhores práticas clínicas na covid-19. / Organização de Edoardo Filippo

de Queiroz Vattimo e Maria Camila Lunardi. São Paulo: Conselho Regional de Medicina do
Estado de São Paulo, 2020. 165p
Anexo 1 – Ficha de solicitação dos exames laboratoriais

SECRETARIA DA SAÚDE DE LAGES

FICHA DE ENCAMINHAMENTO PARA COLETA DE EXAME –

COVID19

UBS: __________________. Data do início dos sintomas: ____/____/____.

Paciente: __________________________________. DN: ____/____/____.

Idade: ______anos. Sexo: M F Gestante: Não Sim

(Trimestre: ______ ).

Número cartão SUS: ___________________________.

Nome da mãe: _______________________________________________.

UF: __. Município ________________________. Bairro: _____________.

Rua/Av: _______________________________________. Nº: _________.

Telefone: ( ___ ) ______________ . ( ___ ) _______________ . CEP:

__________-______.

AVALIAÇÃO CLÍNICA DATA: _____ / _____ / _____.

PA: _________. SatO2: ______% .FC ______bpm. FR: ______ mrpm. HGT:
_______mg/dL.

AP: ______________________________AC: _________________________________

ABD: _________________________________________________________________.

Outros achados: _________________________________________________________

EXAME SOLICITADO Coletar dia: ____ / ____ / ____.

RT PCR (Swab nasal).

Sorologia quantitativa IgM e IgG para covid-19.

____________________________
Assinatura e carimbo do médico