FI

CHADEAVALI
AÇÃODEFI
SIOTERAPI
AEM PEDI
ATRI
A

ANAMNESE:
Nome: __
___ _
_______ _
_______
________
________
________
________
_ __
_________
DatadeNasci ment o:_
____/_
____/__
_____.I
dade:______
___.Sexo: M ()F()
Data da av ali
ação:____
_/_____
_/_____
__. Dat a do iní
cio do
Tratament o:____/_
_ ___/_
______
Diagnóst i
codeor i
gem: _______
________
________
________
___________
___ _
______
Responsáv elpelacr i
ança:__
_________
________
________
___________
____________
Ender eçoecont atos: _____
________
________
________
________
__ _
____________
_
QueixaPr incipal
: _
_ _____
________
________
________
________
___________
_ __
Pont osfalhos: _
___ ____
_______
_________
________
________
___________
__
__________________
_ _____
________
________
________
________
___________
_ ___
_______
__________________
_ _____
________
________
________
________
___________
_ ___
_______
__________________
_ _____
________
________
________
________
___________
_ ___
_______
__________________
_ _____
________
________
________
________
___________
_ ___
_______
______

Caracter
íst
icasPosi
ti
vas:
__
__ _
______
_ _
___
____
____
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
__
__ _
______
_ _
___
____
____
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
__
__ _
______
_ _
___
____
____
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
__
__ _
______
_ _
___
____
____
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
__
__ _
______
_ _
___
____
____
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
__
__ _
______
_ _
___
____
____
___
___
___
_

HISTÓRI ACLÍNICA:
Gravi
dez( saúdedamãe,mov i
mentosfet
ais,part
o,pesoaonascer,gest
ação
pr
ogr amada,pré-nat
al,
intercorr
ênci
as):
___
______
_____
____
____
____
____
_____
____
__
_ _
__ _
______
_______
_____
_ _
_ __
____
____
_____
______
_____
____
____
____
____
_____
___
__
_ _
__ _
______
_______
_____
_ _
_ __
____
____
_____
______
_____
____
____
____
____
_____
___
__
_ _
__ _
______
_______
_____
_ _
_ __
____
____
_____
______
_____
____
____
____
____
_____
___
__
_ _
__ _
______
_______
_____
_ _
_ __
____
____
_____
___

Funçãoqueopaci
entedesej
acomometa:___
_____
_____
_____
___
_____
___
___
____
___
______
____
___
___
___
___
_____
_____
_____
_____
___
___
_

Objeti
vos:
___
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
__
__
__ _
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
___
___
___
___
_
__
__ _
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
___
___
___
___
_
__
__ _
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
___
___
___
___
_
__
__ _
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_
__
__ _
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
___
___
___
___
_
__
__ _
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
___
___
___
___
_
__
__ _
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
___
___
___
___
_
__
__ _
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_
Conduta:
___
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
__
__
_____
_ _
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
___
__
_____
_ _
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
_
__
_____
_ _
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
_
__
_____
_ _
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
_
__
_____
_ _
____
____
____
____
____
____
____
____
____
_

_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
__
_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
__
_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
__
_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
__
_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
__
_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
__
_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
__
_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
__
_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
__
_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
__
_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
__
_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
__
_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
__
_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
__
_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
__
_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
__
_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
__
_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
__
_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
__
_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
__
_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
__
_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
__
_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
__
_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
__
_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
__
_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
__
_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
__
_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
__
_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
_

Reci
fe,
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___

_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
_______
______
_____
___
___
___
___
___
___
___
___
___
__
__
_ _
______
_____
Aval
iadora