DENGUE, ZIKA E

CHIKUNGUNYA
TÓPICOS INTEGRADORES III
Transmitidas por Arbovírus –
(Arthropod-bornevirus) – artrópodes;

Parte de seu ciclo replicativo ocorre

nos insetos; O que são
Transmitidos ao homem por via arboviroses?
vetorial, vertical e transfusional;

Vetorial – Picada de fêmeas de Aedes

aegypti infectadas;
DENGUE
Dengue
• E a arbovirose urbana mais prevalente nas Américas;
• Atinge principalmente os países tropicais e subtropicais - favorecem o
desenvolvimento e a proliferação dos vetores Aedes aegypti e Aedes albopictus;
• Doença febril aguda, sistêmica e dinâmica;
• Amplo espectro clinico (casos assintomáticos a graves);
• Agente Etiológico: é um arbovírus do gênero flavivírus, pertencente a família
Flaviviridae, sendo conhecido 4 sorotipos: DENV1, DENV2, DENV3 e DENV4.
• A susceptibilidade ao vírus do dengue é universal.
• A imunidade cruzada é passageira, enquanto a específica é permanente.
Transmissão
Dengue – Manifestações Clínicas
FASE FEBRIL
• Acima de 38oC, de inicio abrupto e com duração de 2 a 7 dias;
• Cefaleia, astenia, mialgia, artralgia e dor retro-orbitária;
• Anorexia, náuseas, vômitos e diarreia;
• lesão exantemática - do tipo maculopapular, atingindo face, tronco e membros;
• Exantema com ou sem prurido.
 Dengue – Manifestações Clínicas
FASE CRÍTICA
• Tem inicio com o declínio da febre (defervescência);
• Entre o 3° e o 7° dia do inicio da doença;
• Aumento da permeabilidade capilar (extravasamento plasmático) – CHOQUE!

Os casos graves de dengue são caracterizados por sangramento grave, disfunção

grave de órgãos ou extravasamento grave de plasma. O choque ocorre quando um
volume critico de plasma é perdido pelo extravasamento. Ocorre habitualmente entre
o 4º e o 5º dia – no intervalo de 3 a 7 dias de doença –, sendo geralmente precedido
por sinais de alarme!
Os sinais de choque são:
• pulso rápido e fraco;
• hipotensão arterial;
• pressão arterial (PA) convergente (diferença entre PAS e PAD ≤20mmHg
em crianças – em adultos, o mesmo valor indica choque mais grave);
• extremidades frias;
• enchimento capilar lento;
• pele úmida e pegajosa;
• oligúria;
• manifestações neurológicas, como agitação, convulsões e irritabilidade
(em alguns pacientes).
Os sinais de alarme são caracterizados
principalmente por:
• dor abdominal intensa • acúmulo de líquidos
(referida ou à palpação) e • vômitos persistentes; (ascite, derrame pleural,
contínua; derrame pericárdico);

• hepatomegalia maior
• hipotensão postural • letargia e/ou
do que 2cm abaixo do
e/ou lipotímia; irritabilidade;
rebordo costal;

• sangramento de • aumento progressivo do

mucosa; hematócrito.
Dengue – Manifestações Clínicas
FASE DE RECUPERAÇÃO

• Após as 24-48 horas da fase crítica;

• Reabsorção gradual do fluido que havia extravasado para o compartimento
extravascular se da nas 48-72 horas seguintes;
• Observa-se melhora do estado geral do paciente, retorno progressivo do apetite,
redução de sintomas gastrointestinais, estabilização do estado hemodinâmico e
melhora do debito urinário.
Atenção!!!

Fatores de risco individuais podem determinar a gravidade da doença, a

exemplo da idade, da etnia e de doenças associadas, como asma
brônquica, diabetes mellitus, anemia falciforme, hipertensão, além de
infecções previas por outros sorotipos.
 Exames
Métodos diretos (Devem ser coletados preferencialmente nos 3 primeiros dias, até o 50 dia após início dos
sintomas)
• Pesquisa de vírus (isolamento viral por inoculação em células);
• Pesquisa de genoma do vírus da dengue por transcrição reversa seguida de reação em cadeia da
polimerase (RT-PCR);
Metodos indiretos
• Pesquisa de anticorpos IgM por testes sorológicos (ensaio imunoenzimático – ELISA) – a partir do 6
dia do início dos sintomas; Anticorpos da classe IgG podem ser detectados à partir do 90 dia na
infecção primária e já estar detectável desde o primeiro dia nas infecções secundárias.
• Teste de neutralização por redução de placas (PRNT);
• Inibição da hemaglutinação (IH);
• Pesquisa de antígeno NS1 (ensaio imunoenzimático – ELISA) – teste rápido; Deve ser realizado
preferencialmente nos primeiros três dias do início dos sintomas.
• Patologia: estudo anatomopatológico seguido de pesquisa de antígenos virais por imuno-histoquímica
(IHQ).
Exames inespecíficos

•O hematócrito, a contagem de plaquetas e a dosagem de

albumina auxiliam na avaliação e no monitoramento dos
pacientes com suspeita ou diagnostico confirmado de dengue,
especialmente os que apresentarem sinais de alarme ou
gravidade.
 PROVA
DO LAÇO
ESTADIAMENTO CLÍNICO E CONDUTA
ZIKA
CHIKUNGUNYA
 • Laura, 28 anos, procura a Unidade de Pronto-
Atendimento do seu município, que vinha sofrendo
com uma epidemia de dengue. Laura relata que, há
três dias, apresenta um quadro de febre, mal-estar,
mialgia, náuseas, cefaleia.
• Nega comorbidades. No dia do atendimento, passou a
apresentar dor abdominal forte. Está na 28ª semana de
Caso Clínico Laura gestação e vinha fazendo o pré-natal na Unidade
Básica de Saúde, sem intercorrências.
• Uma anamnese detalhada contendo informações
epidemiológicas e vacinais não encontra dados
sugestivos de outras infecções que podem se
assemelhar à dengue. G3P2A0. Não trouxe o cartão de
pré-natal para a consulta.
Exame Físico
• Orientada, alerta, anicterica, hidratada no limiar, corada. Estado geral regular.
• Tax: 38,0ºC.
• Abdome gravídico, normotenso, dor à palpação do hipocondrio direito. Peristaltismo
• Pressão arterial 150 x 90 mmHg (sentada)/ 140x90 (ortostatismo).
• FC: 100 bpm. Bulhas taquicárdicas, normofonéticas, em dois tempos, sem sopros.
• Batimentos cardíacos fetais presentes.
• Murmurio vesicular fisiológico, sem ruídos adventícios. Eupneica.
• Prova do laço negativa.
• 70 Kg.
Idade: 28 anos
Peso: 70 kg
28a semana de gestação.
4º dia:
Pressão arterial 150 x 90 mmHg (sentada)/ 140x90 (ortostatismo).
Prova do Laço negativa.
Tax: 38,0ºC
Pré-expansão
Hb: 12,7
Ht: 42% Global de leucócitos:3.400 céls/mm3
Plaquetas: 105.000

Exame ultrassonográfico não observa alterações no fígado ou na vesícula

biliar; exame uterino mostra gestação única; feto com movimentos ativos e
batimentos cardíacos fetais rítmicos
Como a paciente apresenta quadro clínico compatível com dengue e o município
vem apresentando uma situação epidêmica, esta hipótese diagnóstica passa a
ser considerada pelo clínico da Unidade de Pronto-Atendimento. De acordo com
o fluxograma para dengue, como esta paciente deve ser corretamente
classificada?

a) Deve ser classificada como A, pois a prova do laço é negativa e a paciente não
apresenta sinais de alarme ou choque.
b) Deve ser classificada como B, pois toda gestante deve ter pelo menos esta
classificação.
c) Deve ser classificada como C, pois apresenta sinais de alarme
Respostas
• C - Esta é a melhor opção. Além de a gestação se constituir em uma situação
especial, o que classificaria esta gestante pelo menos como B, a gestante
apresentada no caso clínico apresenta dor abdominal forte, que constitui sinal de
alarme e a leva a ser classificada como C.
• B - Você tem razão em afirmar que a gestação constitui uma condição clínica
especial e toda gestante deve receber uma classificação de no mínimo B.
Entretanto, a gestante do caso clínico apresenta sinais de alarme.
• A - A gestação constitui uma condição clínica especial e toda gestante deve
receber uma classificação de risco de no mínimo B. Além disso, a gestante do caso
clínico apresenta sinais de alarme. Retorne ao caso e selecione outra alternativa.
A gestante é classificada como C sendo feita a coleta de exames hematológico e
bioquímicos. Qual a conduta clínica mais indicada neste momento?

a) Coletar amostra para hemograma e indicar hidratação por via oral supervisionada
a 80 ml/kg/hora.
b) Coletar amostra para exames (hemograma e bioquímicos) e iniciar prontamente
a fase de expansão com soro fisiológico (NaCl 0,9%) a 20 ml/kg/h por via parenteral
nas primeiras duas horas.
c) Coletar amostra para exames (hemograma e bioquímicos) e iniciar prontamente a
fase de expansão com volume ajustando para 5 ml/kg/h de soro fisiológico (NaCl
0,9%) por via parenteral nas primeiras duas horas.
Respostas
A - A indicação da via e do volume inadequados podem contribuir para uma
evolução clínica desfavorável.
B - Certo. Como a paciente apresenta sinais de alarme, a via de hidratação de
escolha é a parenteral e o volume indicado deve ser o mesmo para paciente adulto
não gestante.
C - A via parenteral está adequada, mas o volume indicado está aquém do
recomendado. O protocolo do Ministério da Saúde sugere que a gestante com
dengue receba a mesma quantidade de volume do adulto não gestante. A
hidratação aquém do recomendado pode levar a uma evolução desfavorável.
A paciente inicia hidratação parenteral a 20ml/kg/h nas primeiras 2 horas. Os
resultados de exame mostram os seguintes valores:
Hb:12,7; Ht:42%. Leu:3.400céls/mm3; Plaq: 105.000; aminotransferases - AST
:180UI/ml. ALT 130UI/ml. Bilirrubina total: 1,5; Bilirrubina Direta: 0,8. Urina
rotina sem alterações. Além do diagnóstico de dengue, qual outro diagnóstico
obstétrico também deve ser considerado:

a) Síndrome HELLP (Hemólise, Elevação de Enzimas Hepáticas e Trombocitopenia).

b) Eclâmpsia.
c) Esteatose aguda da gravidez.
Respostas
A - Muito bem! Casos de DHEG e síndrome HELLP podem ocorrer no terceiro
trimestre da gestação e a apresentação clínica inicial da síndrome HELLP pode se
assemelhar a um quadro viral no qual se observa plaquetopenia e elevação de
aminotransferases.
B - A DHEG pode ser suspeitada, mas a paciente não apresenta a crise convulsiva
que caracterizaria eclâmpsia.
C - Apesar de a esteatose aguda da gravidez poder se manifestar com mal estar,
febre e plaquetopenia, a paciente geralmente apresenta elevação dos níveis de
bilirrubinas e leucocitose, não encontradas neste caso.
Laura permance internada por mais 3 dias, período no qual a hidratação
parenteral foi reduzida gradualmente e finalmente substituída totalmente pela
via oral. Na alta, Laura está preocupada sobre os potenciais riscos da dengue à
sua gravidez e ao feto. As orientações adequadas a serem dadas à paciente são:
a) O pré-natal pode seguir habitualmente, mas o recém-nascido deve ser
acompanhado atentamente ao nascimento pois pode apresentar quadro de dengue
aguda nos primeiros dias de vida.
b) Deve-se solicitar ultrassom morfológico quatro semanas após a resolução do
quadro para avaliar potenciais más-formações que são frequentes quando da
infecção fetal pelo vírus da dengue.
c) O pré-natal pode seguir habitualmente, mas existe uma incidência maior de baixo
peso ao nascer em mulheres que tiveram dengue na gestação.
Respostas
A - A dengue aguda no recém-nascido pode eventualmente ocorrer quando a
gestante é infectada próximo ao parto. Como esta gestante está ainda na 24a
semana de gestação, se o parto for a termo não há risco de dengue aguda no RN.

B - Apesar de a gestação aumentar a incidência de baixo peso ao nascer, não há

descrição de aumento na incidência de más-formações.

C - Correto. O risco de dengue aguda no recém nascido ocorre apenas quando a

infecção materna se dá próximo ao parto e não há um aumento na incidência de
más-formações.
Caso Clínico Francisco
• Está há 2 dias com febre moderada (38,5º C), acompanhada de cefaleia, mialgia e
conjuntivite.
• Exantema maculopapular, pruriginoso, em todo corpo. Refere ter notado que até a
palma das mãos estão com vermelhidão e prurido. Nega sangramento;
• Abdome sem visceromegalias, indolor a palpação profunda e superficial.
Exantema maculopapular
• Orientado, hidratado, anictérico.
• Ausculta cardíaca: Ritmo cardíaco em 2 tempos, regular, sem sopros. Pulmões
limpos. Abdome sem visceromegalias, indolor a palpação profunda e superficial.
• Medicações em uso: Losartam, AAS, anti-inflamatórios.
• Comorbidades: hipertensão arterial
Diante de um paciente com os sintomas apresentados, em território com tríplice
carga de arboviroses, como você classificaria?

A) Pertence ao grupo C
B) Pertence ao grupo B
C) Não há necessidade de classificação pois não é dengue
Respostas
A – Paciente não tem sinal de alarme. Reveja o fluxograma.
B - Certo! O paciente não tem sinais de alarme, contudo por se tratar de idoso e
com comorbidades recebe a classificação do grupo B.
C - Somente a história e exame físico não nos permitem excluir o diagnóstico de
dengue. Deve-se inclusive notificar como caso de dengue provável e solicitar os
exames sorológicos.
É um diagnóstico provável, à exceção de:

A) Dengue
B) Zika
C) Chikungunya
 Respostas
A - Os sintomas de dengue são caracterizados por: considera-se caso suspeito de dengue todo paciente que
apresente doença febril aguda, com duração máxima de sete dias, acompanhada de pelo menos dois dos
sinais ou sintomas como cefaleia, dor retro-orbitária, mialgia, artralgia, prostração ou exantema, associados
ou não à presença de sangramentos ou hemorragias, com história epidemiológica positiva, tendo estado
nos últimos 15 dias em área com transmissão de dengue ou que tenha a presença do Aedes aegyti. Portanto
considerando-se o quadro clínico, considerando a coexistência de dengue e zika, não é possível descartar a
hipótese de ser dengue. Devendo-se inclusive notificar o caso como dengue provável.
B - O quadro clínico exposto é compatível com Zika: febre moderada, exantema de instalação mais precoce,
associado ao prurido. Porém como mencionado, é necessário conhecer as doenças que estão ocorrendo em
sua região e além de notificar como provável zika e dengue.
C - Certo! O quadro clínico é caracterizado por febre de início súbito e surgimento de intensa poliartralgia,
geralmente acompanhada de dores nas costas, cefaleia e fadiga, com duração média de sete dias. A febre
pode ser contínua, intermitente, ou bifásica; porém a queda de temperatura não é associada à piora dos
sintomas como na dengue. Ocasionalmente, pode ser associada a uma bradicardia relativa. A poliartralgia
tem sido descrita em mais de 90% dos pacientes com chikungunya na fase aguda. A dor articular
normalmente é poliarticular, simétrica, mas pode haver assimetria. Acomete grandes e pequenas
articulações e abrange com maior frequência as regiões mais distais. Pode haver edema, e este, quando
presente, normalmente está associado à tenossinovite. Na fase aguda também tem sido observado dor
ligamentar. A mialgia quando presente é, em geral, de leve a moderada intensidade.
Quais os exames complementares que devem ser solicitados?

A) Hemograma completo
B) Hemograma completo e RT-PCR
C) Hemograma completo, transaminases
Respostas
A - Este exame não define o diagnóstico etiológico, devendo ser solicitadas as
sorologias para confirmar diagnóstico de dengue ou zika.
B - Certo! Deve-se solicitar o RT-PCR até o 5º dia para confirmar o quadro de
provável zika. Contudo devido a restrição de kits para realização do exame RT-PCR,
o protocolo recomenda somente a realização deste exame em gestantes e recém-
nascidos com quadro suspeito de síndrome congênita relacionada ao vírus Zika.
C - Estes exames não definem o diagnóstico etiológico.
Qual a terapêutica recomendada?

A) Hidratação oral, suspensão do AAS e prescrição de anti-inflamatórios;

B) suspensão do AAS e prescrição de paracetamol ou dipirona;
C) Hidratação oral, suspensão do AAS e prescrição de paracetamol ou dipirona;
Respostas
A - Frente a um caso que não possa ser descartado dengue é obrigatório a
suspensão do AAS, a instituição de hidratação oral. E sobretudo não se deve usar
anti-inflamatórios, devido ao risco de ocorrência de hemorragias.
B - As duas orientações são corretas, mas está faltando a prescrição de hidratação
oral.
C - Esta alternativa é a correta. Deve-se iniciar hidratação oral, suspender o AAS,
prescrever dipirona ou paracetamol e orientar o paciente em relação aos sinais de
alarme.
A gestante com doença exantemática e febre
deve ter seu seguimento pré-natal realizado
pelo seguinte profissional:
A) Médico e Enfermeiro da Atenção Básica
B) Ginecologista e Psicólogo
C) Ginecologista e Infectologista
Em relação aos diagnósticos diferenciais
da doença pode-se afirmar que:

A) É necessário fazer o diagnóstico diferencial com dengue e Chikungunya

B) É necessário fazer o diagnóstico diferencial somente com febre amarela
C) São diagnósticos diferenciais no Brasil: Dengue e Malária
Quanto às orientações para evitar a infecção
pelo vírus Zika, a gestante deve receber a
seguinte orientação:
A) Utilização de repelentes, cuidados com o meio ambiente e uso de roupas
adequadas;
B) Cuidado com o ambiente é suficiente para evitar a picada do mosquito
C) Não há como se proteger da picada do mosquito
Frente a um paciente com febre moderada há 4 dias,
exantema, cefaleia e mialgia, pode-se suspeitar dos
seguintes diagnósticos, à exceção de:

A) Zika e Leptospirose
B) Dengue e Chikungunia
C) Zika e Malária
A notificação compulsória da infecção pelo
vírus Zika deve ser realizada pelo profissional
de saúde nas seguintes situações:
A) Quando confirmada laboratorialmente a infecção.
B) Deve-se notificar quando suspeita clínica e será considerado descartado com
exames negativos
C) Somente para gestantes no 1º trimestre
Em relação à infecção pelo vírus Zika na
população geral, pode-se dizer que:
A) A maioria da população (80%) irá apresentar sintomas da doença
B) Os sintomas clássicos da doença estarão em 20% da população
C) Somente gestantes irão apresentar os sintomas clássicos da doença