Parte 1 - TERAPÊUTICA

SUMÁRIO TERAPÊUTICA

PARTE 1 - TERAPÊUTICA

BIOMECÂNICA DA
CURVA DE SPEE
|15 - 41|

ROTAÇÃO MOLAR E
EXPANSÃO SUPERIOR
|43 - 81|

REAÇÃO INVERSA
DA MANDÍBULA
|83 - 122|

CONTROLE VERTICAL
POSTERIOR
Uma abordagem biológica
|123 - 214|

10
PARTE 2 - BIOMECÂNICA

ELÁSTICOS
DE CLASSE II
|217 - 268|

PROPULSÃO
MANDIBULAR
|269 - 296|

DISTALIZAÇÃO
DOS MOLARES
SUPERIORES
|297 - 328|

ANCORAGEM
EXTRAORAL
|329 - 350|

PROCEDIMENTOS
CIRÚRGICOS
|351 - 379|

11
BIOMECÂNICA DA
CURVA DE SPEE
 Parte 1 - TERAPÊUTICA

Um dos principais desafios e objetivos primários do tratamento ortodôntico é a sobrecorreção da

sobremordida profunda, a qual se apresenta com intensidades variadas, manifestando-se precocemente,
e é uma das maloclusões mais comuns da clínica ortodôntica, segundo Duarte11. A acepção de overbite,
conhecida mundialmente, foi criada por Strang31, que a definiu como sendo “o trespasse vertical pro-
fundo dos dentes anteriores superiores sobre os inferiores no plano vertical”. Esta alteração vertical está
comumente implícita em uma curva que foi descrita pela primeira vez em 1890, por Graf Spee, citado por
Baldridge1, que se utilizou de crânios com dentes desgastados para definir o plano oclusal. O objetivo es-
pecífico do tratamento ortodôntico necessita ser determinado antes da mecanoterapia, pois isto implica,
dependendo do protocolo de tratamento, em aumento no comprimento da arcada dentária inferior – a
teoria assegura que se adiciona cerca de 1 mm na profundidade da arcada para cada 1 mm de nivelamen-
to da curva de Spee –, como também a rotação da mandíbula para baixo e para trás, aumentando, deste
modo, a altura facial inferior. É amplamente aceita pelos ortodontistas a relação da associação de pacien-
tes com sobremordidas profundas com função mandibular anormal, desordens da articulação temporo-
mandibular (ATM)16 e, também, os efeitos potencialmente nocivos sobre o desenvolvimento mandibular.
Deste modo, torna-se imperativo o tratamento precoce para restabelecer o crescimento e desenvolvimen-
to normais da mandíbula e das estruturas adjacentes, bem como a elaboração de um diagnóstico apurado,
atendendo às necessidades individuais dos objetivos do tratamento. Assim, existem duas abordagens
de tratamento da sobremordida profunda, ou seja, uma que leva em consideração a extrusão dos dentes
posteriores para promover a rotação da mandíbula em sentido horário e outra, que tem como objetivo
principal a intrusão dos incisivos, a fim de promover o controle rotacional da mandíbula.

1a

Fig. 1 a-c – Tratamento da sobremordida profunda por intermédio de arcos de curva reversa.

16
 O estímulo em promover a rotação da mandíbula em sentido horário no tratamento das sobre-
mordidas profundas teve o seu início quando Tweed32 descreveu uma técnica que usa arcos contínuos
contendo uma curva de Spee reversa para nivelar a arcada dentária inferior. Esse protocolo consistiu no
primeiro método de correção. Nesta técnica, o nivelamento é realizado por meio da extrusão de molares
e pré-molares e, para evitar que os incisivos inferiores inclinassem para a frente, elásticos de Classe III
eram preconizados juntamente com a ancoragem extraoral de “puxada” alta (high-pull) para minimizar
a extrusão dos molares superiores. Assim, o arco de curva reversa colocado nos dentes inferiores, com o
propósito de corrigir a curva de Spee acentuada, adquiriu notoriedade, principalmente pelo apoio que
recebeu com os trabalhos de Schudy28,29 e Merrifield18, o que incentivou e ainda determina os ortodontis-
tas a se utilizarem dessa prática. Schudy30 estabeleceu que os pacientes que apresentam a altura poste-
rior da face aumentada, altura dentoalveolar posterior diminuída e sobremordida profunda, o protocolo
de tratamento deve incentivar a extrusão dos dentes posteriores para criar harmonia com o crescimento
do ramo ascendente. Desse modo, essa abordagem de tratamento estimula a rotação da mandíbula em
sentido horário, na qual o autor escreveu, de forma incisiva, que deveríamos criar uma distância maior
entre o mento e o nariz.

1c

1b

17
 Parte 1 - TERAPÊUTICA

Ricketts23,26,27, no início dos anos 50, em oposição a essa abordagem, criou um segundo método
de nivelamento da arcada dentária inferior para corrigir as sobremordidas profundas, baseado na
intrusão intencional dos incisivos inferiores no nível de pré-molares, mediante o uso do arco uti-
lidade inferior. O autor contestou a extrusão dos pré-molares, pois defende que esses dentes devem
irromper verticalmente até que a oclusão limite o seu movimento, para, desse modo, determinar a
altura do plano oclusal funcional.

A história nos mostra que tem havido considerável divergência na literatura sobre qual das
duas técnicas de nivelamento é mais efetiva7-10,19 não só para a correção, mas, também, para a manu-
tenção dos resultados obtidos, principalmente naqueles pacientes que apresentam padrão esqueléti-
co de sobremordida profunda.

Os proponentes da técnica de Ricketts, ou seja, Bench et al.3,4, sugeriram que a extrusão de

molares e pré-molares, provocada pelo uso dos arcos com curva de Spee reversa, tende aumentar a
altura facial inferior devido à rotação mandibular, aumentando, dessa maneira, a posição de repouso
da mandíbula. Essa nova posição mandibular levaria os músculos, principalmente os da mastigação,
a sofrerem alongamento, o que tornaria essa mudança instável com o provável retorno à altura facial
inferior original após o tratamento. Desse modo, teríamos como consequência a recidiva da sobre-
mordida profunda. Compartilhando dessa linha de pensamento, o autor acrescenta que essa recidiva
ocorre pelo fato de que, em muitos casos, com a extrusão dos dentes posteriores, tem-se a invasão
do espaço funcional livre e, por esse motivo, esses dentes seriam novamente intruídos pelos fortes
músculos da mastigação, o que coloca em dúvida o sucesso desta técnica de nivelamento.

Engel et al.15 relataram que existem quatro possibilidades de tratamento da curva de Spee
aumentada em pacientes portadores de sobremordida profunda.

»» Nivelamento da arcada dentária por meio da erupção dos pré-molares associado à rotação da
mandíbula em sentido horário e aumento severo da altura facial inferior.

»» Intrusão dos incisivos inferiores e superiores.

»» Inclinação dos incisivos para labial.

»» Extrusão molar.

Porém, eles afirmaram em seu trabalho que a intrusão dos incisivos é a abordagem mais efetiva
na correção da sobremordida profunda, e que o ângulo interincisivo é fundamental para manter os re-
sultados da sobrecorreção da maloclusão original. Duarte acrescenta um quinto método que consiste na
correção do plano de referência, ou seja, promover a rotação do plano oclusal funcional, pois quando os
incisivos inferiores são avaliados dentro dos conceitos da proporção áurea, é comum eles se encontrarem
bem relacionados entre o ponto A na maxila e a protuberância mentual na mandíbula.

18
 Woods34,35, que defende a intrusão dos incisivos inferiores como forma de tratamento da curva de
Spee aumentada, elaborou duas tabelas para esclarecer as divergências existentes nos métodos de trata-
mento da sobremordida profunda e, desse modo, preconizar uma mecânica adequada, atendendo às ne-
cessidades tipológicas do indivíduo em particular. Hellsing16 relacionou desordens craniomandibulares
com maloclusões, como também mostrou que existe uma correlação positiva entre clique da articulação
temporomandibular (ATM), desgastes dentários e sobremordida profunda. Ricketts20-22 relatou um posicio-
namento do côndilo (cabeça da mandíbula) mais para distal na fossa articular, em indivíduos portadores de
sobremordida profunda, principalmente nos pacientes com maloclusões de Classe II, divisão 2ª de Angle.

Os estudos em animais17 têm mostrado que as mudanças de carga consequentes a alterações oclu-
sais podem produzir alteração na forma das cabeças dos côndilos (cabeça da mandíbula), bem como
em suas respectivas fossas em consequência da remodelagem. Essas remodelagens nas ATM ocorrem
em qualquer período de vida do indivíduo, pois elas estão sujeitas a cargas durante a função. Altera-
ções articulares funcionais e/ou anatômicas podem induzir mudanças quantitativas e/ou qualitativas
dessas cargas, em conjunto com alterações temporárias ou permanentes da posição recíproca das cabe-
ças articulares e do disco entre elas.

Também é do conhecimento da comunidade ortodôntica a capacidade que o côndilo tem de

alterar a direção de crescimento. Os trabalhos de Björk5,6 mostraram que existem diferenças signifi-
cativas na direção do crescimento condilar, e que essas alterações podem se manifestar até mesmo
no próprio indivíduo. Desse modo, em pacientes portadores de sobremordida dentoesquelética, de-
vido ao travamento mandibular promovido pelos dentes, ossos e músculos, ocorre uma alteração
da postura mandibular. Essa alteração, por sua vez, ocasiona uma recolocação da área de cartilagem
condilar que está afetada pela função anormal da articulação, resultando em mudanças na prolife-
ração celular. Assim, o côndilo assume uma posição mais posteriorizada na fossa articular, o que in-
viabiliza a rotação em sentido horário. Note nas imagens tomográficas da figura 2 a relação anormal
côndilo-fossa em um paciente portador de sobremordida profunda.

2a 2b 2c

Fig. 2 a-c – Observe o posicionamento distalizado dos côndilos em suas respectivas fossas
articulares devido ao travamento anterior promovido pelo trespasse vertical excessivo dos
incisivos inferiores e superiores.

19
 Parte 1 - TERAPÊUTICA

Se analisarmos a trajetória do crescimento condilar do ponto de vista dos trabalhos de Ricketts24,25

e Björk5 (Fig. 3a-c), existe um predomínio de comportamento de crescimento condilar para cima e para
a frente. Isso direciona o crescimento da mandíbula no sentido anti-horário, o que mostra que, a cada 5
anos, aproximadamente, o eixo facial de Ricketts fecha 1 grau12. Portanto, esse fator cefalométrico deixa
de ser constante quando avaliado a longo prazo. Também é necessário afirmar que esse crescimento
manifesta-se com mais intensidade nos pacientes em que a genética sobrepuja a interferência dos fato-
res ambientais, ou mesmo em indivíduos nos quais esses fatores não estão presentes. Contrariamente a
esse padrão de crescimento descrito, há uma minoria de indivíduos que apresenta crescimento condilar
para cima e para trás. Isso leva a mandíbula a sofrer uma rotação de crescimento em sentido horário, ou
seja, assumindo uma posição mais retruída em relação ao complexo nasomaxilar, decorrido o fato de o
crescimento vertical do ramo ascendente da mandíbula ser insatisfatório, acentuando, dessa maneira, o
crescimento anteroinferior da face.

Embora esse posicionamento do côndilo para distal na fossa articular esteja relacionado a indi-
víduos dolicofaciais, isso também pode ocorrer naqueles com componente de crescimento horizontal e
portadores de sobremordida profunda, que cria uma propriocepção negativa que redireciona os côndi-
los em suas respectivas fossas articulares, redimensionando o espaço articular.

3a

Fig. 3 a-c – Esquema da direção de crescimento condilar, segundo Björk5.

20
3b

3c

21
 Parte 1 - TERAPÊUTICA

Caso clínico 1
O caso clínico a seguir mostra a
correlação de sobremordida profunda
e disfunção articular, em que uma pa-
ciente com 27,9 anos de idade apresen-
tava um quadro acentuado de sobre-
mordida profunda, desgaste dentário e
relato de dor na região das ATM.

Fig. 4 a,b – Observe o perfil (a) côncavo que a

paciente apresentava, bem como o terço inferior
4a 4b
da face (b) encontrava-se diminuído.

5a 5b

Fig. 5 a-c – Note a expressiva sobremordida profunda e como

os incisivos superiores e inferiores estão retroinclinados, e a
relação de Classe II do lado direito. A paciente também apre-
sentava desvio da linha média.

Fig. 6 a,b – Por meio das fotos oclusais podemos observar

que a paciente apresentava desgastes consideráveis de vá-
rios dentes, ausência do primeiro molar superior direito e
uma prótese fixa inferior para suprir a ausência do primeiro
5c molar inferior esquerdo.

6a 6b

22
 66

55

40 30
92
92
95

55
35 2
35 18 163

58 72 -4
-3,5
21
-4

10

7a

A análise cefalométrica mostrava uma inclinação

discreta da base do crânio (30°) associada a uma base
anterior do crânio diminuída (55 mm). Essa alteração da
base do crânio projetou aumento do comprimento do
corpo mandibular, pois ele não se encontrava na propor-
ção de 20% com a referida estrutura. No entanto, apesar
do crescimento que a mandíbula apresentou em sentido
anti-horário, a maxila encontrava-se em harmonia com
essa situação, definindo a paciente em um padrão ós-
seo de Classe I. Os problemas da paciente estavam no
plano vertical, ou seja, na altura facial inferior diminu-
ída (35°), caracterizando um padrão de sobremordida
esquelética; na retroinclinação dos incisivos inferiores
(1-APo de – 4 mm e inclinação de 10°); na verticalização

Fig. 7 a,b – Cefalograma de Ricketts (a) e telerradiografia em norma

lateral (b). Observe a aproximidade das raízes dos molares supe-
7b riores com o osso cortical da maxila.

23
 Parte 1 - TERAPÊUTICA

excessiva dos incisivos superiores (observe que o longo eixo do incisivo superior está localizado à frente
do olho), projetando, desse modo, um ângulo interincisivo de 163°. Pacientes com essas características
normalmente apresentam altura de ramo acentuada, o que não ocorreu nesse caso específico, pois a
medida era de apenas 58 mm, no qual a norma para uma mulher adulta com crescimento harmonioso
é superior a 61 mm. A altura de ramo na análise de Ricketts está representada pela distância do ponto
cefalométrico CF (Centro da Face) ao Gônio virtual. Nos pacientes braquifaciais (predomínio da com-
ponente de crescimento horizontal), é típico essa medida estar acima de valores padrão, projetando um
ângulo goníaco próximo dos 90°. Desse modo, esse valor de apenas 58 mm não era condizente com o
padrão morfogenético dessa paciente. Retornando ao fato de que o motivo principal do tratamento era
o desconforto que a paciente sentia nas ATM, essa inadequação de altura de ramo era um sinal alta-
mente significativo de pesquisa, pois, uma provável hipótese para essa desarmonia do ramo com o cor-
po mandibular era uma provável remodelagem disfuncional do côndilo devido ao travamento anterior
que a paciente foi acometida durante a fase de crescimento e desenvolvimento. Essas maloclusões colo-
cam os côndilos em uma posição mais para posterior nas suas respectivas fossas articulares. E, quando
isso ocorre, produz colapso morfológico dos componentes das ATM e subsequente diminuição na altu-
ra do ramo e, desse modo, pode ocorrer, em determinados casos, retrusão mandibular progressiva. Isso
explica porque apesar de a paciente ser braquifacial (VERT = 1,8), com altura facial inferior diminuída,
apresentar a altura do ramo diminuída, ou seja, incompatível com o padrão morfogenético da paciente.
Assim, o protocolo de tratamento nesses casos não deve induzir a mandíbula a uma rotação em sentido
horário, pois agravaria ainda mais o quadro sintomático da paciente (Björk, figura 3c). Portanto, apesar
do padrão dentoesquelético de sobremordida profunda, o objetivo maior desse tratamento consistia
em promover rotação da mandíbula em sentido anti-horário, a fim de restabelecer harmonia na relação
côndilo-fossa, diminuindo, dessa maneira, a pressão sobre as estruturas ligamentosas.

1,5 mm

8b
8a

24
 7,5 mm

2,5 mm

8d

8c

Fig. 8 a-d
a – observe a relação posterior do côndilo na fossa articular na fase pré-tratamento da paciente.
b,c,d – onde que seria a posição satisfatória do côndilo na fossa articular, de acordo com os trabalhos laminográficos de Ricketts.

25
 Parte 1 - TERAPÊUTICA

Essa abordagem, contrária ao dogma de afastar o mento do nariz, busca como grande desafio es-
tabelecer um ângulo interincisivo que promova a sobrecorreção da maloclusão original para compensar
a rotação da mandíbula em sentido anti-horário (Fig. 9b), com a finalidade de obter estabilidade a longo
prazo. Assim, foram estabelecidas as seguintes metas para a construção do VTO13.

Fig. 9 a,b – A primeira área de so-

breposição do VTO mostra que o
objetivo seria provocar rotação da
mandíbula em sentido anti-horário e
a quinta área ilustra as alterações es-
peradas de tecidos moles.

Fig. 10 a,b – A segunda área mos-

tra a alteração do ponto A devido
ao torque empregado nos incisivos
superiores. A terceira área mostra a
necessidade de empregar controle
vertical nos molares inferiores, e in-
trusão, controle de torque e avanço
9a dos incisivos inferiores. A quarta
área mostra a necessidade de anco-
ragem máxima nos molares supe-
riores e um generoso torque positi-
vo nos incisivos superiores.
9b

10a

10b

As áreas do VTO mostram a necessidade de estabelecer controle de torque desde o início do

tratamento. Desse modo, o fator chave da biomecânica desse caso era proporcionar ativações corretas
nos arcos utilidade.

26
11a 11b

Fig. 11 a-c – Note que a mordida foi totalmente aberta na

região anterior. Nessa etapa, foi realizada a intrusão dos
caninos superiores e inferiores. É importante ressaltar que,
nessa fase, a paciente não relatava mais nenhuma manifes-
tação dolorosa nas ATM, devido à retirada da propriocep-
11c ção negativa em que esta se encontrava.

12a 12b

Fig. 12 a-c – Início da correção da Classe II por meio dos elásti-

cos de Classe II 5/16" médio. Observe a mordida aberta que a
12c paciente apresentava, ou seja, sobrecorreção vertical.

27
 Parte 1 - TERAPÊUTICA

Nessa fase do tratamento, é importante enfatizar um princípio que norteia o emprego dos
elásticos de Classe II, ou seja, nunca devem ser utilizados esses dispositivos quando há interferên-
cia dos incisivos, pois, dessa maneira, a ação dos elásticos sobre os molares inferiores promoverá
a extrusão desses dentes. Desse modo, devemos retirar previamente a propriocepção negativa dos
incisivos inferiores, antes de empregar os elásticos, para criar condições favoráveis de prover o
controle rotacional da mandíbula. Foi necessário colocar o arco seccional com alças de nivelamento

13a 13b

Fig. 13 a-c – O desenho da quarta área do VTO projetou a

necessidade de torque expressivo dos incisivos superiores.
Assim, foi colocado na arcada superior o arco utilidade de
retração com controle de torque. A arcada inferior recebeu
13c um arco contínuo 0,016" x 0,016" Elgiloy®.

14a 14b

Fig. 14 a,b – Observe os espaços entre os incisivos laterais e os caninos superiores.

28
 na arcada inferior do lado direito, pois este auxilia na estabilidade do molar inferior diante do uso
dos elásticos. A Ortodontia é uma ciência rica em detalhes, é um estado de arte. Assim, o ortodon-
tista em busca de resultados satisfatórios deve ter o critério e estar treinado o suficiente para per-
sonalizar a biomecânica para cada caso ou situação. E, não existe personalização com algo pronto,
mas, sim, com algo que tenha que ser produzido pelas mãos hábeis de um artesão.

15a 15b

15c
Fig. 15 a-c – Término da retração dos incisivos superiores.

16a 16b

Fig. 16 a,b – As fotos oclusais mostram o fechamento dos espaços na arcada superior.

29
 Parte 1 - TERAPÊUTICA

17a 17b

17c 17d

Fig. 17 a-e – Resultado após o tratamento. Observe que a rela-

ção de Classe II do lado direito que a paciente apresentava foi
corrigida, assim como a sobremordida profunda significante
do início do tratamento. A linha média ficou coincidente.

Fig. 18 a-c – Observe a relação satisfatória dos incisivos

superiores com o contorno do lábio inferior33. Essa relação
deve sempre ser respeitada quando a proposta inicial é pro-
ver intrusão e torque nos incisivos superiores. Note também
que a comissura labial termina na face vestibular do primei-
ro molar superior, no nível da cúspide mesiovestibular. 17e

18a 18b 18c

30
 64

55
40 30
94 94
94
54

36,5 0
121
35 18
-4
61 1,5
72

17,5 1

32

19a

Fig. 19 a,b – Cefalograma de Ricketts pós-tratamento (a) e

Telerradiografia em norma lateral (b).
19b

31
 Parte 1 - TERAPÊUTICA

Fig. 20 – A sobreposição dos traçados, inicial e final, no ponto CC (centro do crânio) mostra o fechamento do eixo facial de
Ricketts e o abaixamento do plano oclusal na região posterior.

32