ANEXO I

FICHA DE INSCRIÇÃO
Processo seletivo Simplificado de Professor Substituto

Nº DO EDITAL: 10/2021 Nº DE INSCRIÇÃO (CAMPO DE USO DO PROTOCOLO):

ÁREA DE ATUAÇÃO: Engenharia Elétrica
NOME DO CURSO DE GRADUAÇÃO: Bacharelado em Engenharia Elétrica
NOME DO CANDIDATO: William Moreira de Assis
DOC. IDENTIDADE/ÓRGÃO EXPEDIDOR: 5901914 SSP/PA DATA DE NASCIMENTO: 11/02/1992
ENDEREÇO RESIDENCIAL COMPLETO: Alameda NS-26, número 66 , Conjunto maguari.
Bairro do Coqueiro, Belém-PA.
TELEFONE RESIDENCIAL: TELEFONE CELULAR: 91 985128905
E-MAIL: willassis60@gmail.com

Deficiente físico (artigo 5º, Lei º 8.112/1990): [ ] SIM [X] NÃO

Se SIM, Tipo de Deficiência :

Candidato Negro (Lei nº 12.990/2014): [X] NÃO [ ] SIM

Declaro que estou de acordo com todas as regras contidas no Edital regulador do presente Processo Seletivo Simplificado
para Professor Substituto. As informações por mim aqui prestadas são a expressão da verdade e as declaro sob as penas da Lei.

Local e Data: Belém, 28 de Abril de 2021

Assinatura do Candidato

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COMPROVANTE DE INSCRIÇÃO
Nº DO EDITAL: Nº DE INSCRIÇÃO (CAMPO DE USO DO PROTOCOLO):
ÁREA DE ATUAÇÃO:
NOME DO CANDIDATO:
DOC. IDENTIDADE/ÓRGÃO EXPEDIDOR:
Local e Data:

Assinatura do Responsável pelo Recebimento

Protocolo