SINDICATO DOS BANCÁRIOS DO SUL E ILHAS

SAMS - SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA MÉDICO-SOCIAL

INSCRIÇÃO PARA LAR DE IDOSOS

Elementos do Titular:

Para uso exclusivo dos Serviços

Inscrição Actualização Nº.

Recepção
Ass.)
Nº. Sócio Nº. Beneficiário Titular

Reg. Inf.
Nome do Sócio ou Beneficiário Titular
Ass.)

1. Elementos do candidato a Residente:

Beneficiário Nº. F.S.A. Sim Não Parentesco:
Titular Cômjuge / Companheiro(a)
Nome completo (conforme documento oficial de identificação):

Residência:
País Concelho Freguesia Localidade

Rua, Avenida

Nº. Andar Código Postal - Localidade

Telefone Telemóvel E-Mail Nacionalidade (País)

Data de Nascimento Sexo Estado Civil Nº. Contribuinte

Masculino Feminino

Outros Organismos ou Seguros de Saúde:

Nº. Utente Descrição do Organismo / Seguro de Saúde Titular
SNS - Serviço Nacional de Saúde
Sim Não

Sim Não

2. Situação Social:
Residência: Própria Alugada Família Condições da Residência: Boa Suficiente Má

Habita: Só Acompanhado Com quem: Filhos: Sim Não

Filhos / Netos / Outros familiares de referência:

Nome Parentesco Idade Estado Civil Ocupação Contacto

3. Situação Económica - Rendimentos:

Pensão - Valor Mensal: € Rendas - Valor Mensal: €

Depósitos Acções / Obrigações Outros Investimentos Quais:

 4. Condições de Saúde:
Situação: Independente Ajuda Parcial Dependente

Tipo de Ajuda: Alimentação Higiene Mobilização

Doenças Crónicas: Não Sim Quais:

Medicação actual

Médicos de referência

5. Fundamentos para o pedido de inscrição no Lar:

Declaro que os dados fornecidos correspondem com rigor à verdade e autorizo que as informações e dados pessoais fornecidos neste impresso, bem como os obtidos através da
prestação de serviços pelo SBSI ou pelos SAMS/SBSI, sejam tratados e mantidos informaticamente, sendo os seus destinatários os serviços internos do SBSI ou dos SAMS/SBSI.

O Sócio / Beneficiário Titular

Data
(Assinatura conforme documento oficial de identificação)

O preenchimento do presente impresso é obrigatório para a inscrição ou actualização de dados relativos à candidatura ao ingresso no Lar de Idosos dos SAMS/SBSI.
Os SAMS/SBSI são responsáveis pelos presentes dados e asseguram aos seus titulares o direito de acesso, correcção e supressão, sempre que legitimamente o solicitem por escrito.
O QUESTIONÁRIO ACTUAL TEM A VALIDADE DE 2 ANOS, DEVENDO SER ACTUALIZADO PELO BENEFICIÁRIO NO CASO DE NÃO SER
ADMITIDO NESSE PRAZO. NO FINAL DOS 2 ANOS A INSCRIÇÃO PERDE A VALIDADE.
O PROCESSO DE ACTUALIZAÇÃO É DA EXCLUSIVA RESPONSABILIDADE DO BENEFICIÁRIO.

Contactos:
Nomes e Endereços Nº. Telefone

DOCUMENTOS A ANEXAR (fotocópia):

. Cartão de Cidadão ou, na sua ausência:
- Bilhete de identidade;
- Cartão de Contribuinte Fiscal;
- Cartão de Utente do SNS.
. Cartão de Beneficiário dos SAMS;
. Cartão de Utente de outro organismo ou seguro de saúde.

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