São Paulo,   inserir data  

À
ENGELHART CTP (BRASIL) S.A. (“ECTP”)

REF: Declaração de e-mail para assinatura de documentos em forma eletrônica

Prezados Senhores,

Eu,  INSERIR NOME COMPLETO, inscrito no CPF/MF sob nº   inserir   , representante

legal da   inserir nome empresa  , inscrita no CNPJ/MF sob o nº   inserir   , com sede no
endereço   inserir   , conforme artigo 10º parágrafo 2º da Medida Provisória 2.200-2 de 24 de
agosto de 2001, declaro para todos os fins e efeitos de direito, que meu e-mail para assinar todos e
quaisquer documentos de forma eletrônica, por intermédio da plataforma eletrônica disponibilizada
pela ECTP é   inserir   .

Nada mais a declarar, firmo a presente.

__________________________
 INSERIR NOME COMPLETO