SANGRAMENTOS VAGINAIS

SUA – Que ocorre fora do período esperado (21-35 dias) ou por tempo prolongado (2-6 dias)
ou aumento do fluxo (20-60 ml)

*Diferente de SUD – ocorre por ação hormonal anormal do endométrio

Principais causas

Infância: *corpo estranho, *abuso sexual, *sarcoma botrioide (massa em cacho de uva),
infecção, puberdade precoce, tumor ovariano

Menacme: *gestação, *SUD anovulação – ocorre produção normal de estrogênio que causa
proliferação do endométrio, mas devido a anovulação não há corpo lúteo para produzir
progesterona (estabilizador do endométrio) levando a sangramentos de escape (+
perimenacme e perimenopausa), dçs sistêmicas (hipotireoidismo, hiperprolactinemia, SOP),
desordens hematológicas, uso de anticoncepcionais, alterações estruturais benignas e
malignas (miomas, pólipos, adenomiose, CA cervical ou endometrial)

Pós menopausa (deve haver ausência de sangramento): *atrofia endometrial, terapia de

reposição hormonal, *câncer de endométrio (investigação obrigatória – USG transvaginal)

PALM – COEIN : Causas estruturais - P (pólipos) A (adenomiose) L (leiomiomas) M (lesões

precursora e malignas uterinas) – causas não estruturais - C (coagulopatias) O (distúrbios da
ovulação) E (disfunção endometrial) I (iatrogenia) N (não especificadas)

Investigação

- Beta HCG

- TSH

- Prolactinemia

- USG transvaginal ou abdominal (virgens)

- Anamnese e exame físico: ciclos menstruais regulares? Uso de anticoncepcionais? Sinais de

SOP? Sinais de puberdade precoce? Outros sangramentos? Violência sexual? Massas?

Tratamento

- sangramento: acido tranexâmico 1g 4x/dia por 3-4 dias (transamin) , AINES (Ibuprofeno) ,
ACO (Qlaira ou CC que contenham 0,3mg de etinilestradiol) , progestagenos (2 metade do
ciclo), DIU hormonal, estrogênios conjugados – etinilestardiol 35mcg + noretisterona 1mg ou
acetato de medroxiprogesterona 20mg 1cp 3x/dia por 1 semana seguido 1cp/dia por 3
semanas (sangramento agudo), histerectomia

- Causa base

Leiomiomas – tumor benigno do musculo liso e tec conjuntivo estrogênio dependente

(estrogênio e progesterona estimulam seu crescimento, apesar da progesterona diminuir o
sangramento) ; acomete 1/3 das mulheres; maioria assintomática; maior causa de
histerectomias

FR: *menarca precoce,* nuliparidade, HAS, álcool, *raça negra, menarca entre 3 e 5 decada,
*HF

Proteção: *ACO,* Tabagismo, primiparidade precoce

Tipos: submucosos, intramurais, subserosos

Quadro clínico: Maioria ASSINTOMÁTICA; *alterações menstruais (+ *submucosos),

*dismenorreia, aumento do volume abdominal, compressões de órgãos adjacentes,
*infertilidade (+ submucosos)

#subserosos RARAMENTE sangram

Complicações: *degenerações (*hialina, rubra - + gestação, sarcomatosa (mais grave, de mau

prognostico) – pós menopausa); mioma parido (exteriorização de pedículo de mioma
submucoso pediculado)

Conduta

- conservadora – assintomáticas ou tumores pequenos na perimenopausa

- Medicamentosa –

*indicações - melhora de anemia e redução do tumor no pré operatório, risco cirúrgico

proibitivo, perimenopausa

danazol/ gestrinoma (antiestrogênicos com efeitos androgênicos) ; *análogos de GnRH

( flare-up e down regulation); *ACO, DIU hormonal, AINES (controle sintomático sem reduzir
mioma)

- Cirurgica – *miomectomia histeroscopica (deseja engravidar + mioma submucoso);

*miomectomia laparoscópica/lapatomica (deseja engravidar + mioma subseroso);
*embolização de artéria uterina (sintomáticas + múltiplos miomas não pediculados + desejo de
preservar o útero); *histerectomia (prole constituída + sintomas importantes; via vaginal se
útero <300 cm3)

Adenomiose: presença de tecido endometrial no miométrio

Quadro clinico: *dismenorreia progressiva e grave, SUA, infertilidade

Diagnostico: *USG – TV (imagens hipoecoicas heterogêneas no miométrio); *RNM (zona

juncional mioendometrial irregular, espessura >12mm)

Tratamento: similar ao leiomioma; *histerectomia é o principal tto

Polipos: lesões em relevo na cavidade uterina

Quadro clinico: *SUA, infertilidade, raramente dismenorreia

*Diagnóstico: USG-TV; histeroscopia

Tratamento: *polipectomia histeroscopica

ENDOMETRIOSE

*Presença de tecido endometrial fora do útero - endometriomas (*ovários, ligamentos

uterossacros, fundo de saco posterior, extrapélvico – *intestinal mais comum)

Patogênese: *refluxo menstrual; metaplasia celômica; deficiência imunológica; iatrogenia)

FR: HF, *malformações uterinas/estenose cervical, fluxo/duração menstrual aumentado,

menarca precoce/ nuliparidade, raça branca e asiática.

Quadro clinico: dismenorreia progressiva, *dispareunia, *infertilidade

Diagnóstico: *nódulos em fundo de saco ligamentos uterossacros frequentemente palpáveis;

CA125 (alta sensibilidade em casos graves, usado p/ seguimento pós tto); USG-TV (preparo
intestinal comenema); RNM; *laparoscopia (melhor exame; dx e tto)

Tratamento:

- não deseja engravidar e dç leve/moderada: tto clinico (ACO; danazol, gestrinona, GnRH;
Progestagenos; AINES)

- desejam engravidar ou dç moderada/grave (endometrioma): tto cirúrgico

Laparoscopia com exérese de focos (normalmente mais de 6 meses de medicações

após cirurgia; laparoscopia second look se não houver melhora)

Cistectomia (melhora índice de fertilidade)

Histerectomia com ou sem anexectomia em caso de dç grave sem desejo reprodutivo.

VULVOVAGINITES

Investigação do corrimento – exame especular; microscopia direta; teste do pH; teste das
aminas - Whiff (KOH 10%)

Causas: vaginose; candidíase; tricomoníase; inespecífica (mais comum na infância)

1) Vaginose
- Gardnerella vaginalis (anaeróbio)
- Diagnóstico - 3 dos 4 critérios de Amsel
Corrimento branco- acinzentado, fino, homogêneo
Teste de aminas + (Whiff test) (odor fétido – piora durante a menstruação e relação
sexual)
pH vaginal > 4,5
 Presença de clue cells (células alvo) na microscopia
- Tratamento: metronidazol *500mg (cp de 250mg) VO 12/12h 7 dias (efeito antabuse,
não pode ingerir bebida álcool; pode usar em gestantes)

2) Candidíase

- Candida albicans

- Prurido, corrimento branco aderido, em nata, pH<4,5, pseudo hifas

- Tratamento: preferencia tópico – miconazol creme vaginal por 7 noites ou nistatina

creme vaginal por 14 dias. Ou 2ª opção Fluconazol 150mg VO dose única.

3) Tricomoníase

- Trichomonas vaginalis (se encontrado em criança – violência sexual)

- corrimento amarelo esverdeado, bolhoso, pH>5, colo em framboesa/morango -

colpite, protozoário móvel flagelado a microscopia, teste das aminas +, teste do iodo tigroide,
pode ser fétido como na vaginose.

- Tratamento: metronidazol 500mg VO 12/12h por 07 dias. TRATAR PARCEIRO 2g VO

dose única.

- Rastrear outras infecções sexuais

4) Inespecífica (infância )

- sem agente especifico, investigar verminoses (EPF),avaliar caso de violência sexual

- Medidas de higiene, modificação de vestuário, banho de assento, tratar verminose

se presente.

CERVICITE = URETRITE

- Gonococo e clamídia

- Fatores de risco: sexarca precoce, múltiplos parceiros, falta de contraceptivos de barreira

- Diagnóstico: corrimento cervical (endocervicite purulenta), colo hiperemiado, friável,

sinusorragia, dispareunia

- Tratamento: Ceftriaxona 500mg IM + Azitromicina 1g VO

- Complicações: endometrite, salpingite dor pélvica crônica, infertilidade, gravidez ectopica,

DIP.

DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA – DIP

- Gonococo e clamídia, depois polimicrobiana

- Saída de secreção do colo.Sintomas e sinais sistêmicos (dor abdominal, febre, queda do
estado geral, dor anexial

- Diagnóstico: 3 critérios maiores (mínimos) - Dor: hipogástrica + anexial + mobilização do colo

E 1 critério menor (adicionais) – febre, leucocitose, aumento PCR/VHS, cervicite...

Ou 1 critério elaborado – endometrite (na biopsia), abscesso tubo ovariano ou no fundo de

saco, DIP na laparoscopia

- Tratamento: Classificação de MONIF

Estagio 1 – DIP não complicada

Estagio 2 – DIP com peritonite

Estagio 3 – oclusão trompa/ abscesso

Estagio 4 – abscesso >10 cm ou roto (cirúrgico!!)

Ambulatorial – Estagio 1 ( reavaliar em 72hh): ceftriaxona 500mg IM dose única + metronidazol

500mg VO 12/12h 14 dias + doxiciclina 100mg VO 12/12h 14 dias

Hospitalar – Demais estágios e gestantes/pcts reavaliados sem melhora após 72h: ceftriaxona
1g IV+ metronidazol 400mg 12/12h IV + doxiciclina 100mg VO 12/12h por 14 dias

Opção: clindamicina IV + gentamicina IV

- Complicações: Sindrome de Fitz-Hugh-Curtis (perihepatite por sequela de DIP - aderências em

cordas de violino), infertilidade, gestação ectópica, dor pélvica crônica