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Journal of Pediatric Urology (2021) 17, 172e181

Artigo de revisão

Definições, indicações e prática de

uroterapia em crianças e adolescentes: -
Um documento de padronização da
umaDepartamento de Psicologia
International Children's Continence Society
e Urologia, Hospital Infantil
Wilhelmina, University Medical
(ICCS)
Center Utrecht, o
Holanda
AJ Nieuwhof-Leppink uma,*, J. Hussong b, J. Chase c, J. Larsson d,
bDepartamento de Psiquiatria C. Renson e, P. Hoebeke e, S. Yang f, A. von Gontard b
Infantil e Adolescente,
Hospital da Universidade de Saarland
Homburg, Alemanha Resumo Métodos
O documento usa a terminologia ICCS aceita globalmente. A literatura

Fundo baseada em evidências serve de base, mas em áreas que carecem de

cCrianças vitorianas
Uroterapia é um termo genérico para todas as intervenções não evidências primárias, o consenso de especialistas é usado. Antes do
Clínica de Continência,
cirúrgicas e não farmacológicas para distúrbios do trato urinário envio, um rascunho completo foi disponibilizado a todos os membros do
Gastroenterologia Pediátrica ICCS para comentários adicionais.
inferior (DTUI) em crianças e adolescentes. A uroterapia é uma
Victoria, Royal Children's
prática especializada, que se tornou a terapia básica não só para a
Hospital, Melbourne, Austrália
incontinência urinária diurna, mas também para a enurese Resultados
noturna, constipação funcional e incontinência fecal. O objetivo da A uroterapia usa métodos não farmacológicos e não cirúrgicos e se
dSeção de Nefrologia uroterapia é atingir a normalização da micção e do padrão concentra em intervenções comportamentais, amplamente baseadas na
Pediátrica, Kristianstad intestinal e prevenir outros distúrbios funcionais por meio de psicoterapia cognitivo-comportamental (TCC). A uroterapia padrão
Hospital CSK, Suécia treinamento repetido. É bem sabido que, no tratamento da compreende componentes como fornecimento de informações,
incontinência infantil e adulta, é melhor uma abordagem em instruções, conselhos sobre estilo de vida, aconselhamento e registro de
eDepartamento de Urologia, Hospital
equipe, onde há áreas compartilhadas de especialização e sintomas. A uroterapia específica é adaptada para distúrbios específicos
também especialização em disciplinas específicas disponíveis. e inclui tratamento de alarme, treinamento de biofeedback, treinamento
da Universidade de Ghent, Ghent,
Bélgica do assoalho pélvico, neuroestimulação e outras intervenções. Fig. 1. A
Mirar uroterapia é um tratamento que aborda todos os aspectos da
Apresentamos uma visão consensual de uma equipe incontinência, levando ao melhor resultado clínico. Isso inclui problemas
fDepartamento de Urologia,
multiprofissional de especialistas afiliados à International somáticos, psicossociais e comportamentais e qualidade de vida.
Hospital Taipei Tzu Chi e
Children's Continence Society sobre as definições, indicações e Portanto, a uroterapia é recomendada pelo ICCS como o tratamento de
Universidade Budista Tzu Chi, New
prática da uroterapia. Esta é uma revisão seletiva e não primeira linha para a maioria dos tipos de DTUI. O documento se destina
Taipei, Taiwan
sistemática com recomendações práticas para a implementação e a ser clinicamente útil no ensino primário,
pesquisa em uroterapia.
* Correspondência para:
Nieuwhof-Leppink AJ,
Departamento de Psicologia e
Urologia, Hospital Infantil
Wilhelmina, University Medical
Center Utrecht, o
Holanda
a.nieuwhof-
leppink@umcutrecht.nl (AJ
Nieuwhof-Leppink)

Palavras-chave
Uroterapia; Noturno
enurese; Incontinência urinária
diurna; Constipação funcional;
Terapia cognitiva
comportamental; Crianças

Recebido em 11 de junho de 2020

Revisado em 9 de setembro de 2020 Aceito
em 4 de novembro de 2020 Disponível
online em 5 de novembro de 2020

Figura Resumida 1 Incontinência urinária diurna e enurese.

https://doi.org/10.1016/j.jpurol.2020.11.0061477-5131 /ª 2020 Journal of Pediatric Urology Company. Publicado

pela Elsevier Ltd. Todos os direitos reservados.
Definições, indicações e prática de uroterapia 173

Lista de abreviações
CBT Terapia cognitivo-
DUI comportamental Incontinência
FI urinária diurna Incontinência fecal
LUT Trato urinário inferior
LUTD Distúrbio do trato urinário
OAB inferior Bexiga hiperativa
DV Micção disfuncional
LUTS Sintomas do trato urinário inferior Enurese
ICCS noturna da International Children's Continence
NE Society
SU Uroterapia padrão
DEZ Estimulação elétrica nervosa transcutânea
CANETAS Estimulação elétrica nervosa percutânea

Definições
Introdução
O ICCS diferencia entre uroterapia padrão (SU), que é o
A uroterapia foi definida pela primeira vez pela International
tratamento de primeira linha para a maioria dos distúrbios
Children's Continence Society (ICCS) como "um tratamento não
funcionais, e uroterapia específica, que requer uma indicação e
cirúrgico e não farmacológico para o mau funcionamento do trato
é eficaz apenas para LUTD específico.
urinário inferior (LUT)" e, recentemente, como "uma terapia de base
SU engloba os seguintes cinco componentes [2e4]
conservadora e tratamento da disfunção LUT que reabilita o LUT [1,
2]
1) Informação e desmistificação; explicação sobre a função
Uroterapia é um termo genérico para diversas intervenções
normal do LUT e como a criança em particular se desvia
destinadas a curar ou aliviar a incontinência e outros sintomas
do normal.
e distúrbios da LUT. Desenvolvido na década de 1980 por
2) Instruções sobre como resolver a disfunção LUT; ou seja, modificação
pioneiros como AnnaeLena Hellström em Gotemburgo, Suécia,
comportamental com hábitos miccionais regulares, postura
e Marianne Vijverberg em Utrecht, Holanda, teve um rápido
miccional adequada, evitação de manobras de contenção, hábitos
crescimento e se espalhou para países ao redor do mundo, mas
intestinais regulares, etc.
com diferenças nacionais em relação à implementação
3) Conselhos sobre estilo de vida; isso inclui ingestão e dieta balanceada de
profissional. A uroterapia é considerada uma 'especialização' e
líquidos, padrões regulares de esvaziamento da bexiga e intestino, etc.
pode ser realizada por profissionais de saúde (de enfermagem,
enfermagem pediátrica, fisioterapia, medicina ou psicologia)
4) Registro de sintomas e hábitos miccionais, por meio de diários de
que adquirem a sua perícia através de cursos de pós-graduação
bexiga ou gráficos de frequência-volume e aplicativos móveis.
ou formação específica. Em alguns países, por exemplo,
Holanda, Suécia e Alemanha, conselhos e sociedades nacionais
5) Apoio e incentivo por meio de acompanhamento regular com
de uroterapia oferecem treinamento especializado para se
o cuidador.
tornar um 'uroterapeuta' certificado.
O termo 'uroterapia' denota uma prática que é um aspecto
Em contraste, a uroterapia específica é feita sob medida para o
integrante do tratamento da incontinência e da DUT, realizada
tipo específico de disfunção LUT e é indicada apenas para o
por todos os profissionais de saúde treinados neste campo. É
tratamento dessas doenças circunscritas. A uroterapia específica
bem sabido que no tratamento da incontinência infantil e
inclui tratamento de alarme, treinamento do assoalho pélvico,
adulta é melhor uma abordagem em equipe, onde há áreas
treinamento de biofeedback, neuroestimulação, cateterismo
compartilhadas de especialização e também especialização em
intermitente limpo e programas específicos para crianças com
disciplinas específicas disponíveis. Estimulada por evidências
sintomas resistentes ao tratamento.
crescentes de sua eficácia, a uroterapia se tornou a base do
tratamento de muitos distúrbios LUT em crianças e
adolescentes. A uroterapia pode ser administrada em ambiente Objetivos e mecanismos
ambulatorial, ambulatorial e hospitalar. Sempre que possível, a
uroterapia ambulatorial deve ser o modo de serviço preferido. O principal objetivo da uroterapia é atingir a normalização da
micção e do padrão intestinal e prevenir outros distúrbios
O objetivo deste documento de padronização, que foi funcionais por meio de treinamento repetido. Se a normalização
encomendado pelo ICCS, é fornecer uma visão geral sobre não for possível, o objetivo deve ser a redução de STUI e disfunção
as definições, indicações e prática da uroterapia. Esta é uma intestinal. Os objetivos secundários da uroterapia são aumentar a
revisão seletiva e não sistemática com recomendações qualidade de vida das crianças e de seus pais / responsáveis,
práticas para a implementação e pesquisa em uroterapia). melhorar as habilidades para lidar com os sintomas e aumentar a
autoeficácia [3]
174 AJ Nieuwhof-Leppink et al.

tabela 1 Elementos da terapia cognitivo-comportamental (TCC) na uroterapia.

Elemento Explicação Objetivo / como usá-lo

Aconselhamento Prestação de assistência e orientação na resolução
de dificuldades para aumentar a adesão e
motivação para o tratamento. É um esforço
colaborativo entre o terapeuta e a criança.
Psicoeducação Fornecimento de educação e informações para
melhor compreender e lidar com os sintomas /
disfunções.
Auto-monitoramento Observação e registro dos sintomas para aumentar
a conscientização dos pacientes e obter uma visão
geral dos sintomas.
Agendamento de atividades Organização das atividades, para melhor planejar
as intervenções.
Marcação Usar afirmações positivas e sugestivas para criar uma
atitude positiva e aumentar a motivação para
mudanças.
Biblioterapia Uso de livros e instruções escritas e fotos.
Condicionamento clássico Estímulo de acoplamento a um comportamento específico.
Condicionamento operante Aprendizagem por consequências positivas e aversivas;
aumentar o comprometimento, a motivação e a adesão a um
novo comportamento.
Ajudar a criança a identificar objetivos e soluções, buscar melhorar
as habilidades de comunicação e enfrentamento; fortalecer a
autoestima; e promover a mudança de comportamento.
Explique as opções de fisiologia,
fisiopatologia e tratamento.
Os diários do intestino e da micção fornecem à criança
informações sobre seu progresso.
Ensinar a criança quando urinar, explicando,
quando você sentir vontade de ir. Ou use a micção
cronometrada.
Exemplo de uma afirmação positiva: “Eu sou o chefe da
minha bexiga”
Altamente importante para a psicoeducação, instruções e
compreensão. Usado no tratamento de fobias Aprendizagem
por recompensas, elogios e consequências negativas, por
exemplo, no tratamento de alarmes. Além disso, por exemplo,
uma criança recebe uma recompensa por horários regulares
de micção.

Modelagem Alcançando mudanças passo a passo: quando um novo Ensinar o comportamento de usar o banheiro em crianças
comportamento é muito difícil de aprender, ele pode ser com deficiência intelectual.
subdividido em vários comportamentos e aprendido passo a
passo.
Extinção Retirada de reforço de um comportamento Por exemplo: menos atenção dos pais aos episódios
indesejado. de xixi.
Tempo esgotado Retirada de um ambiente social ou - em caso de comportamento de oposição severa e
retirada do treinamento da bexiga. acessos de raiva, para se acalmar.
- em caso de eventos sociais ou problemas graves de
comportamento.
Exposição Exposição a situações em que costumam Por exemplo: Em pacientes com fobia ao banheiro,
aparecer sintomas. uma abordagem gradual é recomendada.
Prevenção de resposta Aprender a tolerar situações indesejáveis Por exemplo: fique sentado no vaso sanitário sem
sem sintomas. se levantar.
Aprendizagem social Incluindo técnicas como “modelagem” (aprendizagem Por exemplo: o comportamento dos pais ou dos colegas serve
pelo sucesso de um modelo), bem como habilidades de modelo para a criança.
básicas de interação.

Para alcançar esses mira, uroterapia usa não-
métodos farmacológicos, não cirúrgicos e enfocam
intervenções comportamentais, amplamente baseadas na
psicoterapia cognitivo-comportamental (TCC), embora muitos
uroterapeutas não sejam especificamente treinados em TCC.
A TCC é uma forma de terapia na qual os pacientes são instruídos
sobre as diferentes maneiras possíveis de interpretar eventos e
comportamentos, que podem ser usados para levar a resultados mais
positivos.
Os elementos da TCC que são implementados na uroterapia são
mostrados em tabela 1:
Essas abordagens comportamentais podem ser
implementadas e apoiadas pelas práticas de fisioterapia (como
o treinamento do assoalho pélvico e outras), de enfermagem
(como o cateterismo) e da medicina (farmacoterapia e cirurgia).
Na uroterapia específica, a TCC pode ser aumentada por
psicoterapia, técnicas de relaxamento, abordagens de
gerenciamento de estresse e terapia de grupo [5]
Indicações e prática
Nesta seção, orientações práticas serão fornecidas sobre como
tratar crianças com LUTD detalhando SU e uroterapia específica
(Figura Resumo Figura 1)
Uroterapia padrão
Conselho Geral
Para criar um relacionamento bom, mas profissional e confidencial
com a criança é essencial. Falando abertamente sobre tudo
Definições, indicações e prática de uroterapia
fatos, sinais e sintomas relevantes e indagar sobre os significados e
conotações subjetivas são importantes para criar um bom
relacionamento tanto com a criança quanto com os pais /
responsáveis. As respostas da criança devem ser levadas tão a sério
quanto as respostas dos pais. Uma linguagem apropriada para
crianças deve ser usada para garantir que a criança entenda os
procedimentos. Algumas crianças têm vergonha ou ficam ansiosas
para falar sobre seu problema de incontinência. A tranquilidade e
uma explicação sobre a confidencialidade podem ser úteis. Bons
resultados de tratamento são alcançados quando todos os aspectos
da uroterapia mencionados abaixo são incluídos.
Programa de higiene para constipação
A constipação e a incontinência fecal associada, sendo a disfunção
intestinal mais comum, devem ser tratadas primeiro, com um
programa de uso do banheiro e medicamentos com laxantes [4]
Como a disfunção intestinal e da bexiga afetam uma à outra, a
uroterapia tem menos probabilidade de ser bem-sucedida se a
função intestinal não for tratada ou se houver recidiva durante o
tratamento. As crianças com constipação frequentemente perdem
uma nítida vontade de defecar como resultado da distensão retal
contínua. Para que a criança tenha uma boa rotina de ir ao
banheiro, ela é aconselhada a ir ao banheiro por 5 min, 15e30
minutos após as refeições para tentar evacuar. Após as refeições, o
reflexo gastrocólico aumenta a probabilidade de evacuação. Os
resultados são registrados em um diário. Dessa forma, a criança
recupera a consciência da necessidade de fazer cocô. Além de um
regime de toalete, a importância do exercício físico para uma boa
motilidade dos intestinos, alimentação saudável e ingestão
suficiente de líquidos deve ser discutida [6]
Enurese
Para o tratamento de todos os tipos de enurese, consulte o
documento ICCS apropriado [7] No entanto, elementos da SU ainda
são importantes no tratamento da enurese, como o fornecimento
de boas informações e explicações, suporte, documentação e
acompanhamento. De acordo com as recomendações de uma
revisão Cochrane, métodos comportamentais simples (ou seja,
baseados em SU) podem ser tentados como tratamento de primeira
linha em todos os tipos de NE, pois podem ser superiores a nenhum
tratamento ativo [8] Isso não será suficiente para a maioria das
crianças com enurese monossintomática. Na enurese não
monossintomática diagnosticada (ou seja, com LUTS), os mesmos
princípios SU da incontinência urinária diurna devem ser aplicados
primeiro para o tratamento de LUTS, antes de iniciar a terapia
específica com alarme ou desmopressina [3,9]
Uroterapia padrão para LUTD diurno
SU é o tratamento de primeira linha para a maioria das formas
de incontinência diurna diurna e enurese não
monossintomática após uma avaliação detalhada e diagnóstico
do tipo específico de DTUI, bem como distúrbios comórbidos [3,
10e12] Os seguintes elementos ajudam as crianças a
compreender e aprender como urinar, quando urinar e com
que freqüência. A prática repetida é necessária para habituar o
novo comportamento de micção.
175
1 Prestação de informações e desmistificação
SU sempre começa com uma explicação clara da estrutura e
funcionamento da bexiga e do intestino e a disfunção. O
fornecimento de informações é essencial, visto que geralmente
falta uma compreensão dos tratos urinário e gastrointestinal.
Uma explicação apropriada para a idade em um formato que
seja atraente (por exemplo, com desenhos, quadrinhos, livros,
vídeos, aplicativos) aumentará a motivação e seguirá as
instruções de forma eficaz. É importante que os pais e a criança
entendam as causas da incontinência, comorbidades, como
tratá-la e os prazos de tratamento. Também ajudará os pais a
compreender as estratégias de enfrentamento de seus filhos
para aliviar o estresse e os sentimentos de culpa.
2 Conselhos sobre estilo de vida
Devem ser dadas instruções sobre a ingestão adequada de
líquidos (1e2,5 L por dia) [13] e micção regular durante o dia (4e
7 vazios / dia). Crianças com NE ou DUI não bebem menos por
si [14], mas a prática clínica mostra que algumas crianças com
BH ou adiamento miccional têm a tendência inconsciente de
não beber muito para evitar molhar grandes quantidades. Para
aumentar a ingestão de líquidos ou regular a frequência de
micção, gráficos podem ser implementados. Esse método de
auto-observação deve ser realizado, pois conscientiza e motiva
a criança a pensar sobre o novo comportamento (beber, urinar).
Em crianças com menos motivação ou comorbidades
comportamentais, métodos operantes, incluindo um sistema de
recompensa, são uma boa opção. É muito importante premiar a
colaboração da criança e não a continência. Por exemplo, se
uma criança consegue beber adequadamente durante o dia, ela
recebe elogios dos pais e mais 10 minutos para brincar à noite.
A recompensa apropriada deve ser escolhida individualmente,
dependendo da idade e das preferências da criança.
3 Instruções e modificações comportamentais para alcançar
hábitos ideais de bexiga e intestino
Instruções sobre a postura correta do banheiro e relaxamento
dos músculos do assoalho pélvico e esfíncter durante a micção são
necessárias para o esvaziamento vesical completo e sem oposição.
Isso pode ser facilitado por um bom apoio para as nádegas e os pés
com um assento de sanita e um banquinho, conforme necessário.
Os joelhos e quadris devem estar a aprox. 90- ângulo. O terapeuta
pode servir de modelo e mostrar à criança como se sentar no
banheiro. Para ter mais consciência da ação e do relaxamento dos
músculos do assoalho pélvico, as crianças podem aprender a
respiração diafragmática relaxada. Quando os pais estão presentes,
eles podem servir como “co-terapeutas” e ensinar seus filhos em
casa. Isso aumenta a conformidade e a autoeficácia. Um programa
de micção regular, em média pelo menos seis a sete vezes ao dia,
de acordo com as rotinas diárias, intervalos da escola, alimentação
e antes de dormir é ensinado a todas as crianças.
Anulação cronometrada: Um cronômetro ou gráfico pode ajudar a
lembrar a criança de tirar um tempo para ir ao banheiro, aumentando
assim a conformidade. A micção cronometrada pode levar a resultados
positivos porque a criança não faz xixi com tanta frequência e dá
176
a criança um sentimento de autocontrole, pois os pais ou professores
não precisam mandar a criança ao banheiro [15]
4 Registro de sintomas e hábitos miccionais
Ao manter um diário de micção, a criança obtém
informações sobre a frequência da micção e dos acidentes com
urina. Desta forma, o diário servirá como uma ferramenta de
feedback para a criança ver os resultados alcançados até agora
e fornecer aos pais uma visão sobre o progresso do tratamento.
Hoje existem vários aplicativos para manter um diário. Em
crianças com menos motivação, um diário pode ser combinado
com métodos operantes (sistema de recompensa). Os
prontuários devem ser mantidos por um período mínimo de 2
semanas e máximo de 3 meses e verificados a cada consulta. O
profissional deve discutir as mudanças nos prontuários e
elogiar a criança por sua obediência. É importante que a criança
tenha um bom apoio dos pais para preencher o diário. Deve ser
responsabilidade da criança preenchê-lo (se a idade for
apropriada) e não dos pais. Isso aumentará os resultados.
5 Apoio e incentivo
Depois de apresentar os elementos da uroterapia à criança e aos
pais, a criança pratica em casa por no máximo três meses. Durante
este período de prática, o aconselhamento é dado em consultas de
acompanhamento frequentes. Recomendadas são visitas regulares
com o terapeuta em uma sessão de aconselhamento, mas se não
for possível, pode ser feito por telefone, chat ou e-mail também.
Às vezes, pode ser útil aprimorar o aconselhamento verbal por
meio de outras técnicas. Novamente, os sistemas de recompensa
com reforço positivo podem aumentar a motivação.
Eficácia
SU é muito mais eficaz do que a taxa de cura espontânea de
15% ao ano para NE e DUI [10,16]
Especialmente em NE não monossintomático (ou seja, com
sintomas de LUT), o ICCS recomenda o tratamento de LUTS diurnos
adicionalmente com SU [3,9] De acordo com uma meta-análise, 56%
dos pacientes com DUI atingem continência dentro de um ano por
SU. SU aumenta a probabilidade de cura por um fator de 7 [10,12]
Para incontinência fecal (FI) e constipação, a evidência para
os efeitos da SU é menor. Ainda assim, as recomendações de
primeira linha para o tratamento da constipação funcional, bem
como da IA não retentiva, são intervenções que incluem
terapia comportamental e regimes de toalete [17,18]
Uroterapia específica
Se SU por si só não for suficiente, a uroterapia específica é o
método de escolha. A uroterapia específica é multidisciplinar e
difere da SU. Compreende intervenções específicas como
suporte psicológico e modificação comportamental,
biofeedback por meio de fluxômetro e / ou fisioterapia. Pode
ser combinado com farmacoterapia, se houver indicação. O
tratamento de alarme é de longe o tratamento mais eficaz para
NE, conforme documentado por muitas meta-análises e
revisões sistemáticas [19] Executado corretamente,
AJ Nieuwhof-Leppink et al.
aproximadamente 70% das crianças atingem continência e 50%
permanecem secas a longo prazo [20] Pode ser combinado com
programas de comportamento eficazes, como 'treinamento de excitação'
se o tratamento de alarme sozinho não for suficiente [21] Em contraste,
outros programas como 'Treinamento em leito seco' (DBT) não são mais
eficazes do que o tratamento de alarme sozinho e são reservados para
adolescentes resistentes ao tratamento [22]
Indicações
As indicações para uroterapia específica no tratamento de DUI
são multifacetadas:
- Anulação cronometrada: as principais indicações são o adiamento da
anulação [23], incontinência de urgência [15]
- Treinamento da bexiga: as principais indicações são todas as subformas
persistentes de incontinência [24e26]
- Treinamento dos músculos do assoalho pélvico mais ou menos treinamento de
biofeedback: a principal indicação é DV [27,28]
- Treinamento de inibição central: a principal indicação é bexiga
hiperativa (OAB) / incontinência de urgência [24,29,30]
- Neuroestimulação: a principal indicação é OAB / incontinência de
urgência [32,33]
- Cateterismo intermitente limpo (CIC): a principal
indicação é residual pós-micção grave (PVR) [34]
Anulação cronometrada
Veja acima.
Treinamento da bexiga
Um programa de treinamento da bexiga inclui todas as partes do SU e os
elementos de uroterapia específicos que são eficazes para o subtipo de
DUI / NE, por exemplo, biofeedback em crianças com micção
disfuncional, terapia de alarme em crianças com NE, TENS na
incontinência de urgência, etc. as crianças aprendem como urinar,
quando urinar e com que frequência eles precisam urinar [29] Para
alcançar os melhores resultados de treinamento, é essencial que esses
três elementos de aprendizagem sejam repetidamente praticados
juntos. Taxas de sucesso (secura completa) de 60e80% são relatados. Um
programa de treinamento da bexiga pode ser realizado em um ambiente
ambulatorial ou hospitalar, onde as crianças são incentivadas e treinadas
por uma equipe multidisciplinar (profissionais de saúde devidamente
treinados). Veja Exemplo de instruções para um programa de
treinamento da bexiga.
Nível de evidência: De acordo com ECRs e pequenos estudos
controlados de casos, a uroterapia padrão em combinação com
elementos específicos de uroterapia pode ser mais eficaz que a SU
sozinha. Devido à falta de pesquisas de boa qualidade, a certeza das
evidências é baixa [11]
Treinamento muscular do assoalho pélvico
Pouco se sabe sobre a função dos músculos do assoalho pélvico (MAP) em
crianças. Presume-se que, à medida que ocorrem mudanças no
desenvolvimento postural, sensório-motor e musculoesquelético, também
ocorrem mudanças no diafragma respiratório e pélvico, resultando em
contribuições tanto para a postura quanto para a continência.
Definições, indicações e prática de uroterapia
mecanismos como em adultos. A ação dos MAP no padrão
miccional é um elemento essencial da uroterapia específica.
PFMawareness (contração vs relaxamento) é usado
principalmente para facilitar a defecação e tratar a micção
disfuncional. Neste último, o objetivo é atingir a micção
desobstruída e relaxada e o esvaziamento completo da
bexiga. Na maioria dos casos, não é difícil para um
terapeuta treinado ensinar isso e o feedback sobre o
desempenho da criança é dado imediatamente. O objetivo é
que a criança internalize a sensação e tenha consciência
suficiente para praticar corretamente, aplicar durante o
início do vazio e durante a micção. A eletromiografia (EMG)
pode ser usada com eletrodos anal ou perineal, ou a
ultrassonografia transabdominal ou transperineal (US)
também pode fornecer feedback direto para a criança
conforme o movimento da fáscia endopélvica e o efeito no
colo da bexiga pode ser visto quando a criança se contrai e
relaxa o assoalho pélvico.
Como ensinar a consciência PFM a uma criança em particular
depende das necessidades de aprendizagem motora dessa criança, que
variam com muitos fatores, incluindo idade, consciência sensório-motora
e capacidade cognitiva.
Nível de evidência: O treinamento de PFM é recomendado para
o tratamento de DV [27] RCTs pequenos provam eficácia.
Biofeedback
Biofeedback é o processo de ganho de consciência da ação dos
músculos do assoalho pélvico / esfíncter por meio de
instrumentos externos que fornecem informações sobre a ação
desses músculos com o objetivo de aumentar a consciência e o
controle voluntário da criança. O feedback pode ser dado
imediatamente sobre o desempenho como com EMG ou US
(veja acima), ou conhecimento dos resultados como com
urofluxometria e medição residual pós-vazio. O feedback visual
ou auditivo pode ser utilizado, e este juntamente com a
avaliação, o coaching e o incentivo do terapeuta, visa melhorar
o controle motor. Isso é então aplicado à função, isto é,
relaxamento completo e esvaziamento completo e defecação
eficaz, de modo que, com a prática, a criança pode ganhar
confiança e habilidade para se tornar competente em qualquer
situação de toalete.
Nível de evidência: O treinamento de biofeedback é recomendado
para o tratamento de DV [27,35]
Terapia de alarme
A terapia de alarme também pode fazer parte de uma uroterapia
específica. Embora bem documentado em crianças que sofrem de NE,
raramente é usado para o tratamento de DUI. Em casos resistentes à
terapia, deve ser oferecido apenas em um ambiente socialmente seguro,
em casa ou durante o tratamento hospitalar se outros métodos não
forem eficazes, ou em crianças com deficiência intelectual em um
ambiente de apoio [36,37,29] A terapia com alarme diurno pode causar
estresse e pode ser substituída em casa por inspeções após cada visita
ao banheiro. Isso também fornece feedback adequado sobre acidentes
de molhar e evita sentimentos de constrangimento. O diário é usado
como uma ferramenta de feedback que torna a criança ciente de seu
comportamento de micção.
177
O treinamento de alarme à noite é um tratamento eficaz para
crianças com NE superior a nenhum tratamento e outras
intervenções comportamentais, conforme relatado em uma revisão
Cochrane [38]. O terapeuta deve dar à criança e aos pais instruções
claras sobre como usar o alarme. O dispositivo deve ser usado
todas as noites e os pais / responsáveis devem ajudar a criança a
acordar, ir ao banheiro e trocar de roupa à noite quando o alarme
tocar. Noites secas e chuvosas devem ser registradas em um
protocolo / diário. Após 14 noites consecutivas de seca, a criança
pode parar de usar o dispositivo de alarme. Cerca de metade das
crianças permanece seca após a interrupção do tratamento com
alarme; em caso de recidiva, o dispositivo pode ser usado
novamente. O superaprendizado (dando fluidos extras na hora de
dormir depois de secar com sucesso usando um alarme) pode
estabilizar os efeitos [38]. Em crianças com NE e poliúria ou com
capacidade vesical máxima reduzida, medicamentos com
desmopressina ou anticolinérgicos, respectivamente, podem ser um
tratamento alternativo.
Nível de evidência: Alta evidência para tratamento de alarme
em NE [38] No DUI, a eficácia não é maior do que outros
métodos.
Treinamento de inibição central
As crianças que urinam com muita frequência devido à capacidade
extremamente pequena de armazenamento da bexiga requerem
outra abordagem. Inicialmente, o treinamento visa permanecer
seco, mantendo uma alta frequência de micção. Quando a criança
tem certeza de que pode ficar seca, ela é instruída a aumentar
gradualmente o tempo para segurar a urina. O diário de micção
enfatizará os aspectos cognitivos do treinamento; as crianças são
solicitadas a registrar sentimentos de urgência, evitar o uso de
manobras de retenção, para anular e registrar a micção (ou
qualquer molhamento) [24,29] VerApêndice 2 para conteúdos do
treinamento de inibição central.
Nível de evidência: Estudos pré-pós em grupos de pacientes internados mostram
eficácia, mas faltam ensaios clínicos randomizados.
Dupla micção
A micção dupla pode ser proposta para crianças com urina residual
pós-micção elevada (RVP). As crianças devem urinar novamente 5e
15 min após a primeira micção. A micção dupla também pode ser
usada em crianças que não conseguem esvaziar a bexiga
completamente e têm níveis maiores de RVP. Contar para permitir
que alguns segundos passem, balançar suavemente a pelve ou até
mesmo ficar em pé e sentar-se novamente, seguido de relaxamento
(sem esforço) e esperar por um segundo jato são estratégias de
esvaziamento duplo que podem ser úteis.
Meninas que molham após urinar podem ter refluxo uretrovaginal.
Isso é particularmente comum em meninas com coxas "rechonchudas"
ou que se sentam no banheiro com adução de quadril e flexão lombar
ou cujos lábios direcionam a urina posteriormente. Ensinar uma posição
no banheiro em que os joelhos estão bem separados, a coluna lombar
reta e a urina direcionada para dentro do banheiro é recomendado. Uma
tosse no final da micção e antes de limpar pode ajudar a urina a sair da
vagina.
Nível de evidência: O esvaziamento duplo pode ser recomendado [27] Não
há dados de pesquisa ainda.
178 AJ Nieuwhof-Leppink et al.

mesa 2 Raciocínio clínico sobre falha de tratamento e soluções possíveis.

Razões do fracasso Solução
A criança
Indivíduo em crescimento / desenvolvimento: Escolha a linguagem, os métodos e os materiais adequados para a idade e
Crenças variadas, alfabetização em o desenvolvimento (por exemplo, fantoches / desenhos para crianças
saúde, questões psicológicas e pequenas, não para adolescentes)
comportamentais, habilidades Pergunte sobre potenciais questões culturais, problemas psicossociais e
cognitivas, recursos pessoais, outras barreiras ou resistência à mudança. Analise situações específicas e
expectativas muito altas da mudança de tente encontrar uma solução com a qual todas as partes (inclusive a
tratamento durante o tratamento criança!) Concordem
Criança não noiva e não compatível: Verifique se o tempo esperado e a taxa de progressão do
A criança não sofre de tratamento são viáveis e esclareça se não
sintomas, "problema apenas Inclua mais a criança no tratamento (por exemplo, sessões individuais),
dos pais" ajude-a a aumentar a conscientização e a se tornar mais autossuficiente;
Falta de mudança comportamental planejar com os pais para envolver mais a criança (por exemplo, para
Motivação, conformidade e ajudar a trocar roupas molhadas / cama)
adesão afetadas: Falta de apoio, Planeje uma educação envolvente e verifique se o sistema de recompensa funciona
questões psicossociais não para a criança; verifique se as recompensas intrínsecas funcionam (por exemplo,
abordadas motivação, satisfação, orgulho)
Verifique se os sintomas psicológicos interferem com a uroterapia e
inicie uma avaliação adicional, se necessário
Família / cuidadores
Consistência de abordagem: Verifique se a educação dos pais foi apropriada, se todas as
A mensagem foi consistente em todos os pessoas têm o mesmo conhecimento, se os prazos e
cuidadores envolvidos na vida da criança? indicações de tratamento foram explicados
Resistência aos medicamentos dos pais Esteja ciente da dificuldade das famílias separadas, convide todas as
Cuidados infantis e rotinas escolares que partes para o tratamento
não apoiam os programas de uroterapia Fornecer suporte contínuo suficiente e resolução de problemas, contato
com a escola, etc., por exemplo, oferecer chamadas telefônicas entre as
Conselhos conflitantes de reuniões
profissionais de saúde Converse com outros profissionais de saúde envolvidos e chegue a um acordo sobre
uma abordagem comum
A condição
Sintomas 'simples' mas perdidos Verifique se há recorrência de disfunção intestinal (constipação), ITU.
Diagnóstico incorreto de Verifique se os diários e as auto-medições da função intestinal e da bexiga
incontinência Mudança de sintomas feitas em casa são confiáveis (por exemplo, correspondência com os
Outro problema médico que não foi achados da avaliação e diagnóstico); repetir se não estiver claro Verifique
identificado? (por exemplo, déficit se avaliação médica adicional (por exemplo, urodinâmica) é necessária
neurológico, infecção, neurobiológico (por
exemplo, TDAH ou autismo de alto Troque sua experiência com colegas (por exemplo, de outras
funcionamento) profissões) e pergunte sobre sua opinião especializada
Tratamento
Os métodos escolhidos não eram Verifique se todos os sintomas foram cobertos (bexiga / intestino, dia / noite);
adequados para a condição ou para a Verifique a ordem do tratamento
criança / família? Deixe a família e a criança explicarem os métodos fornecidos para verificar
se foram compreendidos e praticados corretamente.
Verifique o tempo: demorou muito (cansaço do tratamento e
falta de adesão) ou não o suficiente para obter o efeito
desejado?
Verifique se as famílias se sentem bem supervisionadas e
acompanhadas, aumente as reuniões se necessário e possível,
ofereça suporte por telefone / correio
O profissional de saúde
Não é o certo pessoa / profissão Considere que você fez o máximo possível com seu conjunto de
para um filho / pai em particular. habilidades específico.
O indivíduo não se relaciona bem com Contrate outro membro de sua equipe ou indique outra
você devido a questões pessoais / profissão.
culturais / etc.
Definições, indicações e prática de uroterapia
Escola de anulação
O treinamento em grupo é para crianças com a forma mais
persistente de incontinência urinária e para as quais o treinamento
ambulatorial e os tratamentos com medicamentos não surtiram
efeito. O processo de aprendizagem inclui os mesmos três
elementos de aprendizagem, mas é feito de forma mais intensiva, e
a observação e o feedback são dados com mais frequência para que
uma mudança na resposta comportamental à urgência, frequência
urinária e método de micção seja ensinada. Isso deve levar à
continência. Por causa da abordagem intensiva e do
comprometimento, há uma chance maior de sucesso. O
treinamento em grupo pode ser realizado em um ambiente
ambulatorial ou hospitalar e deve incluir 2e6 crianças do mesmo
sexo e idade semelhante (pelo menos 6 anos) [39]. Outros
programas voltados para crianças com incontinência resistente ao
tratamento combinam relaxamento, controle do estresse, TCC, bem
como elementos de terapia em grupo e lúdica [5] Em que modo
esses treinamentos intensivos podem ser oferecidos aos pacientes
(paciente interno ou externo, treinamento em grupo ou individual)
depende do país, do sistema de saúde, da organização do centro
especializado e da profissão básica do terapeuta.
Nível de evidência: Pequenos estudos pré-pós mostram
eficácia, incluindo crianças com DUI resistente à terapia [
24,39e41]
Neuroestimulação
Existem diferentes tipos de neuroestimulação que podem
ser usados [33] Estimulação elétrica nervosa transcutânea
(TENS) com eletrodos de superfície sobre o terceiro forame
sacral ou nervo tibial posterior (tornozelo), ou estimulação
elétrica nervosa percutânea invasiva (PENS) com eletrodos
de agulha em ambos os locais também foram estudados. O
uso da TENS na região S3 com eletrodos de superfície
tornou essa técnica mais viável em crianças.
TENS e PENS, ambos administrados sobre o fluxo sacral ou
região peroneal do tornozelo em uma frequência entre 10 e 25
Hz, foram comprovados (um tratamento adjuvante útil em
crianças com sintomas do trato urinário inferior. TENS é eficaz
para 30e80% das crianças com incontinência de urgência ou
OAB e pode ser implementado se a medicação anticolinérgica
não for viável ou favorecida pelo paciente [42] ou em
combinação com esse medicamento. Também há evidências da
eficácia do tratamento com TENS para sintomas de NE e
constipação [43]
Nível de evidência: TENS é recomendado para o tratamento de OAB /
incontinência de urgência. A evidência foi comprovada em uma meta-
análise [11,33]
Cateterismo intermitente limpo
Crianças com bexiga hipoativa podem ter uma bexiga tão
distendida que urinar espontaneamente sem esforço não é
mais possível. Quando essas crianças não apresentam
resultados suficientes com o tratamento conservador, elas
se beneficiam com o cateterismo. Crianças a partir dos 6
anos podem aprender a se autocateterizar bem. Isso é
recomendado porque o autocateterismo é mais aceitável e
torna a criança menos dependente.
179
O apoio neste processo é muito importante para permitir que o
tratamento se integre bem na vida diária [44,45]
Nível de evidência: CIC é recomendado para crianças com RVP
significativa e retenção urinária. Mostra eficácia, mas faltam ensaios
clínicos randomizados em crianças neurológicas normais [46]
Outros aspectos da uroterapia
Duração do tratamento
Recomenda-se começar com a uroterapia padrão por pelo
menos 4 semanas e, se não houver melhora, uma avaliação
adicional e consideração da medicação, reavaliação e
uroterapia específica são necessárias.
Fracasso
Para casos resistentes ao tratamento que não responderam a SU e
uroterapia específica, alguns centros oferecem programas
específicos que combinam uma infinidade de abordagens
direcionadas a crianças ou adolescentes (multidisciplinar), tratando
indivíduos ou grupos em regime ambulatorial [5], clínica diurna ou
ambiente hospitalar (ou seja, 'escolas de micção'; combinações de
uroterapia e medicação, campos de micção) [27,28] Desse modo,
crianças com incontinência refratária recebem opções
uroterapêuticas específicas [23] Quando a uroterapia específica não
é eficaz, o motivo deve ser identificado.mesa 2 fornece uma visão
geral das possíveis causas de falha e possíveis soluções. É
aconselhável avaliar se o diagnóstico inicial foi correto, realizando
um exame físico adicional e urodinâmica. Em alguns casos graves, a
urodinâmica deve ser realizada para obter informações suficientes
sobre a bexiga durante a fase de enchimento e durante a fase de
esvaziamento. Se as intervenções para disfunção intestinal não
forem bem-sucedidas ou sem progresso em 6 meses, o ICCS
recomenda que a criança consulte um gastroenterologista
pediátrico.
Problemas psiquiátricos / comportamentais
Quando há problemas de comportamento, a criança precisa de uma
abordagem multidisciplinar. Problemas psicossociais ou
comportamentais também podem influenciar a eficácia do
treinamento e podem exigir avaliação psiquiátrica e, em caso de
distúrbios manifestos, a implementação de psicoterapia ou
tratamento psiquiátrico.
Crianças com problemas comportamentais requerem um plano feito
sob medida para as necessidades específicas da criança. Um psicólogo
infantil ou psiquiatra deve estar envolvido para estabelecer esse plano e
orientar os profissionais de saúde envolvidos para que tenham
interações eficazes com a criança. Em crianças com TDAH, a medicação
pode ser extremamente útil para diminuir os sintomas de desatenção,
impulsividade e hiperatividade, enquanto a psicoterapia pode ser
indicada para internalização (depressão e ansiedade), bem como para
distúrbios externalizantes (desafiador de oposição ou transtornos de
conduta). É aconselhável tratar os sintomas de problemas
comportamentais antes do início ou durante a uroterapia, se possível.
Isso pode melhorar a adesão à uroterapia e aumentar o sucesso do
tratamento.
180
Conclusões
Devido à sua eficácia comprovada, a uroterapia é recomendada
pelo ICCS como o tratamento de primeira linha para todos os
tipos de DTUI em crianças e adolescentes. SU é o principal
tratamento para DUI, obstipação NMNE e FI e pode ser
potencializado por uroterapia específica sempre que indicado.
Panorama
Devido à heterogeneidade dos estudos, pesquisas mais bem
elaboradas são necessárias, especialmente para os efeitos da
uroterapia no DUI, constipação e IA. Além disso, os efeitos dos
componentes individuais da uroterapia precisam ser estudados
em mais detalhes para fornecer abordagens mais eficientes
adaptadas às necessidades de cada paciente (tratamento
personalizado). A uroterapia se baseia na literatura sobre
terapia cognitivo-comportamental, fisioterapia e urologia e
nefrologia pediátrica. É importante reunir conhecimentos sobre
novos insights nessas disciplinas e considerar constantemente
se eles agregam valor à uroterapia. O objetivo final é
desenvolver a uroterapia em uma especialização baseada em
evidências. Portanto, há uma necessidade de uroterapeutas
com maior formação científica e a educação continuada para
uroterapeutas é essencial.
Há ainda a necessidade de padronizar o treinamento em
uroterapia em diferentes países devido às grandes diferenças
na profissionalização. Como a TCC desempenha um papel
importante na uroterapia, deve ser um componente importante
no treinamento em uroterapia para todos os profissionais. Em
muitos países, já é uma parte básica do treinamento em
uroterapia ou da graduação. Por fim, a uroterapia precisa ser
incorporada à prática de todos os profissionais que lidam com
DTUI e disfunção intestinal em crianças e adolescentes.
Financiamento
Nenhum.
Conflito de interesses
Nenhum.
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Apêndices 1 e 2. Dados complementares
Dados complementares a este artigo podem ser encontrados online
emhttps://doi.org/10.1016/j.jpurol.2020.11.006.