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INTRODUÇÃO E DEFINIÇÕES
Malária é uma das principais doenças parasitárias tropicais, com uma incidência que ultrapassa 500 milhões de casos
anuais. A doença distribui-se pela África, ao sul do Saara, diversas regiões tropicais-equatoriais da Ásia, Oceania e Américas.
No Brasil, a principal área endêmica encontra-se na região amazônica, causando meio milhão de casos anualmente. A doença
apresenta alta letalidade em gestantes e crianças, sendo um grave problema para aqueles que adquirem a doença pela
primeira vez, devido à ausência de anticorpos protetores, os quais tendem a diminuir os sintomas e amenizar o quadro clínico.
O agente etiológico da Malária é o Plasmodium. As principais espécies de Plasmodium são P. falciparum, P. vivax, P.
malariae e P. ovale. O P. falciparum é a espécie mais comum na África e causa a forma mais grave de Malária, ao passo que
o P. vivax é a forma mais comum no Brasil, sendo a apresentação clínica menos grave.
A doença é transmitida pela picada do mosquito Anopheles, o qual inocula no vaso sanguíneo do homem uma grande
quantidade de esporozoítos que estão localizados nas glândulas salivares das fêmeas do mosquito. Em poucos minutos, os
esporozoítos penetram no tecido hepático, ocorrendo a divisão nuclear destas estruturas formando uma célula multinucleada
denominada de esquizonte. Este processo dura entre 1 e 2 semanas e é denominado de esquizogonia hepática, quando
ocorre a ruptura desta célula liberando milhares de merozoítos na corrente sanguínea. Estas células invadem as hemácias e
formam outra estrutura que promove a divisão do parasita (esquizonte), podendo também, em algumas hemácias, formar
estruturas sexuadas que são importantes para a manutenção do ciclo da doença, os gametócitos. Este processo de
multiplicação celular nas hemácias é denominado esquizogonia eritrocitária, até que as hemácias se rompem e liberam
novamente uma grande quantidade de merozoítos, culminando, neste momento, com os primeiros sintomas da Malária, entre
eles a febre típica com calafrios. Estes merozoítos liberados com a ruptura das hemácias invadem outras hemácias e o
processo se mantém. O ciclo se fecha quando o mosquito, durante o repasto sanguíneo, suga as formas sexuadas do
Plasmodium (gametócitos), os quais se fundem e geram posteriormente os esporozoítos que podem infectar outros humanos
quando picados. Nas espécies P. vivax e P. ovale, durante a esquizogonia hepática, ocorre a formação de estruturas que
ficam dormentes no fígado, denominadas de hipnozoítos, os quais podem se reativar meses depois, levando o paciente a
apresentar recaídas da Malária, mesmo fora de área endêmica.
Nos indivíduos que habitam regiões endêmicas de Malária, este quadro de paroxismo de febres (paludismo) não
ocorre, sendo mais comum a ocorrência de um ou poucos dos sintomas acima descritos. Sinais clínicos de anemia,
esplenomegalia e hepatomegalia geralmente estão presentes.
Síntomas Porcentagem
Febre 100%
Cefaleia 100%
Fraqueza 94%
Sudorese 91%
Insonia 69%
Artralgia 59%
Mialgia 56%
Diarrreia 13%
Dor abdominal 8%
Malária Complicada
Em geral, a Malária é classificada como não complicada, conforme já descrito. Já nos casos graves, a doença
expressa complicações em diversos órgãos, sendo reconhecida por alguns sinais e sintomas clínicos (Tabela 2). A Malária
causada pelo P. falciparum pode acometer outros órgãos, como a Malária cerebral, caracterizada por sintomas de encefalite
(sonolência, prostração intensa, convulsões, alteração do nível de consciência até o coma). Segundo a Organização Mundial
de Saúde, a definição de Malária cerebral exige a presença de coma profundo (escala de coma de Glasgow < 9). O
comprometimento renal é caracterizado por oligúria e urina escura. A Malária pulmonar pode variar desde taquipneia e
dispneia com alterações discretas na ausculta até edema pulmonar e franca insuficiência respiratória. Icterícia é um sinal de
gravidade da doença, não sendo comum nos casos leves a moderados da doença.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Como regra geral, todo viajante que retorna de uma área endêmica dentro de 3 meses do início da febre deve ser
considerado como portador de Malária até que se prove o contrário. Ataques mais tardios podem ocorrer nos casos de
recrudescência devido à presença de hipnozoítos (P. vivax e P. ovale) dentro de 3 anos da infecção inicial.
A Malária deve ser diferenciada dos quadros virais respiratórios, incluindo a gripe. Febre tifoide e outras doenças
bacterianas também podem ser semelhantes ao paroxismo da Malária. Outras doenças tropicais devem ser diferenciadas,
como dengue, febre de Katayama (esquistossomose aguda), leptospirose, riquetsioses e febre amarela.
EXAMES COMPLEMENTARES
Exames Laboratoriais
A anemia é um achado constante na Malária e progride com a evolução da doença. O leucograma é variado, não
sendo característico. Outros exames tornam-se alterados à medida que aumenta o comprometimento sistêmico e a
intensidade do órgão acometido. Assim, pode ocorrer aumento das transaminases, dificilmente ultrapassando o valor entre 5 e
10 vezes o limite superior. Pode ocorrer hiperbilirrubinemia, com predomínio da forma indireta. Hipoalbuminemia é encontrada
nos casos mais graves.
O exame de urina pode revelar hemoglobinúria e alterações indiretas do acometimento renal (cilindros hialinos ou
granulosos). O exame radiológico do tórax pode revelar infiltrado alveolar nos casos de Malária pulmonar.
Exames Específicos
O diagnóstico laboratorial da Malária baseia-se no achado do parasita em amostras de sangue periférico. A gota
espessa é o exame direto mais utilizado nas áreas endêmicas devido à alta sensibilidade, porém, necessita ser realizado por
profissionais treinados. Exames sorológicos não distinguem infecções atuais de pregressas, podendo ser usados para
pacientes que nunca viajaram anteriormente para área endêmica. O uso da reação em cadeia da polimerase (PCR) apresenta
alta sensibilidade e, conforme a técnica, pode distinguir a espécie; apresenta alto custo para ser utilizado em larga escala nos
países tropicais, onde a doença é endêmica.
Fitas diagnósticas (testes rápidos) são fáceis de utilizar e dispensam eletricidade, mas ainda não apresentam alta
sensibilidade como o exame direto, além do custo elevado para ser utilizado em larga escala.
TRATAMENTO
O tratamento da Malária depende da origem do paciente. As drogas são escolhidas conforme a espécie de
Plasmodium, a gravidade da doença e a resistência regional aos antimaláricos. O objetivo primário do tratamento é a
erradicação dos estágios assexuados sanguíneos do parasita. O objetivo secundário é eliminar os hipnozoítos (P. vivax e P.
ovale) e os gametócitos, interrompendo a transmissão vetorial.
No Brasil, a Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde, em Nota Técnica de 2007, recomenda o
emprego de derivados de artemisina no tratamento da Malária pelo P. falciparum. Considerando isso e os trabalhos atuais,
recomendam-se os esquemas descritos a seguir.
Malária Não Complicada por P. vivax
A Malária não complicada causada por este agente no Brasil pode ser tratada com medicação oral, sem necessidade
de internação, devendo ser observado o aparecimento de sinais de gravidade no momento do diagnóstico e tratamento.
Orienta-se, nesses casos, o controle de cura com teste direto (gota espessa) após 2, 6, 10 e 15 semanas. A droga de escolha
é a cloroquina 25 mg/kg/dia por 3 dias em tomada diária, associada com a primaquina 0,25 mg/kg/dia durante 14 dias. A
primeira droga é utilizada como esquizonticida sanguíneo (destruindo as formas assexuadas do parasita no sangue), e a
segunda atua como gametocida e também destrói as formas hipnozoitas (Algoritmo 1). Os casos de Malária grave por P.
vivax são tratados como Malária grave causada por P. falciparum. Este esquema é contraindicado para gestantes e menores
de 6 meses.
Tabela 3: Tratamento da Malária não complicada por P. falciparum com Coartem® (artemeter e lumefantrina)
Peso Dose
5 a 14 kg 1 comprimido a cada 12 horas por 3 dias
15 a 24 kg 2 comprimidos a cada 12 horas por 3 dias
25 a 34 kg 3 comprimidos a cada 12 horas por 3 dias
> 35 kg 4 comprimidos a cada 12 horas por 3 dias
TÓPICOS IMPORTANTES
A Malária é uma doença infecciosa que atinge grandes áreas do planeta, podendo ser mais grave nos primoinfectados, em
crianças e gestantes.
Caracteriza-se como uma síndrome febril aguda em paroxismos com náuseas, fraqueza, mal-estar, cefaleia e artralgia.
A forma complicada acarreta alteração do nível de consciência, insuficiência respiratória e renal, coagulopatia, além de
carga parasitária elevada e anemia severa.
As alterações laboratoriais mais comuns são anemia, discreta alteração de transaminases, podendo ter aumento de
bilirrubinas (indireta), creatinina e hipoxemia, conforme a gravidade.
O diagnóstico confirmatório é realizado com exame direto do sangue (gota espessa), mas outros testes podem ser
utilizados, como PCR, fitas de teste rápido e até mesmo sorologia, com sensibilidade decrescente.
O tratamento é realizado conforme a gravidade e a espécie. O esquema atual para Malária por P. vivax consiste em
cloroquina e primaquina. A Malária por P. falciparum não complicada é tratada com artemeter associado à lumefantrina e a
forma grave, com artesunato ou artemeter associado com clindamicina.
ALGORITIMO
Algoritmo 1: Manejo da Malária.