2

LETHICIA BEATRIZ

Monitorização
• Durante a anestesia, significa aferição contínua, ou quase contínua, de variáveis do
paciente ao longo do tempo, a fim de guiar o diagnóstico e o tratamento (ex. grandes
sangramentos podem ter interferência na monitorização). Durante procedimento cirúrgico.

• Monitorizar: prevenir, avaliar, avisar, agir.

Verde: eletrocardiograma e FC.

Monitorização básica:

• Frequência cardíaca (FC);

• Eletrocardiograma (ECG) contínuo;

• Saturação de pulso de O2 (SpO2) - oxímetro e frequência respiratória;

• Diurese, já que em cirurgias longos pode-se avaliar a quantidade de diurese que o paciente
teve, pode-se avaliar que o paciente pode bem ou mal hidratado (se o paciente recebeu pouco
hidratação, provavelmente terá pouca diurese); pode ser feita antes ou depois da anestesia
depende de cada procedimento cirúrgico (porque nem todo procedimento o paciente é
sondado, mais cirurgias pélvicas, ginecológicas e de grande porte)

• Pressão arterial não invasiva;

• Temperatura (procedimento com duração superior a 60 minutos e nas condições de alto

risco) - para não deixar o paciente hipotérmico (ar condicionado deixa o ambiente frio);

• Capnografia (concentração de CO2 durante a anestesia geral): monitorização continua da

ventilação. Importante observar esse valor para anestesia geral. Não é observado na
raquianestesia e nem na epidural.


Monitorização básica:

- Cardioscopia: verde. Frequência cardíaca. Eletrocardiograma.

- Saturação periférica de O2

- Frequência respiratória

- Temperatura
 2
LETHICIA BEATRIZ

- Frequência de pulso

- Pressão arterial

Eletrocardiograma:
- Eletrocardiograma continuo durante todo o ato operatório.

• Tanto os anestésicos quanto a cirurgia podem impor alterações agudas na atividade

cardíaca. Principalmente se o paciente já tiver uma cardiopatia previa, ex. insuficiência
cardíaca.

• Determina a frequência cardíaca, o ritmo cardíaco (se tem ritmo sinusal- tradicional, onda P,
QRS, T; ou se tem ritmo de parada- atividade elétrica sem pulso, assistolia, taquicardia
ventricular, fibrilação ventricular), a presença de distúrbios de condução (ex. bloqueios de
ramo), as alterações eletrolíticas (ex. aumento do nível de potássio no sangue vai repercutir
com o aumento da onda T) e a presença de isquemia miocárdica (ex. supra-desnivelamento do
segmento ST)

- Diante disso, costuma-se sugerir o seguimento concomitante da derivação DII e de uma

derivação precordial: V4 ou V5 (quando se desejar detectar isquemia) ou V1 (quando se
desejar detectar arritmias). A monitorização automatizada de desnivelamentos do segmento
ST nessas derivações é oferecida por alguns monitores e faz crescer a sensibilidade para
detecção de isquemia.

- Em anestesia, raramente se usa o sistema de 12 derivações, sendo os sistemas de três ou de

cinco canais (cabos) os mais utilizados. Esses canais são designados por acrônimos e cores.

- Três cabos: RA, LA, LL + DI, DII ou DIII.

- Cinco cabos: DI, DII, DIII, aVR, aVL, aVf + V5 (seg ST)

- 5 eletrodos na parte torácica (braço direito- localiza-se pouco baixo da clavícula direito, braço
esquerdo- abaixo da clavícula esquerda, perna direita- região inferior do tórax direito, perna
esquerda- região inferior do tórax esquerdo, eletrodo neutro- que corresponde as derivações
V1-V5, V6 e V7- depende da parede que quer observar).

Obs: V3 e V4 principais derivações que podem ser vistas alterações de infarto agudo do
miocárdio.

Obs: para ser dado o diagnóstico de infarto tem que ser feito o eletrocardiograma padrão (12
derivações).
 2
LETHICIA BEATRIZ

- Região Precordial se localiza no 4 espaço intercostal na posição de V5.

- Antes da aplicação dos eletrodos, a pele deve estar limpa e seca. Os músculos conduzem bem
os sinais de ECG, mas sua contração pode gerar interferências. Já os ossos são maus
condutores, porém impõem menos interferências. Por esse motivo, recomenda-se que os
eletrodos sejam posicionados, dentro do possível, em áreas planas, pouco musculosas e
longe de proeminências ósseas ou de pregas de pele.

- Em caso de cirurgia torácica coloca se eletrodos na região posterior do tórax.

- Por fim, é importante destacar que a atividade elétrica cardíaca nem sempre resulta em
sístole adequada. Ou seja, a frequência cardíaca medida na ECG nem sempre é igual à
frequência de pulso, sendo que esta é a que tem maior relevância clínica. Daí a necessidade de
monitorizar a frequência de pulso além de avaliar a frequência cardíaca, o que pode ser feito
pelo oxímetro de pulso ou pela monitorização invasiva da pressão arterial.
 2
LETHICIA BEATRIZ

Americano:

Vermelho e preto: direito. Amarelo e verde: esquerdo

 Braço direito- R (vermelho)

 Perna direita- N/RF (preto)
 Braço esquerdo- L (amarelo)
 Perna esquerda- F (verde)
 Precordial- C (branco)

Europeu:

Branco e verde: direito. Preto e vermelho: esquerdo.

 RA (braço direito): branco

 RL (perna direita): verde
 LA (braço esquerdo): preto
 LL (perna esquerda): vermelho
 V (precordial): marrom

 Infra: abaixo da linha de base.

 Supra: acima da linha de base.
 Pensa-se em isquemia.

Obs: geralmente escolhe-se no monitor DII e derivação V.

 2
LETHICIA BEATRIZ

Monitorização hemodinâmica básica

Medição não invasiva da pressão arterial:
- A maioria dos monitores utilizados por anestesiologistas dispõe de aferição automatizada
intermitente e programável (logo no início da cirurgia) da pressão arterial. Ex. 5 min em 5
min; 10 min em 10 min.

- A frequência das medições deve ser reduzida ao mínimo necessário para garantir segurança
do paciente ou de acordo com o preconizado em diretrizes (no Brasil, no mínimo , a cada 5
minutos).

- Esses aparelhos usam a técnica de oscilometria para a determinação da pressão arterial. O

manguito deve ser posicionado 2 a 3 cm acima da fossa antecubital e com o centro da bolsa
inflável centralizado sobre a artéria radial, já que é no centro que ocorre a compressão
máxima. A bolsa de borracha deve ser capaz de envolver 40 a 50% da circunferência do
braço.

- Para paciente obeso deve-se ter um manguito mais largo.

Técnica de oscilometria:

- Na oscilometria, inicialmente, o manguito é insuflado até um valor bem acima da pressão

arterial sistólica (PAS) presumida pelo monitor (em adultos, até 160mmHg) e, em seguida,
ele vai-se esvaziando em decréscimos de 4 a 10 mmHg intercalados com pausas que
permitem a detecção e mensuração de várias pequenas oscilações na pressão dentro do
manguito (para evitar artefatos). Essas oscilações são causadas pela pulsação arterial durante
o esvaziamento do manguito e usadas para estimar a pressão arterial média (geralmente, no
ponto em que há as maiores flutuações na pressão dentro do manguito).

- Pressão arterial média PAM = (PAS + 2PAD) / 3

- Em geral, PAS e PAD correspondem aos pontos onde há rápidos aumentos e rápidas
diminuições nas oscilações de pressão dentro do manguito respectivamente.

Medição invasiva da pressão arterial:

- Cateterização de uma artéria (mais tradicional é A. radial), geralmente um jelco

- A medição direta da pressão arterial a partir da cateterização de uma artéria é indicada em

casos

 Nos quais se esperam grandes variações da pressão arterial

 Grandes sangramentos (grandes níveis de hipotensão, e utilizar medidas adequadas
como reposição hídricas ou hemoderivados ou uso de vasopressores como
adrenalina) ou desvios hídricos
 Nos casos em que as comorbidades do paciente requerem um manejo mais
minucioso da pressão arterial. Ex. Feocromacitoma- tumor produz muita
noradrenalina/adrenalina, o paciente pode ter vários níveis de pressão arterial desde
hipotensão até hipertensão.
 A cateterização arterial também é recomendada quando a aferição não invasiva é
difícil ou não confiável (obesidade, arritmia, queimaduras)
 2
LETHICIA BEATRIZ

 Ainda em pacientes que necessitam de coletas repetidas de sangue arterial para

análise laboratorial (como gasometria, hemograma, eletrólitos, e a dosagem de
hemoglobina)

Obs: geralmente se é uma cirurgia de grande porte, ex. cirurgia cardíaca, cirurgia neurológica;
sempre se usa de rotina essa medição invasiva de pressão.

Obs: dispor de amostras de sangue para exames laboratoriais, como a gasometria e a

dosagem de Hb.

- São utilizados equipos acoplados a transdutores de pressão, que convertem o sinal mecânico
da onda de pulso em sinais elétricos. Os sinais elétricos são então enviados ao monitor,
expondo o valor medido.

- As artérias mais usadas são a radial, a femoral e a pediosa. Também ulna, axilar.

• Complicações:

- Comprometimento vascular (Ex: trombose; hematoma; espasmo vascular- quando a artéria é

puncionada várias vezes a própria artéria pode gerar os espasmos, podendo gerar dor);

- Desconexão e exsanguinação (grande sangramento);

- Injeções acidentais de drogas (já que pode ser que alguém injete medicação na artéria, visto
que a cateterização da artéria também tem soro para verificação dos níveis pressóricos);

- Infecção local e sistêmica (sepse);

- Lesão nervosa (neuropatia compressiva); já que arterial radial é bem próxima de estruturas
nervosas

- Formações aneurismáticas (importante perguntar cirurgias prévias, como foi monitorização

anterior, a utilização da cateterização pode favorecer a formação de aneurisma e presença de
fistulas arteriovenosas);

- Fístulas arteriovenosas;

- Necrose e gangrena dos dígitos (devido a artéria deixar de irrigar por um tempo nesse
território)

Obs: sempre bom fazer teste de allan antes da cateterização da artéria, para fazer se a
vascularização adequada (A. radial, A. ulna).

- Fenômenos embólicos distais e proximais;

- Embolização da artéria vertebral (punção da A. axilar).

 2
LETHICIA BEATRIZ

NÃO INVASINA:

 Vantagens: baixo custo, fácil aplicação, fácil manutenção

 Desvantagens: demora de medição, movimentação, perfusão baixa (não se tem uma
medição adequada), posicionamento do manguito

INVASIVA:

 Vantagens: tempo melhor de medição, pode ser utilizada de forma de manutenção

(coleta de exames seriados), precisão, rapidez (a cada batimento cardíaco se tem o
nível pressórico)
 Desvantagens: alto culto, risco, pessoal especializado

Obs: se um paciente for fazer uma cirurgia para fratura de braço (que no outro braço vai estar
o acesso periférico) onde se coloca a monitorização da PA? Faz-se na perna, onde se coloca o
manguito.

Monitorização da oxigenação arterial

Oximetria de pulso
- SPO2: A luz infravermelha deve incidir de cima para baixo

- Além da frequência de pulso, os oxímetros medem a fração da oxiemoglobina (HbO2) em

relação à hemoglobina reduzida (Hb), de maneira não invasiva e contínua. Sua medida é
determinada por espectrofotometria de absorção,

• Avalia a oxigenação do paciente;

• Reflete a quantia de hemoglobina que está ligada com oxigênio;

- A maioria dos equipamentos atuais emite um feixe de luz com comprimento de onda de 660
nm (vermelho) e outro com 940 nm (infravermelho), e as frações desses feixes que não foram
absorvidas pelos tecidos são captadas por um sensor. Após captação e processamento no
monitor, ele fornece o valor da saturação da hemoglobina periférica pelo oxigênio (SpO2).

• ‘’Os valores normais de SpO2 em ar ambiente, onde a fração inspirada de oxigênio (FiO2) é
próxima a 21%, temos SpO2 de 96% e 100%, o que corresponde a uma pressão parcial de O2
no sangue arterial (PaO2) em torno de 90 a 100 mmHg’
 2
LETHICIA BEATRIZ

- Pressão parcial de O2 é feita pela gasometria arterial

• SpO2 aceitáveis de > 92 %

Obs: paciente com DPOC não precisa de grande quantidade de O2, já que o próprio organismo
dele já é habitual com concentrações menores.

- Se a PO2 diminui a saturação também diminui

- Se o paciente tiver uma hipoxemia, vai se traduzir com baixos níveis de saturação periféricos.

- A partir de uma PO2 de 85-90 já se tem uma saturação máxima.

- Em casos de alcalose, hipocapnia, hipotermia, redução de 2,3 difosfoglicerato COhb hb fetal,

faz com que a curva de desloque para esquerda, ou seja, com uma PO2 menor o paciente vai
ter uma saturação menor e vai agravar essa situação.

- Em casos de situações de aumento do metabolismo necessitam de maior aporte de O2, por

isso desloca se para direita. Observa-se que desvios em certos parâmetros fisiológicos (como
hipertermia, acidose e hipercapnia) reduzem a afinidade da hemoglobina pelo oxigênio,
facilitando a liberação deste aos tecidos periféricos e deslocando a curva de dissociação da
oxiemoglobina para a direita. Já que o paciente precisa de mais O2 a curva vai para direita.

Monitorização da ventilação:
Capnometria:
- A capnometria é a medição do dióxido de carbono (CO2) no gás exalado durante o ciclo
ventilatório, em geral feita de maneira contínua e não invasiva e podendo ser acompanhada
do respectivo registro gráfico dos valores (capnografia).
 2
LETHICIA BEATRIZ

- Geralmente vai ser utilizado em paciente com anestesia geral, já que ele é melhor avaliado
em paciente intubado.

- O valor de CO2 exibido numericamente representa a sua medição feita logo antes da
inspiração.

- Os valores da capnometria podem ser influenciados por alterações na ventilação alveolar,

na produção ou na distribuição de CO2 ou ainda por funcionamento inadequado dos
equipamentos.

- Capnografia: exibição gráfica dos níveis de CO2 à medida que se alteram durante respiração.

- Unidade: ETCo2

Há duas técnicas para amostragem de CO2:

O sistema mainstream ou não aspirativo: a amostra é analisada diretamente no percurso

paciente-ventilador.

- Do ponto de vista prático, um feixe de luz infravermelha é direcionado através do fluxo do

gás da respiração no adaptador de vias aéreas (no sistema mainstream). A quantidade de luz
absorvida é medida por um espectrômetro miniaturizado, que converte o feixe de luz em um
sinal elétrico. O sinal elétrico é convertido em um sinal digital, que é interpretado por um
microprocessador para calcular a concentração de CO2 no circuito de ventilação.

O sistema sidestream ou aspirativo: a amostra é aspirada a partir do circuito de ventilação e

analisada a distância (linha que vai do aparelho de anestesia para o tubo traqueal).

A capnografia tem múltiplos usos clínicos potenciais:

- Ela permite verificar o posicionamento do tubo traqueal na via aérea

- Avaliar a integridade do circuito de ventilação (ex. se o circuito desconectar, a curva de

capnografia vai desaparecer)

- Estimar a adequação do débito cardíaco (observado em paciente com parada

cardiorrespiratória já que como não se tem débito cardíaco não vamos ter uma curva de
capnografia adequada, valores baixos).
 2
LETHICIA BEATRIZ

- Ajustar parâmetros de ventilação mecânica (com base nos valores da capnografia pode-se
fazer ajustes, o ideal é valores entre 25 a 45, ex. se estiver baixo pode-se diminuir a frequência
respiratória do aparelho, se tiver alto pode-se aumentar a frequência respiratória).

A capnografia é exposta graficamente como os valores medidos ao longo do tempo.

Fases da capnografia:

• Fase 1: exalação de gás oriundo do espaço morto nas vias aéreas superiores e tubo traqueal,
• Fase 2, aumento súbito nos níveis de CO2 até atingir um platô, representando o gás oriundo
do território pulmonar entre as vias aéreas superiores e os alvéolos.

• Fase 3 – engloba o platô do capnograma, que corresponde ao CO2 do compartimento

alveolar. Em doenças respiratórias obstrutivas (ex. asma, DPOC), o platô pode ser substituído
por uma elevação das concentrações na fase 3.

• Fase 0- Após a fase 3, ocorre uma queda súbita na concentração de CO2, correspondendo à
inspiração de gases frescos. Que é quando o paciente está inspirando (O2).

- Essa monitorização permite inferir a pressão parcial arterial de CO2 (PaCO2).

Monitorização da mecânica respiratória:

- A mecânica respiratória é a expressão da função respiratória por meio de medidas de fluxo e
de pressão. Os aparelhos de anestesia atuais dispõem de sensores de fluxo e de pressão que
são acoplados ao longo do circuito da ventilação e fornecem esses dados ao ventilador
mecânico.

- A partir dessas medidas, é possível derivar índices como volumes, complacência e resistência.
Todos esses parâmetros podem ser analisados em conjunto, gerando gráficos em tempo real
que ilustram a interação do sistema respiratório com o ventilador mecânico ao longo do ciclo
respiratório.
 2
LETHICIA BEATRIZ

- Essas informações permitem adequar os parâmetros ventilatórios de maneira a minimizar

possíveis efeitos deletérios da ventilação mecânica, além de fornecer dados para o diagnóstico
de certos problemas.

A: Hiperventilação.

B: Hipoventilação, para diminuir esse CO2 pode-se aumentar a frequência respiratória.

C: Desconexão do aparelho (ou o tubo saiu da traqueia) - a curva de capnografia desaparece

D: não atinge fase 0, nesse caso quer dizer que está acumulando CO2 no circuito de anestesia.
Dessa forma, o principal problema é a cal sodada (que absorve CO2) não vai estar funcionando
de forma adequada, e assim os níveis de CO2 vão continuar aumentando.

E: não tem platô de forma reto devido doença obstrutiva (ex. DPOC ou asma)

F: respiração espontânea- é quando o paciente além da ventilação do ventilador tem o próprio

paciente respirando junto, curva normal de capnografia e respiração espontânea. Ex. quando a
anestesia já esta terminando, ai o paciente começa a respirar sozinho.

Aumento ETCO2:

• Fatores técnicos ou falha na máquina

• Absorbedor de CO2 saturado (cal sodada saturado)

• Fluxo de gás fresco inadequado (se não oferecer o fluxo adequado ocorre aumento de CO2)

• Fugas no sistema
 2
LETHICIA BEATRIZ

• Ventilação insuficiente (hipoventilação)

Diminui ETCO2:

• Hiperventilação

• Apneia (não tem curva de capnometria)

• Obstrução na via aérea (que impede que o ar entre)

• Desconexão no sistema (fazendo que não tenha imagem na capnometria)

Capnografia em caso de tubo ir para

esôfago (não tem CO2 lá).