FORMULÁRIO PARA ANÁLISE DE CREDENCIAMENTO PESSOA JURIDICA

Nome Fantasia (a ser divulgado no portal UNISAÚDEMS):

CLINICA MEDICA FONSECA E RAMOS
Razão Social: CLINICA MEDICA FONSECA E RAMOS LTDA
Inscrição Estadual: Inscrição Municipal: 28592900-8
CNPJ: 37.287.868/0001-24

Especialidade(s) que pretende atender pelo convênio: CIRURGIA DE CABECA E PESCOCO, CIRURGIA
GERAL E CIRURGIA DO APARELHO DIGESTIVO.

Dia de expediente da clínica: Horário de expediente da clínica: 08:00 AS 18:00

SEGUNDA A SEXTA
Anexar os Alvarás de Localização, funcionamento e E-mail para contato:
Vigilância Sanitária (ambos dentro da validade). ccp.anabeatriz@gmail.com
Nome do responsável para emissão de nota fiscal:
E-mail para envio de solicitação de emissão de nota fiscal:
ccp.anabeatriz@gmail.com
Telefone do responsável N.F: (67) 3325-0480
Nome do Responsável legal que assinará o contrato:
ANA BEATRIZ RIBEIRO FONSECA
Indicar uma pessoa resolutiva para contato imediato:
FELICIANA RIBEIRO CORREIA

ENDEREÇO DA CLÍNICA
Rua: RAUL PIRES BARBOSA Número: 1477 CEP: 79040-150

Bairro: VILA MIGUEL COUTO Complementos:

Cidade/UF: CAMPO GRANDE/MS Telefones: (67) 99863-4464 / (67) 3325-0480

E-mail: ccp.anabeatriz@gmail.com Número do CNES: 0465860

DADOS TRIBUTÁRIOS
Isenta de Recolhimento de IR: ( ) Sim ( X ) Não Isenta de Recolhimento de PIS: ( ) Sim ( X ) Não
(Se Sim, anexar cópia do comprovante) (Se Sim, anexar cópia do comprovante)

Isenta de Recolhimento de COFINS: ( ) Sim ( X ) Não

(Se Sim, anexar cópia do comprovante)
Isenta de Recolhimento de CSLL: ( ) Sim ( X ) Não
Isenta de Recolhimento de ISSQN ( )Sim ( X ) Não – Caso (Se Sim, anexar cópia do comprovante)
a empresa seja optante pelo simples nacional informar a
alíquota do ISSQN.
Obs: Caso não entregue os documentos aqui solicitados, as contribuições serão recolhidas pela UNISAÚDEMS.

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INFORMAÇÕES GERAIS DA CLÍNICA
Realiza cirurgia em quais hospitais: HOSPITAL CASSEMS, HOSPITAL DO PENFIGO E SANTA CASA

Possui equipamentos e salas para procedimentos cirúrgicos ( ) Sim ( X ) Não (Se SIM, preencher as
informações abaixo)
Nº de salas cirúrgicas (porte pequeno) ______ Nº de salas cirúrgicas (porte médio) _______ Nº de salas
cirúrgicas (porte grande) ______
Possui carrinho de anestesia geral: ( ) Sim ( X ) Não
Procedimentos cirúrgicos realizados na clínica:
(Se SIM, informar a
( ) pequeno ( ) médio ( ) grande
quantidade)______________________
Possui respiradores: ( ) Sim ( X ) Não
Possui equipamento de emergência desfibrilador/
(Se SIM, descrever a
cardioversor: ( ) Sim ( X ) Não
marca)_____________________________
Possui sala de recuperação anestésica: ( ) Sim ( X )
Possui equipamento de Possui sala para expurgo:
intubação: ( ) Sim ( X ) Não ( ) Sim ( X ) Não Não
(Se sim, quantos leitos)______________________

DADOS BANCÁRIOS
Nome do Branco: UNIPRIME - 099 Agência: 4301 Conta Corrente: 100960-5
Obs: Tirar cópia do cartão da conta corrente ou apresentar o extrato bancário.

DADOS DO RESPONSÁVEL TÉCNICO

Nome: ANA BEATRIZ RIBEIRO FONSECA

Nacionalidade: BRASILEIRA Estado Civil: CASADA Celular: (67) 99863-4464

RG: 49.368.925-2 Órgão Emissor: SSP/MS CPF: 356.809.588-21

Data de Nascimento: 12/07/1990 Naturalidade: TUPI Profissão: MEDICA
PAULISTA - SP
Especialidade: CIRURGIA DE CABECA E PESCOCO E Áreas de atuação: CIRURGIA DE CABECA E
CIRURGIA GERAL PESCOCO E CIRURGIA GERAL
Conselho/ Número: CRM 8078/MS Número do CNS (Cartão Nacional de Saúde):
Endereço Residencial: AVENIDA AFONSO PENA Número: 7514

Bairro: CHACARA CEP: 79040-010 Complemento: CASA 21

CACHOEIRA
E-mail:
Cidade: CAMPO GRANDE Telefones: (67) 99863-4464 ccp.anabeatriz@gmail.com
Já é credenciado UNISAÚDEMS: Atende como corpo Descrever as Clínicas/
( ) Sim ( X ) Não clínico de outra Clinica Hospitais que atende
(Se SIM, informar código) ________ Credenciada: como corpo clínico:
( ) Sim ( X ) Não

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 Faixa etária de
Dia/Horário de Atendimento na Clínica: 08:00 AS 18:00 atendimento:

RELAÇÃO DE DEMAIS PROFISSIONAIS QUE ATENDERÃO NA CLÍNICA

Nome: VITOR HOLZHAUSEN RAMOS Conselho/Número: Horário de atendimento:
CRM 8109/MS 08:00 AS 18:00

Área de atuação: CIRURGIA GERAL E Especialidade: CIRURGIA Faixa etária de atendimento:

CIRURGIA DO APARELHO DIGESTIVO GERAL E CIRURGIA DO
APARELHO DIGESTIVO
Nome: Conselho/Número: Horário de atendimento:

Área de atuação: Especialidade: Faixa etária de atendimento:

Nome: Conselho/Número: Horário de atendimento:

Área de atuação: Especialidade: Faixa etária de atendimento:

Nome: Conselho/Número: Horário de atendimento:

Área de atuação: Especialidade: Faixa etária de atendimento:

Nome: Conselho/Número: Horário de atendimento:

Área de atuação: Especialidade: Faixa etária de atendimento:

Nome: Conselho/Número: Horário de atendimento:

Área de atuação: Especialidade: Faixa etária de atendimento:

Nome: Conselho/Número: Horário de atendimento:

Área de atuação: Especialidade: Faixa etária de atendimento:

Nome: Conselho/Número: Horário de atendimento:

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Área de atuação: Especialidade: Faixa etária de atendimento:

DESCRIÇÃO DOS PROCEDIMENTOS QUE PRETENDE REALIZAR PELO CONVÊNIO (exemplo: Código
10101012 - Consulta em consultório)
Código TUSS Descrição TUSS O serviço é terceirizado
( )SIM ou ( )NÃO
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( )SIM ou ( )NÃO
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*Estou ciente que quaisquer alterações ocorridas no meu credenciamento, deverei informar com
antecedência mínima de 30 (trinta) dias.

Local: ______________________/MS ____de _________de____.

________________________________
Assinatura e Carimbo do Responsável

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