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Artigo original

Treinamento de resistência progressiva para prevenir o linfedema do braço

no primeiro ano após a cirurgia de câncer de mama: resultados
de um ensaio clínico randomizado
Gunn Ammitzbøll, MSc 1; Christoffer Johansen, DMSc1,2; Charlotte Lanng, MD3; Elisabeth Wreford Andersen, PhD4;
Niels Kroman, DMSc3,5; Bo Zerahn, MD, PhD6; Ole Hyldegaard, DMSc7; Merete Celano Wittenkamp, BSc8;
e Susanne Oksbjerg Dalton, MD, PhD1

FUNDO: A pesquisa existente sugere que o treinamento de resistência progressiva (PRT) após a cirurgia do câncer de mama (BC) é seguro, mas o efeito
preventivo sobre o linfedema do braço ainda não foi determinado. MÉTODOS: Mulheres com idade entre 18 e 75 anos que foram submetidas à cirurgia
BC com dissecção de linfonodo axilar foram elegíveis para o estudo. Recrutados no dia da cirurgia, os participantes foram alocados para intervenção ou
cuidados habituais por randomização por computador. A intervenção consistiu em PRT 3 vezes por semana: nas primeiras 20 semanas como um exercício
em grupo supervisionado e nas últimas 30 semanas como um exercício autoadministrado. O desfecho primário foi linfedema de braço, que foi definido
como um aumento> 3% na diferença de volume entre os membros por deslocamento de água. As medições foram feitas no início do estudo e em um
acompanhamento de 12 meses por fisioterapeutas cegos para a alocação do grupo. Análises de efeitos incluídast testes e modelos de regressão; os
dados em falta foram resolvidos por imputação múltipla.RESULTADOS: Entre as 158 mulheres randomizadas, nenhuma diferença média de grupo foi
encontrada no volume do braço (0,3%; intervalo de confiança de 95%, -1,7% a 2,3%) ou incidência de linfedema (odds ratio ajustada, 1,2; intervalo de
confiança de 95%, 0,5-2,8) . Nenhum dos participantes saiu do programa por causa de eventos adversos.CONCLUSÕES: Este estudo não fornece
evidências de que a PRT pode prevenir o linfedema de braço no primeiro ano após o BC, mas os resultados corroboram a importância e a segurança do
treinamento de resistência para pacientes, incluindo mulheres com alto risco de linfedema.Câncer 2019; 0: 1-10. © 2019 American Cancer Society.

PALAVRAS-CHAVE: dissecção de linfonodos axilares, câncer de mama, neoplasias de mama, linfedema, força muscular, treinamento de resistência.

INTRODUÇÃO
As sobreviventes do câncer de mama (BC) representam o maior grupo de mulheres sobreviventes do câncer.1 O linfedema
relacionado ao BC é uma grande preocupação para essas mulheres devido à sua natureza progressiva e desfigurante e à falta de
cura.2 A prevalência de linfedema foi relatada entre 10% e 65% e depende da definição, método de medição e características do
paciente.3-5 Ocorre após o tratamento com BC, pois a linfa se acumula no interstício quando a filtração dos capilares é maior do
que a depuração linfática.6 Quando isso é persistente, o líquido gradualmente se transforma em tecido adiposo e fibrótico, e as
alterações se tornam irreversíveis. No momento, a fisiopatologia do linfedema não pode explicar quem desenvolve o linfedema,
mas os fatores de risco associados incluem dissecção dos linfonodos axilares (ALND), radioterapia, alto índice de massa corporal
(IMC) e vários linfonodos metastáticos.3
Anteriormente, os pacientes eram encorajados a evitar atividades extenuantes no braço afetado porque se acreditava que isso
estressava o sistema de transporte linfático já comprometido. No entanto, a atividade física restrita pode levar ao descondicionamento do
braço e diminuir o limite para quando a atividade se torna um estressor.7 Na verdade, pesquisas na última década fornecem evidências de
que o treinamento de resistência progressiva (PRT) é seguro em termos de aparecimento e exacerbação de linfedema,8-11 e tem mostrado
potencial para direcionar os efeitos adversos do tratamento do CM ao melhorar a função física e a qualidade de vida relacionada à saúde.
12 Além disso, há evidências que sugerem um efeito protetor potencial do PRT, conforme observado no ensaio de Atividade Física e
Linfedema (n = 154), que descobriu que o PRT reduziu os sintomas auto-relatados de inchaço em comparação com o tratamento usual
(11% vs 17% ; P =03) entre mulheres em risco (> 5 linfonodos removidos). Embora isso fosse

autor correspondente: Gunn Ammitzbøll, MSc, Unidade de Sobrevivência, Centro de Pesquisa da Sociedade Dinamarquesa do Câncer, Strandboulevarden 49, 2100 Copenhagen, Dinamarca;
gunnam@cancer.dk

1Unidade de Sobrevivência, Centro de Pesquisa da Sociedade Dinamarquesa do Câncer, Copenhague, Dinamarca; 2CASTLE Late Effects Unit, Departamento de Oncologia, Copenhagen
University Hospital Rigshospitalet, Copenhagen, Dinamarca; 3Departamento de Cirurgia da Mama, Copenhagen University Hospital Herlev, Copenhagen, Dinamarca; 4Unidade de Estatística
e Farmacoepidemiologia, Centro de Pesquisa da Sociedade do Câncer da Dinamarca, Copenhagen, Dinamarca; 5Sociedade Dinamarquesa do Câncer, Copenhague, Dinamarca; 6
Departamento de Fisiologia Clínica e Medicina Nuclear, Copenhagen University Hospital Herlev, Copenhagen, Dinamarca; 7Seção de Tratamento de Oxigênio Hiperbárico, Departamento de
Anestésicos e Operações, Centro de Cabeça e Ortopedia, Hospital Universitário de Copenhagen Rigshospitalet, Copenhagen, Dinamarca; 8Departamento de Fisioterapia e Terapia
Ocupacional, Copenhagen University Hospital Herlev and Gentofte, Copenhagen, Dinamarca.

Informações adicionais de suporte podem ser encontradas na versão online deste artigo.

DOI: 10.1002 / cncr.31962, Recebido: 16 de agosto de 2018; Revisado: 16 de novembro de 2018; Aceitaram: 6 de dezembro de 2018, Publicado online Mês 00, 2019 na Biblioteca Online
Wiley (wileyonlinelibrary.com)

Câncer Mês 0, 2019 1

Artigo original
um robusto ensaio clínico randomizado com linfedema como
desfecho primário, o efeito protetor foi encontrado em uma
subanálise. Além disso, o estudo foi realizado após a
conclusão do tratamento adjuvante ativo, o que gerou
incerteza sobre se um efeito protetor também poderia ser
encontrado concomitantemente com o recebimento do
tratamento adjuvante.13 Além disso, embora outros estudos
tenham estabelecido a segurança da PRT durante o
tratamento adjuvante,14-16 eles não incluíram especificamente
mulheres com alto risco de linfedema15 ou teve linfedema
incidente como resultado secundário.14-16 Neste contexto, o
estudo atual, Intervenção Preventiva para Linfedema Após
Câncer de Mama (LYCA), foi projetado para testar se PRT
poderia prevenir linfedema de braço em mulheres de alto
risco durante o tratamento adjuvante no primeiro ano após a
cirurgia para BC.
MATERIAIS E MÉTODOS
Participantes do estudo,
recrutamento e randomização
LYCA foi um estudo randomizado, de base populacional,
multicêntrico controlado envolvendo pacientes de 3 hospitais que
cobrem o leste da Dinamarca, que tem uma população de 2,7
milhões. Mulheres submetidas a cirurgia com ALND para BC
foram examinadas para elegibilidade diariamente por
enfermeiras ou fisioterapeutas na enfermaria cirúrgica. Os
critérios de elegibilidade incluíram idade de 18 a 75 anos, BC
unilateral primário, ALND, sem metástases à distância, sem ALND
anterior no lado contralateral, sem história anterior de linfedema
de braço (inchaço pós-cirúrgico do braço não era um critério de
exclusão) e capacidade de participar de um regime de exercícios
em grupo. As informações sobre o LYCA foram fornecidas
imediatamente após a cirurgia, e os participantes deram o
consentimento final 2 semanas depois, quando o tratamento do
câncer foi determinado. O teste de linha de base foi realizado na
semana seguinte por 2 fisioterapeutas (testadores) em cada
hospital que receberam 4 a 6 horas de treinamento em
procedimentos de teste. Os resultados foram inseridos em um
banco de dados seguro online e os participantes randomizados
por computador alocados para a intervenção ou o controle,
estratificados por local de estudo e um IMC> 30 kg / m2, em
blocos de tamanho 6. Os testadores, o coletor de dados de
absorciometria de raios-X de dupla energia (DXA) (BZ) e o
estatístico (EWA) não tinham conhecimento do status do grupo.
O LYCA foi aprovado pelo comitê de ética da
Região da Capital da Dinamarca (H-15002714) e foi
registrado em ClinicalTrials.gov (NCT02518477) antes
do recrutamento.
2 Câncer
Tratamento BC
Os pacientes foram tratados de acordo com as diretrizes do
Grupo Dinamarquês de Câncer de Mama17 com cirurgia
conservadora de mama ou mastectomia, e porque todos os
participantes tiveram ALND, eles receberam radioterapia com um
campo de radiação incluindo a axila, parede torácica ou mama
residual, bem como nódulos paraesternais para câncer do lado
direito. A quimioterapia padrão consistia em 9 semanas de
ciclofosfamida e epirrubicina (ciclos de 3 semanas× 3) seguido por
9 semanas de taxanos (ciclos de 3 semanas de docetaxel × 3 ou
paclitaxel uma vez por semana × 9). A terapia endócrina foi
administrada de acordo com o status do receptor, e pacientes
positivos para o receptor do fator de crescimento epidérmico
humano receberam trastuzumabe.
Grupos de Estudo
Grupo de intervenção de exercícios
Os procedimentos de teste e a intervenção foram relatados
separadamente.18 Em suma, a intervenção consistiu em 2 fases. A fase
1, iniciada na terceira semana pós-operatória, compreendeu 20
semanas de exercícios supervisionados duas vezes por semana em
grupos oferecidos em horários definidos nos hospitais do estudo e
exercícios autoadministrados uma vez por semana em casa
(fornecemos halteres e faixas de resistência) ou em um local escolhido
facilidade de exercício. A carga de exercício inicial foi estimada a partir
dos testes musculares máximos de 7 repetições da linha de base (o
peso máximo que uma pessoa é capaz de levantar 7 vezes).19 Testes
mensais por supervisores orientaram a progressão individual em
carga e intensidade, que começou em <60% da 1 repetição máxima, e
a partir de 12 semanas as cargas foram elevadas à fadiga (fig. 1). Os
exercícios envolveram os principais grupos musculares do membro
superior, membro inferior e núcleo. A fase 2 compreendeu 30
semanas de exercícios autoadministrados, 3 vezes por semana.
Mensagens de texto de telefones celulares solicitaram relatórios
semanais de exercícios e relatórios mensais de força muscular
autoavaliada.
Os sintomas de peso, aperto e inchaço foram
monitorados semanalmente na Escala de Avaliação Numérica
(NRS)20 (de 0 [nenhum] a 10 [máximo]) ao longo da fase 1, e a
diferença de volume entre os membros (ILVD) foi monitorada
em 12 e 20 semanas. Se os sintomas aumentassem em 2
pontos ou mais na NRS, medíamos o ILVD quinzenalmente,
adiamos a progressão até que a paciente estivesse estável
por> 2 semanas, fornecíamos uma manga de compressão
padrão e encorajávamos a mulher a consultar um terapeuta
de linfedema.
Os supervisores eram fisioterapeutas com uma breve
introdução à cirurgia do BC, tratamento, necessidades de
reabilitação e possíveis complicações. Eles registraram
comparecimento, desvios de exercício e danos.
Mês 0, 2019
 Exercício para a prevenção do linfedema do braço / Ammitzbøll et al

Fase 1 Fase 2

Semanas 1-4 Semanas 5-8 Semanas 9-12 Semanas 13-16 Semanas 17-20
Semanas 21-50
25 RM 20 RM 15 RM 10-12 RM 10-12 RM 10-12 RM
15-20 15-17 10-12 10-12 10-12 10-12 repetições
repetições repetições repetições repetições repetições 3 partidas
2-3 conjuntos 3 partidas 3 partidas 3 partidas 3 partidas

Figura 1. Visão geral da intervenção de exercício progressivo ao longo do estudo de Intervenção Preventiva de 1 ano para Linfedema Após o Câncer
de Mama, Leste da Dinamarca, 2015-2018. RM indica repetição máxima.

Grupo de controle de cuidados usuais
O grupo de cuidados habituais não recebeu nenhuma intervenção,
mas foi autorizado a praticar exercícios e participar de programas de
reabilitação conduzidos pelo município sem restrições.
Medições e resultados
Os resultados foram avaliados no início do estudo e
acompanhamento de 12 meses. O desfecho primário foi o volume
do braço e os desfechos secundários incluíram sintomas
relacionados ao linfedema, exame clínico, força, movimento do
ombro e diferença de massa entre os membros (ILMD).
Linfedema
O volume do braço foi medido pelo deslocamento da água,18
que foi relatado como uma medida sensível e
replicável.21 O linfedema foi definido como um
aumento> 3% no ILVD, que foi relatado como o
limite para o menor linfedema subclínico detectável.
22 O ILVD foi calculado com a seguinte fórmula:
presença de critérios clínicos descritos por Stanton et al.23
com referência ao braço contralateral: espessura da pele;
contornos do epicôndilo medial, punho e mão; visibilidade
de veias no braço ventral inferior e dorso da mão; e
edema depressivo.
Linfedema clinicamente relevante foi definido como
uma combinação de> 3% de aumento de ILVD, 2 ou mais
pontos no NRS para sintomas combinados e a presença de 2
ou mais critérios clínicos.
Força
Avaliamos a força muscular dinâmica por testes de 7
repetições máximas para abdução do ombro, flexão do
cotovelo, extensão do cotovelo e leg press.18 A força muscular
isométrica foi determinada por dinamometria manual para
força de preensão e os grupos musculares do ombro
diretamente afetados pela cirurgia (adutores, adutores
horizontais, flexores e extensores).

( ) Movimento
Volume ipsilateral braço −Volume (braço contralateral)
×100 A amplitude de movimento do ombro foi determinada por
Volume (braço contralateral)
goniometria para flexão, abdução e rotação externa.18

Sintomas relacionados ao linfedema ILMD

A presença e a gravidade dos sintomas relacionados ao linfedema ILMD foi medido por DXA no subgrupo de participantes
(inchaço, peso e rigidez no braço) foram coletadas em entrevistas recrutados do Herlev Hospital (n = 77), com varreduras de braço
durante as sessões de teste com o intervalo NRS de 0 a 10, separadas analisadas com o software Small Animal Program
conforme descrito anteriormente. (versão 8.1027), conforme descrito por Gjorup et al.24
ILMD é a diferença entre as massas de tecido mole do
Exame clínico membro ipsilateral e contralateral como uma porcentagem
Os participantes que relataram mais de 2 pontos no NRS para do membro contralateral, e foi calculado com a seguinte
todos os sintomas combinados foram avaliados para o fórmula:
( )
Massa de tecido mole Braço ipsilateral - Massa de tecido macio (braço contralateral)
×100
Massa de tecido mole (braço contralateral)

Câncer Mês 0, 2019 3

Artigo original
A massa de tecido mole contém massa livre de gordura (músculos,
pele, órgãos e lipídios obrigatórios) e massa gorda (lipídios). Em tecido
superidratado, como seria visto no linfedema em estágio inicial, as
evidências sugerem que DXA é impreciso na separação da massa livre de
gordura da massa gorda25; esse é o motivo pelo qual usamos o ILMD como
uma medida proxy para a massa livre de gordura.
Os questionários de linha de base forneceram informações
sobre a demografia e o comportamento de saúde dos participantes. O
questionário de acompanhamento de 12 meses forneceu informações
sobre a participação em programas de reabilitação (duração) e
exercícios regulares (modalidade). Associamos dados do registro do
Grupo Dinamarquês de Câncer de Mama26 para informações sobre
tumor e tratamento e dados ausentes preenchidos com registros
médicos do paciente.
Análise Estatística
O tamanho da amostra foi calculado a partir de resultados de
estudos anteriores; aumentos> 3% no ILVD eram esperados
em 30% dos participantes do grupo de controle27-29 e em 10%
no grupo de intervenção.27,28 Com um valor α de. 05 e poder
de 0,90 e com perda de seguimento de 15% permitida, o
tamanho amostral estimado foi de 158 mulheres para
permitir a detecção de uma diferença de 0,43 desvios-padrão
e um poder de 0,80 em uma análise do ILVD como variável
contínua. A significância estatística foi definida emP <.05
As características dos participantes e os dados
sociodemográficos foram avaliados descritivamente e
apresentados como frequências ou proporções e médias do
grupo com desvios-padrão. Os resultados foram avaliados em 2
amostrast testes e em análises de regressão ajustadas
multivariadas para variáveis contínuas e análises de regressão
logística ajustadas univariadas e multivariadas para variáveis
binárias. As análises foram ajustadas para fatores predefinidos
associados ao volume do braço em estudos anteriores3: o ILVD
basal e a dominância da mão no modelo 1 e, além disso, o
número de linfonodos extraídos, número de linfonodos positivos,
tipo de cirurgia de mama, protocolo de quimioterapia, IMC basal
e atividade física pré-diagnóstico no modelo 2.
Os dados ausentes foram tratados com imputação múltipla,
30 tendo a idade e a escolaridade como variáveis auxiliares. Em
análises de sensibilidade, avaliamos o efeito em casos completos,
o possível efeito de desistências com os cenários de pior e melhor
caso e pontos de corte para aumentos no ILVD usados em
estudos anteriores (5% e 10%). As análises foram realizadas por
um estatístico (EWA) usando o Stata 14.2.
RESULTADOS
De acordo com o registro do Danish Breast Cancer Group,
entre agosto de 2015 e janeiro de 2017, 751 mulheres
4 Câncer
com idades entre 18 e 75 anos foram submetidos à sua primeira
cirurgia para BC com ALND nos hospitais do estudo, e nosso
rastreamento cobriu 643 dessas mulheres. A Figura 2 mostra o
fluxo de participantes no estudo; 76 foram randomizados para o
grupo de controle e 82 foram randomizados para o grupo de
intervenção. A coleta de dados terminou em janeiro de 2018.
A Tabela 1 mostra uma randomização equilibrada com
características de linha de base semelhantes entre os grupos. A
idade média no momento do diagnóstico foi de 52 anos (variação,
30-74 anos), e o IMC médio foi de 26 kg / m2 (faixa, 18-50 kg / m2)
Aproximadamente 75% dos participantes possuíam pelo menos o
ensino superior completo e estavam empregados em período
integral ou parcial. No início do estudo, 29% dos participantes
receberam quimioterapia neoadjuvante e 59% receberam
quimioterapia adjuvante. O número médio de linfonodos
extraídos foi 19 (variação, 3-52). O ILVD basal variou de –8% a 17%
com uma média de 0,8% no grupo de intervenção e uma média
de 1,8% no grupo de controle. Os participantes que perderam o
acompanhamento eram um pouco mais velhos e poucos tinham
uma educação longa, mas não diferiam de outra forma (dados
não mostrados).
A Figura 3 apresenta os dados observados: ILVD e auto-
relato de edema e tensão aumentaram entre a linha de base
e o acompanhamento de 12 meses em ambos os grupos, e
ILMD permaneceu inalterado no grupo de intervenção, mas
diminuiu no grupo de controle.
Análises ajustadas univariadas e multivariadas não
mostraram diferença entre os grupos no escore de ILVD ou
NRS para edema, tensão ou peso (Tabela 2). No subgrupo de
participantes que também foram examinados com DXA, uma
redução de 7,3% no ILMD foi observada no grupo de controle
(intervalo de confiança de 95%,
- 14% a -0,2%), mas não houve mudança no grupo de
intervenção (-0,10%; intervalo de confiança de 95%,
- 6,0% a 5,8%), e a diferença média na mudança entre
os grupos não foi significativa.
Na avaliação de 12 meses, 30% e 40% das mulheres
tiveram um aumento> 3% no ILVD, 18% e 22% tiveram
linfedema de braço clinicamente relevante e 51% e 49%
tiveram aumentos nos critérios clínicos no grupo de controle
e o grupo intervenção, respectivamente (fig. 3). Os resultados
das análises ajustadas univariada e multivariada não
mostraram diferença estatisticamente significativa entre os
grupos (Tabela 3).
Encontramos um aumento significativamente maior na
força no grupo de intervenção do que no grupo controle para
leg press, flexão do cotovelo (ambos os lados) e abdução do
ombro contralateral (Tabela de Apoio 1). Não houve diferença
entre os grupos no músculo isométrico
Mês 0, 2019
 Exercício para a prevenção do linfedema do braço / Ammitzbøll et al

Figura 2. Recrutamento e acompanhamento de 158 mulheres tratadas para câncer de mama primário com dissecção de linfonodo axilar no estudo
de Intervenção Preventiva para Linfedema Após Câncer de Mama, East Denmark, 2015-2018.

força ou amplitude de movimento do ombro (tabelas de
apoio 2 e 3).
A taxa de adesão à intervenção para 2 ou mais sessões de
exercícios por semana na fase 1 foi de 79%, e 85% relataram se
exercitar em mais de 80% das semanas na fase 2 (resultados não
mostrados). As taxas autorreferidas de participação em exercícios
regulares durante o período de estudo foram de 65% e 47% para
o grupo de intervenção e o grupo de controle, respectivamente, e
exercícios continham treinamento de força para 61% e 39% no
grupo de intervenção e no grupo de controle, respectivamente
(Tabela de apoio 4). Sensibilidade
análises (análise por protocolo, outros pontos de corte para
linfedema e cenários de pior / melhor caso) não deram origem a
novas interpretações dos resultados (dados não mostrados).
Não registramos nenhum dano que fez com que os
participantes interrompessem ou se retirassem da intervenção. No
grupo de intervenção durante a fase 1, 17 participantes
experimentaram um aumento dos sintomas levando a medições de
volume, 17 tiveram consultas com um terapeuta de linfedema e 7
receberam mangas de compressão padrão, mas não necessitaram de
consulta. Às 12 e 20 semanas, 17 e 20 participantes, respectivamente,
apresentaram aumentos> 3% no ILVD, mas

Câncer Mês 0, 2019 5

Artigo original

TABELA 1. Características de linha de base de 158 mulheres tratadas de câncer de mama primário com dissecção de
linfonodo axilar no estudo LYCA, Leste da Dinamarca, 2015-2018

Característica Controles (n = 76) Intervenção (n = 82)

Perfil sociodemográfico e físico

Idade, média (DP), arranjo de 52 (10) 53 (10)
vida y, No. (%)
Vivendo com parceiro 48 (63) 65 (80)
Morando sozinho 20 (26) 15 (18)
Dados ausentes 8 (11) 2 (2)
Educação, No. (%)
Curto ou médio 10 (13) 13 (15)
Grande 47 (62) 49 (60)
De outros 11 (14) 17 (21)
Dados ausentes 8 (11) 3 (4)
Emprego, No. (%)
Em tempo integral ou parcial no diagnóstico 53 (70) 63 (77)
Não empregado, aposentado, licença médica ou outros 15 (20) 17 (21)
dados ausentes 8 (10) 2 (2)
Índice de massa corporal, média (DP), kg / m2 26,6 (5) 26,5 (6)
Índice de massa corporal, No. (%)
≤25 kg / m2 33 (43) 39 (48)
> 25 a ≤30 kg / m2 26 (34) 22 (27)
> 30 kg / m2 17 (22) 21 (26)
Membro dominante afetado, No. 40 (53) 38 (46)
(%) Perfil médico e cirúrgico
Estágio histológico de malignidade, No. (%)
1 16 (21) 12 (15)
2 35 (46) 48 (59)
3 18 (24) 15 (18)
Dados ausentes 7 (9) 7 (9)
Protocolo cirúrgico, No. (%)
Lumpectomia 41 (54) 43 (52)
Mastectomia 35 (46) 39 (48)
Nº de linfonodos ressecados, nº médio 20 (7) 19 (9)
(SD) de linfonodos positivos, diâmetro 3,0 (3) 2,9 (4)
médio (DP) do tumor, médio (DP), mm 23 (12) 22 (12)
Dados ausentes, No. (%) 27 (36) 22 (27)
Quimioterapia, No. (%)uma
Adjuvante 45 (59) 48 (59)
Neoadjuvante 21 (28) 25 (30)
Tratamento hormonal, No. (%) 51 (67) 64 (78)
Dados ausentes 2 (3) 0
Status do receptor de estrogênio, No. 52 (68) 69 (84)
(%) Status HER2 positivo, No. (%) 15 (20) 15 (18)
Dados ausentes 2 (3) 1 (1)
Comportamento de saúde

Atividade física antes do diagnóstico, No. (%)

Inativo 4 (5) 0
<30 minutos diários 22 (29) 30 (37)
Ativo ≥30 minutos diários 22 (29) 32 (39)
Ativo ≥30 min diários + alta intensidade mais de duas vezes por semana 20 (26) 18 (22)
Dados ausentes 8 (11) 2 (2)
Fumar, Não (%)
Fumante atual 5 (7) 4 (5)
Exsmoker 34 (45) 34 (42)
Nunca fumei 26 (34) 43 (52)
Dados ausentes 11 (14) 1 (1)
Consumo de álcool
Nº de unidades por semana, média (DP) 3,6 (4,1) 5,1 (5,7)
Nenhuma, Nº (%) 22 (29) 22 (27)
Dados ausentes, No. (%) 11 (14) 9 (11)
Abreviaturas: HER2, receptor 2 do fator de crescimento epidérmico humano; LYCA, Intervenção preventiva para linfedema após câncer de mama; SD, desvio
padrão.
umaDurante o período do estudo (janeiro de 2017), as diretrizes nacionais relativas ao regime de taxano foram alteradas de docetaxel para paclitaxel. Os participantes foram

distribuídos uniformemente entre os grupos de estudo antes e depois dessa mudança. Dez e 9 participantes nos grupos controle e intervenção, respectivamente, não
receberam quimioterapia.

6 Câncer Mês 0, 2019

 Exercício para a prevenção do linfedema do braço / Ammitzbøll et al

5 2,5

4 2

Inchaço NRS
WD ILVD%
3
1,5
2
1
1

0 .5

Linha de base Acompanhamento Linha de base Acompanhamento

2,5 2,5

2 2
Tensão NRS

1,5 1,5

Peso NRS
1 1

.5 .5
Linha de base Acompanhamento Linha de base Acompanhamento
Proporção observada no acompanhamento

15
.5
DXA tecido mole ILMD%

10
.4
5
.3
0
.2
-5
.1
- 10
Linha de base Acompanhamento
0 > 3% de aumento de ILVD Clin. LE relevante Critérios clínicos Inc.

Ao controle Exercício Ao controle Exercício

Figura 3. Médias observadas e intervalos de confiança de 95% na linha de base e o acompanhamento de 12 meses para resultados relacionados a LE e
proporções observadas com LE no acompanhamento de 12 meses (por> 3% de ILVD, LE clinicamente relevante e aumentos em o número de critérios clínicos
presentes) em 158 mulheres tratadas para câncer de mama primário com dissecção de linfonodo axilar no estudo de Intervenção Preventiva para Linfedema
Após Câncer de Mama, East Denmark, 2015-2018. DXA indica absortometria de raios-X de dupla energia; ILMD, diferença de massa entre os membros; ILVD,
diferença de volume entre os membros; LE, linfedema; NRS, escala de avaliação numérica; WD, deslocamento de água.

em 7 desses participantes, o aumento de volume estava ausente e ILMD de tecido mole. No entanto, nossos resultados apóiam os
na avaliação de 12 meses. achados que mostram que a PRT nessa população de alto risco é
segura em termos de desenvolvimento e exacerbação de
linfedema de braço.
DISCUSSÃO Embora não fosse clinicamente relevante, ficamos
O LYCA é o primeiro estudo a testar se a PRT pode prevenir o surpresos ao encontrar uma tendência não significativa de
linfedema do braço no primeiro ano após a cirurgia do BC. um aumento menor no ILVD no grupo de controle do que no
Contrariamente à nossa hipótese, não encontramos evidências de um grupo de intervenção. No entanto, as medidas DXA para um
efeito preventivo da PRT no desenvolvimento de linfedema de braço, subgrupo de participantes lançam luz sobre a interpretação
embora isso tenha sido sugerido anteriormente.8,13,15 Nossos desse achado, com ILMD significativamente reduzido no
resultados foram consistentes em todas as medições com ILVD, grupo de controle, mas mantido no grupo de intervenção.
sintomas relatados pelo paciente, critérios avaliados clinicamente, Porque a apresentação clínica e relatada pelo paciente

Câncer Mês 0, 2019 7

Artigo original

MESA 2. Análises de intenção de tratar dos efeitos do treinamento de resistência progressiva sobre a diferença de volume entre os
membros inferiores, os sintomas relatados pelo paciente e a diferença de massa dos tecidos moles entre os membros inferiores em 158
mulheres tratadas de câncer de mama primário com dissecção de linfonodo axilar no estudo LYCA, Leste Dinamarca, 2015-2018

Diferença não ajustada em Diferença ajustada na média Diferença Ajustada em

Mudança Média Mudança, Modelo 1 Mudança média, modelo 2

Medir Média (IC 95%) P Média (IC 95%) P Média (IC 95%) P
Diferença de volume entre membros (água 1,1 (-1,0 a 3,3) . 306 0,5 (-1,5 a 2,4) . 651 0,3 (-1,7 a 2,3) . 733
deslocamento),%
Inchaço (NRS) 0,5 (-0,4 a 1,4) . 288 0,2 (-0,6 a 1,1) . 571 0,2 (-0,6 a 1,0) . 650
Tensão (NRS) 0,1 (-0,9 a 1,0) . 862 - 0,6 (-1,4 a 0,2) . 120 - 0,6 (-1,4 a 0,2) . 132
Peso (NRS) 0,2 (-0,7 a 1,0) . 669 - 0,2 (-1,0 a 0,6) . 582 - 0,3 (-1,0 a 0,5) . 522
Diferença de massa de tecido mole entre os membros 7,2 (-1,8 a 16,1) . 113 3,7 (-3,7 a 11,2) . 320 4,3 (-3,4 a 12,1) . 265
medido por DXA (%)uma
Abreviaturas: IC, intervalo de confiança; DXA, absortometria de raios-X de dupla energia; LYCA, Intervenção preventiva para linfedema após câncer de mama; NRS, escala de
avaliação numérica.
O modelo 1 incluiu análises de regressão multivariada ajustadas para a diferença de volume inicial entre os membros e a dominância da mão. O modelo 2 incluiu análises de regressão
multivariada ajustadas posteriormente para o número de linfonodos extraídos, número de linfonodos positivos, tipo de cirurgia de mama, protocolo de quimioterapia (neoadjuvante,
adjuvante ou nenhum), índice de massa corporal e atividade física pré-diagnóstico.
umaAnálise de caso completa porque DXA foi realizada apenas em um subgrupo de participantes (n = 77).

TABELA 3. Efeitos do treinamento de resistência progressiva no desenvolvimento de linfedema em 158 mulheres

tratadas de câncer de mama primário com dissecção de linfonodo axilar no estudo LYCA, Leste da Dinamarca, 2015-2018

Diferença na mudança média Diferença ajustada na média Diferença Ajustada em

(Univariada) Mudança, Modelo 1 Mudança média, modelo 2

Medir OR (IC 95%) P OR (IC 95%) P OR (IC 95%) P

> 3% de aumento na diferença de volume entre 1,5 (0,7-3,2) . 245 1,2 (0,6-2,7) . 604 1,2 (0,5-2,8) . 688
os membros
Linfedema de braço clinicamente relevante 1,3 (0,5-3,2) . 538 1,2 (0,5-2,9) . 736 1,1 (0,5-2,8) . 806
Presença aumentada de critérios clínicos 0,9 (0,5-1,8) . 828 1,0 (0,5-2,0) . 980 1,0 (0,5-2,2) . 926
Abreviaturas: IC, intervalo de confiança; LYCA, Intervenção preventiva para linfedema após câncer de mama; OR, odds ratio para o grupo de exercícios versus o grupo de controle.

O modelo 1 incluiu análises de regressão multivariada ajustadas para a diferença de volume inicial entre os membros e a dominância da mão. O modelo 2 incluiu análises de regressão
multivariada ajustadas posteriormente para o número de linfonodos extraídos, número de linfonodos positivos, tipo de cirurgia de mama, protocolo de quimioterapia (neoadjuvante,
adjuvante ou nenhum), índice de massa corporal e atividade física pré-diagnóstico.

os sintomas não foram afetados pela intervenção,
especulamos que a tendência a um maior ILVD no grupo de
intervenção pode ter sido devido à manutenção da massa
muscular. As maiores melhorias na força muscular no grupo
de intervenção emprestam mais credibilidade à interpretação
de que o aumento da ILMD foi devido à massa muscular (um
componente da massa livre de gordura) ao invés do
linfedema (fluido). Embora o deslocamento da água seja
considerado uma medida válida do volume do braço, ele não
pode distinguir entre o inchaço e outras alterações do tecido.
A este respeito, a espectroscopia de bioimpedância teria sido
valiosa em termos de medição do fluido extracelular
diretamente.31
Estudos anteriores indicam uma tendência geral a favor do
PRT, conforme ilustrado pela meta-análise mais recente, em que
dados agrupados de 5 estudos PRT durante ou após o tratamento
adjuvante em mulheres com ou em risco de linfedema
indicou um risco significativamente menor de incidência /
exacerbação (odds ratio, 0,53; intervalo de confiança, 0,31-0,90).8
Quando os 2 ensaios desta meta-análise que testaram PRT durante o
tratamento adjuvante em mulheres em risco de linfedema foram
isolados,15,16 nenhum efeito protetor foi encontrado sem diferença
estatisticamente significativa entre os grupos. Em comparação com o
ensaio atual, as populações do estudo tiveram um risco um pouco
menor porque menos se submeteram à cirurgia axilar15 e radioterapia
e quimioterapia à base de taxano,15,16 e eles tinham uma menor média
de IMC.16 Nossas descobertas estão, portanto, de acordo com estudos
anteriores que apoiam a segurança do PRT e, além disso, mostramos
que as descobertas se estendem também a mulheres com maior risco.
As limitações do estudo incluem a possibilidade de que a
medição da linha de base 2 semanas após a cirurgia possa refletir
uma resposta subaguda à cirurgia e resultar em um ILVD inflado
não persistente na linha de base e, conseqüentemente, um

8 Câncer Mês 0, 2019

 Exercício para a prevenção do linfedema do braço / Ammitzbøll et al
falha em detectar aumentos relevantes no ILVD no
acompanhamento. A medição do pré-tratamento seria
preferível, mas como o procedimento ALND nem sempre
era conhecido no pré-operatório, não consideramos essa
opção. Além disso, a duração limitada do
acompanhamento e a falta de medidas provisórias
impediram a diferenciação entre o inchaço persistente e
transiente, embora a probabilidade de inchaço transitório
aumente em apenas 2% após 1 ano.32 Entretanto,
esperaríamos casos adicionais de linfedema persistente
porque a incidência de linfedema foi de 15% de 6 a 12
meses após a cirurgia e de 19% de 12 a 24 meses após a
cirurgia.3 Por fim, o nível de atividade física entre as
mulheres que participaram deste estudo foi elevado, o
que pode limitar a generalização dos resultados para
mulheres fisicamente inativas.
Os pontos fortes incluem o design multicêntrico; a
análise de intenção de tratar; a cegueira dos testadores,
coletor de dados e estatístico; e a grande amostra de
sobreviventes de BC de alto risco tratados com ALND e
radioterapia. Além disso, a quimioterapia foi baseada em
taxano, e o IMC médio foi> 25 kg / m2; ambos os fatores
estão associados a um maior risco de linfedema. Pontos
fortes adicionais incluem a duração e o ambiente clínico
traduzível da intervenção, em que o exercício evoluiu de
supervisionado para autogerido.
Se a PRT pode prevenir o linfedema de braço, podemos ter
falhado em demonstrá-lo devido à falta de conhecimento da
fisiopatologia. Fatores de risco conhecidos explicam apenas a
minoria dos casos,32,33 mas novas descobertas de uma
predisposição genética ao linfedema34 ou produção e fluxo de
linfa inerentemente aumentados bilateralmente23,35,36 pode ser
valioso na identificação de mulheres que poderiam se beneficiar
das intervenções. As explicações também podem estar no
monitoramento de perto dos sintomas, o que pode ter causado
aumento da consciência e relato exagerado de sinais e sintomas
no grupo de intervenção em relação ao grupo de controle. Por
outro lado, uma vantagem seria a detecção precoce e o manejo
dos sintomas. Finalmente, quase 40% do grupo de controle
relatou participação em exercícios regulares contendo
treinamento de força durante a intervenção. No entanto, existe
incerteza sobre a extensão desse viés potencial porque nem o
exercício regular nem o treinamento de força foram bem
definidos. No entanto, é provável que o impacto potencial tenha
diluído as diferenças entre os grupos de intervenção e controle.
Em conclusão, não encontramos evidências de que a PRT pode
prevenir o linfedema de braço no primeiro ano após a cirurgia de BC.
No entanto, nossos resultados apóiam as descobertas de pesquisas
anteriores, mostrando que a PRT é segura e benéfica
Câncer Mês 0, 2019
em relação à força muscular. É importante ressaltar que esses
achados se estendem aos sobreviventes do CM com alto risco de
desenvolver linfedema.
SUPORTE DE FINANCIAMENTO
O estudo foi financiado por Knæk Cancer (2014) através de uma bolsa obtida por
Susanne Oksbjerg Dalton e pela TrygFonden através de uma bolsa obtida por
Gunn Ammitzbøll. Juzo forneceu mangas de compressão padrão para os
participantes (se for o caso) enquanto eles esperavam para serem atendidos por
um terapeuta de linfedema.
DIVULGAÇÕES DE CONFLITO DE INTERESSES
Os autores não fizeram divulgações.
CONTRIBUIÇÕES DO AUTOR
Gunn Ammitzbøll: Conceituação, curadoria de dados, análise formal,
aquisição de financiamento, metodologia, investigação, administração
do projeto, validação, redação do rascunho original e redação da
revisão e edição. Christoffer Johansen: Conceituação, aquisição de
financiamento, metodologia, recursos, supervisão e redação - revisão
e edição.Charlotte Lanng: Metodologia, recursos, supervisão e
redação - revisão e edição. Elisabeth Wreford Andersen: Análise
formal, metodologia e redação, revisão e edição. Niels Kroman:
Conceituação, aquisição de financiamento, metodologia, recursos e
redação, revisão e edição. Bo Zerahn: Conceituação, aquisição de
financiamento, metodologia, investigação, recursos e redação -
revisão e edição. Ole Hyldegaard: Conceituação, aquisição de
financiamento, metodologia e redação - revisão e edição. Merete
Celano Wittenkamp: Curadoria de dados, investigação, recursos e
revisão e edição da redação. Susanne Oksbjerg Dalton:
Conceituação, aquisição de financiamento, metodologia, recursos,
supervisão e redação - revisão e edição.
REFERÊNCIAS
1. Ferlay J, Ervik M, Dikshit R, et al. GLOBOCAN 2012 v1.1, Cancer
Incidence and Mortality Worldwide: IARC CancerBase No. 11. Lyon,
França: International Agency for Research on Cancer; 2013
2. Jammallo LS, Miller CL, Horick NK, et al. Fatores associados ao medo de
linfedema após tratamento para câncer de mama.Fórum Oncol Nurs.
2014; 41: 473-483.
3. DiSipio T, Rye S, Newman B, Hayes S. Incidência de linfedema de braço
unilateral após câncer de mama: uma revisão sistemática e meta-
análise. Lancet Oncol. 2013; 14: 500-515.
4. Gartner R, Mejdahl MK, Andersen KG, Ewertz M, Kroman N. Desenvolvimento em
autorrelato de linfedema de braço em mulheres dinamarquesas tratadas para
câncer de mama em estágio inicial em 2005 e 2006 - um estudo de
acompanhamento nacional. Seio. 2014; 23: 445-452.
5. Kilbreath SL, Refshauge KM, Beith JM, et al. Fatores de risco para
linfedema em mulheres com câncer de mama: uma grande coorte
prospectiva.Seio. 2016; 28: 29-36.
6. Rockson SG. Linfedema.Vasc Med. 2016; 21: 77-81.
7. Schmitz KH. Equilibrando o risco de linfedema: exercício versus
descondicionamento para sobreviventes do câncer de mama.Exerc Sport Sci
Rev. 2010; 38: 17-24.
8. Cheema BS, Kilbreath SL, Fahey PP, Delaney GP, Atlantis E. Segurança e eficácia
do treinamento de resistência progressiva no câncer de mama: uma revisão
sistemática e meta-análise. Tratamento para câncer de mama. 2014; 148:
249-268.
9. Keilani M, Hasenoehrl T, Neubauer M, Crevenna R. Exercício de resistência e
linfedema secundário em sobreviventes do câncer de mama - uma revisão
sistemática. Suporte Care Câncer. 2016; 24: 1907-1916.
10. Cormie P, Singh B, Hayes S, et al. Resposta inflamatória aguda a
exercícios de resistência de carga baixa, moderada e alta em mulheres
com linfedema relacionado ao câncer de mama.Integr Cancer Ther.
2016; 15: 308-317.
9
Artigo original
11. Bloomquist K., Oturai P., Steele ML, et al. Levantamento de carga pesada: resposta
aguda em sobreviventes do câncer de mama com risco de linfedema.Med Sci Sports
Exerc. 2018; 50: 187-195.
12. Soares Falcetta F, de Araújo Vianna Träsel H, de Almeida FK, Rangel
Ribeiro Falcetta M, Falavigna M, Dornelles Rosa D. Efeitos do exercício
físico após o tratamento do câncer de mama precoce: revisão
sistemática e metanálise. Tratamento para câncer de mama. 2018; 170:
455-476.
13. Schmitz KH, Ahmed RL, Troxel AB, et al. Levantamento de peso para mulheres com
risco de linfedema relacionado ao câncer de mama: um estudo randomizado.JAMA.
2010; 304: 2699-2705.
14. Courneya KS, Segal RJ, Mackey JR, et al. Efeitos do exercício aeróbio e de
resistência em pacientes com câncer de mama que recebem quimioterapia
adjuvante: um ensaio clínico multicêntrico randomizado e controlado.J Clin
Oncol. 2007; 25: 4396-4404.
15. Kilbreath SL, Refshauge KM, Beith JM, et al. Treinamento de resistência progressiva de
membros superiores e exercícios de alongamento após cirurgia para câncer de mama em
estágio inicial: um ensaio clínico randomizado.Tratamento para câncer de mama. 2012; 133:
667-676.
16. Sagen A, Karesen R, Risberg MA. Atividade física para o membro afetado e
linfedema de braço após cirurgia de câncer de mama. Um estudo
prospectivo, randomizado e controlado com dois anos de acompanhamento.
Acta Oncol. 2009; 48: 1102-1110.
17. Grupo Cooperativo de Câncer de Mama Dinamarquês. http://www.dbcg.dk/. Acessado
em 31 de janeiro de 2018.
18. Ammitzboll G, Lanng C, Kroman N, et al. Treinamento de força
progressivo para prevenir linfedema no primeiro ano após o câncer de
mama - o estudo de viabilidade LYCA.Acta Oncol. 2017; 56: 360-366.
19. Heyward V, Gibson A. Avaliando aptidão muscular. In: Huls S, ed. Avaliação
avançada de condicionamento físico e prescrição de exercícios. Champaign,
IL: Human Kinetics; 2014: 153-180.
20. Brunelli C, Zecca E, Martini C, et al. Comparação de escalas de avaliação
numérica e verbal para medir as exacerbações da dor em pacientes com dor
crônica de câncer.Resultados de Saúde Qual Life. 2010; 8: 42.
21. Megens AM, Harris SR, Kim-Sing C, McKenzie DC. Medição do volume da
extremidade superior em mulheres após dissecção axilar para câncer
de mama.Arch Phys Med Rehabil. 2001; 82: 1639-1644.
22. Stout Gergich NL, Pfalzer LA, McGarvey C, Springer B, Gerber LH,
Soballe P. A avaliação pré-operatória permite o diagnóstico
precoce e o tratamento bem-sucedido do linfedema. Câncer. 2008;
112: 2809-2819.
23. Stanton AW, Modi S, Britton TM, et al. Drenagem linfática no músculo e
subcutâneo do braço após tratamento do câncer de mama.Tratamento para
câncer de mama. 2009; 117: 549-557.
10
24. Gjorup CA, Hendel HW, Klausen TW, Zerahn B, Holmich LR. Valores de
referência para avaliação de linfedema unilateral de membro com
absorciometria de raio-x de dupla energia.Lymphat Res Biol. 2018; 16:
75-84.
25. Popovic V, Zerahn B, Heaf JG. Comparação da absortometria de raios-X
de dupla energia e bioimpedância na avaliação da composição corporal
e nutrição em pacientes em diálise peritoneal.J Ren Nutr. 2017; 27:
355-363.
26. Blichert-Toft M, Christiansen P, Mouridsen HT. Grupo Cooperativo do
Câncer de Mama da Dinamarca - DBCG: história, organização e status
das realizações científicas no aniversário de 30 anos.Acta Oncol. 2008;
47: 497-505.
27. Torres Lacomba M, Yuste Sanchez MJ, Zapico Goni A, et al. Eficácia
da fisioterapia precoce na prevenção do linfedema após cirurgia
para câncer de mama: ensaio clínico randomizado, cego único.BMJ
. 2010; 340: b5396.
28. Caixa RC, Reul-Hirche HM, Bullock-Saxton JE, Furnival CM. Fisioterapia após
cirurgia de câncer de mama: resultados de um estudo controlado
randomizado para minimizar o linfedema.Tratamento para câncer de mama.
2002; 75: 51-64.
29. Johansson K, Branje E. Arm lymphoedema em uma coorte de sobreviventes de
câncer de mama 10 anos após o diagnóstico. Acta Oncol. 2010; 49: 166-173.
30. Bartlett J, Morris T. Imputação múltipla de covariáveis por especificação
totalmente condicional compatível com o modelo substantivo. Stata J. 2015;
15: 437-456.
31. Jung M, Jeon JY, Yun GJ, Yang S, Kwon S, Seo YJ. Valores de referência da análise
de impedância bioelétrica para detecção de linfedema relacionado ao câncer
de mama.Medicina (Baltimore). 2018; 97: e12945.
32. Kim M, Shin KH, Jung SY, et al. Identificação de fatores de risco prognósticos
para linfedema transitório e persistente após tratamento multimodal para
câncer de mama.Câncer Res Treat. 2016; 48: 1330-1337.
33. Hayes SC, Janda M, Cornish B, Battistutta D, Newman B. Linfedema após
câncer de mama: incidência, fatores de risco e efeito na função da
parte superior do corpo. J Clin Oncol. 2008; 26: 3536-3542.
34. Ly CL, Kataru RP, Mehrara BJ. Manifestações inflamatórias de
linfedema.Int J Mol Sci. 2017; 18: E171.
35. Jensen MR, Simonsen L, Karlsmark T, Bulow J. A filtração microvascular é
aumentada nos antebraços de pacientes com linfedema relacionado ao
câncer de mama. J Appl Physiol (1985). 2013; 114: 19-27.
36. Bains SK, Stanton AW, Cintolesi V, et al. Uma predisposição
constitucional ao linfedema relacionado ao câncer de mama e o efeito
da cirurgia do linfonodo axilar no fluxo linfático do músculo do
antebraço.Seio. 2015; 24: 68-74.
Câncer Mês 0, 2019