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FARMACOLOGIA DOS ANTI-HIPERTENSIVOS II

Vamos ver nesta aula alguns fármacos usados no tratamento da

hipertensão arterial e como se iniciam esses tratamentos com anti-hipertensivos.

►Simpaticolíticos

São medicamentos que diminuem a atividade do sistema nervoso

simpático. Nós vimos na aula anterior que o sistema nervoso simpático
desempenha um papel importante no controle da PA. O tônus simpático é capaz
de aumentar a FC, aumentar a RVP e aumentar a força de contração. É através
do sistema nervoso simpático que ocorre reflexos a queda da PA. Então, quando o
indivíduo tem uma queda acentuada da PA, surgem mecanismos compensatórios
que ocorrem através do sistema nervoso simpático. É importante entender esses
mecanismos para saber como surgem alguns efeitos colaterais em vários anti-
hipertensivos que nós vamos ver.

a) De ação central: Metildopa, Clonidina, Guanabenz e Guanfacina

Todas essas drogas são agonistas alfa 2. A clonidina, a guanfacina e o

guanabenz agem diretamente sobre o receptor alfa 2. A metildopa ou alfa
metildopa não age diretamente sobre o receptor, ela precisa ser metabolizada, ela
vai orientar na mesma via de metabolização que permite a síntese de
noradrenalina. Como ela é metildopa, ela vai levar a produção de
metilnoradrenalina que é um agonista alfa 2 semelhante a clonidina, a guanfacina
e ao guanabenz.
Essas drogas agindo através do receptor alfa 2 central, nos centros cardio e
vasomotores são capazes de diminuir o tônus simpático. Nós sabemos que o
receptor alfa 2 é um receptor inibitório, exerce uma ação inibitória. Não se sabe ao
certo onde eles agem no SNC, no tônus central, mas, certamente eles devem ter o
mesmo tipo de funções regulatórias que agente vê em outros sítios onde o
receptor alfa 2 está presente. Essa ação inibitória alfa 2 leva a uma redução do
tônus simpático generalizada. Como há uma inibição do tônus simpático, a FC vai
permanecer menor, a força de contração do coração vai ser menor e a RVP tb vai
estar menor. Então, esta é a ação central alfa 2 que faz com essas substâncias
tenham ação anti-hipertensiva. Portanto, elas vão agir reduzindo o DC e a RVP.
Por reduzir a RVP, devemos prestar atenção num mecanismo
extremamente importante que entra em jogo na ação de vários anti-hipertensivos.
Toda vez que vc tem uma redução da RVP, cai a PA e outros mecanismos que
não estiverem bloqueados (aqui o sistema nervoso simpático vai estar bloqueado)
vão entrar em ação, particularmente um mecanismo neuro-humoral. Então, nós
vimos que uma queda na pressão de perfusão do rim leva a secreção de renina, a
formação de angiotensina II e conseqüentemente a produção de aldosterona que
vai levar a retenção de sódio e água. Esta retenção de sódio e água corrige a PA
para um patamar superior. Todos os medicamentos que produzem uma queda
acentuada da RVP tendem a produzir essa retenção de sódio e água. E essa
retenção de sódio e água tende a diminuir o efeito anti-hipertensivo desses
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medicamentos. Isso geralmente não acontece imediatamente, mas, vai acontecer

no decorrer de alguns dias. Vai haver uma tendência ao efeito anti-hipertensivo
ser progressivamente atenuado. Então, por ex. no caso da clonidina, se for usada
em baixas doses, o efeito vasodilatador não vai ser tão acentuado. Neste caso, só
vai poder usar clonidina para tratar hipertensão leve. Vc tem uma vasodilatação
pequena que não chega a produzir uma retenção de sódio e água significativa. No
entanto, se vc for usar doses altas desses medicamentos, vc vai ter uma retenção
de sódio e água significativa e o efeito anti-hipertensivo vai desaparecendo. Então,
esses medicamentos, na verdade, só valem a pena serem utilizados a longo prazo
se forem em baixas doses.
Estas drogas têm limitações, elas já foram muito mais utilizadas no
passado do são utilizadas hoje em dia. Elas podem produzir: depressão, sedação,
boca seca e por ex. no caso da metildopa, ela é hepatotóxica e pode levar a uma
anemia hemolítica; ela se liga as proteínas de superfície da criança e o conjunto
leva a produção de auto-anticorpos que pode provocar uma anemia hemolítica
com o uso de metildopa.
Embora, essas drogas possam ser utilizadas para o tto da HA, não se
começa com elas, elas ficam para terceira ou quarta opção, a não ser em
determinadas situações.

b) Bloqueador Ganglionar: Trimetafan

O trimetafan age bloqueando os receptores nicotínicos ganglionares tanto

no sistema nervoso simpático como no parassimpático. Ele é uma droga usada
exclusivamente na emergência hipertensiva ou quando vc deseja controlar o
estado hipertensivo durante um procedimento cirúrgico. Ele não tem aplicação a
longo prazo pq vc não pode usar drogas que causam bloqueio ganglionar
simpático ou parassimpático a longo prazo. O trimetafan tem indicação clínica
precisa, ele é usado no aneurisma dissecante de aorta ou dissecção de aorta que
ocorre quando vc tem um prejuízo resultante do estado de HA prolongada que
sobrepõe a crise hipertensiva. O paciente apresenta uma lesão na parede da
aorta, uma fraqueza no endotélio e a cabeça de pressão vai promover um
descolamento desse endotélio. Isso pode levar a morte se não for tratado
imediatamente principalmente se ocorrer no arco aórtico pegando as artérias
carótidas ou em aorta abdominal pegando as artérias renais. É um diagnóstico
que o médico só faz se tiver pensando em aneurisma dissecante de aorta pq ele
pode confundir com um monte de outras patologias de emergência. A queixa é dor
exatamente como acontece por ex. no IAM, com poderia acontecer numa de dor
de derrame pleural. O paciente chega com muita dor torácica e os níveis
pressóricos muito altos. Provavelmente, o diagnóstico vai ser IAM, se for
aneurisma dissecante pode ser que não dê tempo de colocar o paciente para sala
de cirurgia e operar. Mas, uma vez sendo diagnosticado o aneurisma dissecante,
vc pode controlar a pressão do paciente com trimetafan até ter condições de
operar.

c) Bloqueadores Pós-Ganglionares : Guanetidina e Reserpina

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Essas drogas atuam através de mecanismos passivos. Elas agem numa

ATPase que coloca as catecolaminas para dentro das vesículas que serão
exocitadas. A noradrenalina e a dopamina são secretadas para o citoplasma e
elas entram na vesícula. Existe uma ATPase que faz isso, na verdade, ela coloca
para dentro das vesículas várias catecolaminas.
A guanetidina atua competindo com as catecolaminas, ela é incorporada as
vesículas no lugar das catecolaminas; ela é interiorizada para as vesículas no
lugar das catecolaminas. Então, as vesículas ficam depletadas de catecolaminas.
Ao mesmo tempo, a guanetidina age na parte intracelular da membrana pré-
sináptica dificultando a fusão dessas vesículas com a membrana. E o resultado tb
é uma redução do tônus simpático.
A reserpina age por um mecanismo semelhante, ao invés de competir, ela
bloqueia essa ATPase e por isso as vesículas tb ficam depletadas de
catecolaminas.
Em ambos há uma redução do tônus simpático, este sistema fica
comprometido.
Tem como efeitos colaterais a depressão, astenia e sedação.
Esses medicamentos hoje em dia caíram em desuso e só são utilizados
como anti-hipertensivos se vc não tem nenhuma outra escolha.

►Bloqueadores beta-adrenérgicos: Propranolol e Metoprolol

Os bloqueadores beta-adrenérgicos são medicamentos bastante utilizados

como anti-hipertensivos e possuem um grande número de representantes apesar
de aqui só terem dois.
Esses medicamentos agem inicialmente reduzindo a PA pela redução do
DC. Já que eles vão bloquear os receptores beta 1 adrenérgicos no coração e aí
vão levar a uma redução da FC e da força de contração. Então, há uma redução
do DC. No entanto, a médio e longo prazo, os pacientes, o idoso especialmente,
têm uma normalização do DC e ocorre uma redução da RVP. É uma situação
semelhante aos diuréticos que tinham um mecanismo de ação inicial e depois se
procurava uma outra coisa. No caso dos beta bloqueadores tb é assim,
inicialmente eles agem pelo mecanismo mais óbvio que é a redução do DC. Mas,
quando o paciente usa o beta bloqueador durante muito tempo, vai se instalando
uma redução da RVP que é o mecanismo que persiste a longo prazo. Isso não
significa que ele não esteja fazendo o beta bloqueio, ele continua fazendo, no
entanto, não é mais o mecanismo que está responsável pela queda da PA. Quem
está responsável pela queda da PA é a redução da RVP. Ninguém sabe
exatamente o por quê dessa queda na RVP. Existem várias hipóteses, por ex.
acredita-se que os receptores beta 1 presentes no SNC estejam bloqueados.
Existem receptores beta 1 pré-sinápticos que são capazes de atuar estimulando a
liberação de catecolaminas. Se vc bloqueia esses receptores, vai impedir o
estímulo. Existe a possibilidade por ex de vc estar bloqueando a secreção de
renina pq o sistema simpático atua estimulando o secreção de renina através dos
receptores beta 1. Então, se vc bloqueia, vc tem a inibição da célula mesangial e
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portanto tem a redução da retenção de sódio e água. Existem outros mecanismos,

mas ninguém sabe ao certo o faz essa redução da RVP.
Existem bloqueadores beta adrenérgicos que são não seletivos e
bloqueadores seletivos. O propranolol é um exemplo de bloqueador não seletivo,
ele bloqueia tanto receptores beta1 como receptores beta2. O metoprolol é um
exemplo de bloqueador seletivo, ele bloqueia apenas receptores beta 1.
Aparentemente, o efeito anti-hipertensivo dos beta bloqueadores está
associado a ação de bloqueio aos receptores beta1. O bloqueio dos receptores
beta2 atua apenas gerando alguns efeitos colaterais inconvenientes. Então, se vc
usa um bloqueador para receptor beta1, vc pode se ver livre desses efeitos
colaterais inconvenientes. Isso não significa que os bloqueadores exclusivos de
beta1tenham uma ação anti-hipertensiva melhor do que os que não são seletivos.
Como anti-hipertensivos, os beta bloqueadores são todos equivalentes. Mas, eles
têm características que permitem que vc faça uma escolha mais racional por um
ou por outro dependendo da situação.
Se o paciente é diabético, é desfavorável vc usar um beta bloqueador que
seja não seletivo, que tenha ação em beta2. Por que o bloqueio em receptores
beta2 leva a uma certa intolerância a glicose nesses pacientes. O bloqueio beta2
diminui a secreção de insulina e aumenta a resistência periférica à insulina tb.
Então, tem uma ação desfavorável para o paciente. Se o paciente não tem
intolerância a glicose, essa ação beta2 pode induzir, ela não vai chegar a gerar um
quadro assim, mas o paciente que já está numa situação limítrofe, vc pode
agravar o quadro dele usando uma droga que faça bloqueio beta2.
Se o paciente tem asma ou tem algum fator que favorece o broncoespasmo
com por ex um DPOC, não é recomendado usar um beta bloqueador não seletivo,
já que os receptores beta2 são os principais elementos na broncodilatação.
Normalmente, o papel deles numa pessoa normal, não asmática, que não tem
broncoespasmo, é muito limitado. Mas, em quem tem broncoespasmo, esses
receptores são muito importantes pq a ação da adrenalina nesses receptores é
que vai permitir que as vias aéreas se mantenham pérveas. Se vc usar um beta
bloqueador não seletivo, vc pode agravar o quadro do paciente ou deflagrar uma
crise de broncoespasmo.
Os receptores beta2 estão aparentemente implicados em certas
dislipidemias. O propranolol por ex. pode agravar o quadro de dislipidemia, ele
pode aumentar os triglicerídeos, aumentar o LDL e diminuir o HDL. Se o paciente
já tem um quadro de dislipidemia, esse medicamento é desfavorável para ele. Não
existem ainda estudos que comprovem que essas ações dos beta bloqueadores
sobre os lipídeos possam realmente prejudicar o quadro o paciente, mas a gente
sabe que as dislipidemias independentemente da ação dos beta bloqueadores é
uma coisa importante. Então, se o paciente já tem uma certa tendência, é melhor
evitar os bloqueadores não seletivos.
Se o paciente tem doença vascular periférica, por ex se ele tem claudicação
intermitente; uma insuficiência arterial ou se tem um quadro chamado Síndrome
de Reynaud que é uma vasoespasmo arterial que atinge determinadas situações e
vc usar um bloqueador com ação beta2 que é o que faz vasodilatação, vc pode
agravar o quadro de insuficiência arterial periférica que o paciente apresenta e
isso é uma coisa desfavorável.
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Então, se há uma situação em que o beta bloqueador não seletivo não

possa ser usado, vc vai usar um bloqueador seletivo. Os bloqueadores seletivos
são tb chamados de bloqueadores cardioseletivos. Mas, essa expressão é apenas
uma abstração, pq não existe receptores beta1 apenas no coração. Então,
cardioseletivos é apenas uma forma de vc dizer que o bloqueador vai ter menos
intolerância a glicose, menos broncoespasmo e menos insuficiência arterial
periférica. Mas, isso não significa que vc vá partir do princípio que esses pacientes
usando uma droga seletiva não vai ter efeitos colaterais.
Existem tb beta bloqueadores que têm atividade intrínseca, tb chamada
atividade intrínseca simpaticomimética (AIS). Esta atividade ocorre quando o beta
bloqueador na verdade é um agonista parcial, ele não é um antagonista pleno. Ele
age como antagonista na presença do agonista. Mas, na ausência do agonista, ele
próprio é o agonista. Este tipo de droga, como ex temos o Pindolol, é usado
quando vc não deseja uma depressão miocárdica acentuada. Vamos supor que o
paciente tem uma função cardíaca limítrofe, se vc for usar um beta bloqueador
sem AIS, vc pode levar o paciente a um quadro de IC, mas se vc usar uma droga
com AIS, vc vai reduzir menos a atividade adrenérgica, não comprometendo a
função cardíaca dele, o que é uma coisa mais favorável. Isso pode evitar que o tto
da HA se transforme na verdade em um fator declarador de um quadro de IC.
Então, essas drogas com AIS são úteis em pacientes que tenham a função
miocárdica limítrofe onde exista risco de desenvolver um quadro de IC.
O uso desses beta bloqueadores no paciente alérgico pode mascarar o
quadro de hipoglicemia e pode levar a taquicardia, tremores, sudorese.

►Bloqueador alfa1 e beta adrenérgicos: Labetolol

O labetolol não mexe com a glicemia pq na verdade, ele vai bloquear os

receptores beta e tb os receptores alfa. A atividade dos receptores alfa é
justamente mandar uma mensagem para os receptores beta o que faz com vc
tenha uma piora na recuperação da hipoglicemia no caso do paciente alérgico. Se
vc além de bloquear a unidade beta tb bloquear a unidade alfa, essa reação se
torna mais difícil. Se vc bloquear só o beta, o alfa vai ficar sozinho e isso vai
começar a dificultar a recuperação da hipoglicemia. Se vc bloqueia tb o alfa, o
paciente passa a se recuperar mais rápido da hipoglicemia.
No Brasil, não existe o labetolol, mas existe uma droga que é o Carvedilol
que faz bloqueio beta e tb o alfa. O carvedilol tb tem menos ações sobre os
lipídeos plasmáticos.
O bloqueio alfa vai reduzir a RVP e o bloqueio beta vai diminuir o DC.

OBS: Na verdade, beta bloqueadores e diuréticos são os mais utilizados para o tto
da hipertensão arterial.

►Bloqueadores alfa-adrenérgicos: Prazosin, Terazosin, Doxazosin

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Esses bloqueadores fazem bloqueio alfa1 adrenérgico. Esse bloqueio alfa1

adrenérgico pode induzir um relaxamento dos vasos, um relaxamento vascular.
Essas drogas reduzem a RVP ao agirem bloqueando os receptores alfa1.
A primeira dose que o paciente usa desses medicamentos tende a produzir
uma hipotensão ortostática. Sempre que vc tem um efeito vasodilatador,
principalmente venodilatador, vc tem uma tendência a hipotensão ortostática. E
esta hipotensão leva a uma taquicardia reflexa compensatória decorrente do efeito
de ativação do sistema nervoso simpático que vai aumentar a FC, a força de
contração do coração, só não vai aumentar a RVP pq a aldosterona está
aumentada.
Com o uso prolongado dessas drogas, com uma segunda dose, os
pacientes não apresentam mais a hipotensão ortostática. Os efeitos tendem a
diminuir com o uso contínuo. Isso provavelmente ocorre pq o paciente começa a
fazer retenção de sódio e água que é o que acontece com todas as drogas que
fazem uma vasodilatação grande. Então, o ideal é usar essas drogas em doses
menores possíveis que é quando vc vai ter a menor compensação possível. Ou
então, usar essas drogas combinadas com drogas que diminuem a retenção de
sódio é água, como por ex. diuréticos.
Na verdade, hoje em dia a aplicação mais precisa desses bloqueadores alfa
adrenérgicos é quando vc deseja tratar a hipertensão arterial em pacientes que
tenham hiperplasia prostática. A hiperplasia prostática tende a produzir retenção
urinária que está associada neste caso a atividade dos receptores alfa1. Se vc
bloquear esses receptores alfa, relaxando a musculatura do esfíncter, o trígono da
bexiga, vc melhora a retenção urinária. Então, essas drogas na verdade são
usadas para tratar retenção urinária em pacientes com hiperplasia prostática
benigna e para tratar hipertensão. Assim, a indicação delas é para tratar esses
pacientes que tenham concomitantemente hipertensão arterial e hiperplasia
benigna da próstata já que a faixa etária acometida pela hiperplasia prostática é a
mesma acometida por hipertensão arterial. Mas, eles podem ser usados sozinhos
tb, só para tratar uma das doenças, o comum é fazer essa associação.

►Vasodilatadores

a) Arteriais: Hidralazina, Minoxidil, Diazóxido

b) Arterial e Venoso: Nitroprussiato de Sódio

Quando falamos em vasodilatadores, na verdade estamos falando de um

grupo que ainda se chama vasodilatadores diretos, de ação direta. Isso já não faz
mais sentido pq por ex. os bloqueadores de canais de cálcio tb atuam diretamente,
são vasodilatadores diretos e não são desse grupo. Mas, no passado não se
conheciam os mecanismos de ação, então essas drogas eram usadas na HA e
acabavam com tudo.
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Os vasodilatadores arteriais são vasodilatadores bastante potentes e que

somente são usados em emergências hipertensivas ou quando o paciente não
responde a mais nada. São drogas de terceira ou quarta escolha.
A hidralazina é uma droga que faz basicamente vasodilatação arteriolar e
hoje em dia seu uso está restrito a emergência hipertensiva especificamente a um
tipo de emergência hipertensiva que é a eclâmpsia. Eclâmpsia é uma emergência
hipertensiva no estágio final de evolução da pré-eclâmpsia ou hipertensão
associada à gestação em que a gestante faz uma retenção de hídrica bastante
grande, ela apresenta um quadro de HA, edema e proteinúria. Quando ela
apresenta uma associação da crise convulsiva, já uma eclâmpsia que é um
quadro bem grave que pode levar a morte da gestante e do feto. A hidralazina tem
a propriedade muito importante de fazer a vasodilatação arterial sem produzir
hipóxia fetal, ela poupa a perfusão placentária. Por isso que ela está indicada no
tto da gestante.
Outros vasodilatadores como o minoxidil e o diazóxido produzem hipóxia
fetal. O minoxidil e o diazóxido tb são usados em emergências e são drogas que
atuam em receptores de canais de potássio dependentes de ATP. Eles produzem
uma vasodilatação arterial bastante significativa. O minoxidil começou a ser usado
como antianginoso e observou-se que ele fazia crescer cabelo, daí era usado no
tto de mulheres, ele causa hirsutismo. Assim, ele parou de ser usado como
antianginoso e passou a ser usado para crescer cabelo como loção. Na verdade,
hoje em dia, sabe-se que ele produz uma vasodilatação e pode levar a uma
hipotensão acentuada. Atualmente, ele já foi praticamente substituído pela
Finasterida, embora as pessoas ainda usem. Mas, permaneceu essa ação
vasodilatadora importante no tto de emergências hipertensivas.
O diazóxido tem as mesmas propriedades, no entanto, ao contrário do
minoxidil, não tem essa capacidade de fazer crescer cabelo.
Os vasodilatadores arteriais se forem usados a médio e longo prazo, têm a
propriedade de levar a retenção de sódio e água. Esse efeito foi chamado de
Taquifilaxia que é uma tolerância que se instala rapidamente. Esses fármacos
levam a vasodilatação, reduzem a perfusão renal, o sistema renina-angiotensina-
aldosterona é ativado, ocorre a retenção de sódio e água compensatória o que faz
com que desapareça o efeito anti-hipertensivo. Esse efeito pode ser evitado se
esses medicamentos forem associados aos diuréticos ou a inibidores da ECA.

O vasodilatador arterial e venoso (nitroprussiato de sódio) é usado

exclusivamente no tto de crises hipertensivas, é usado por via intravenosa apenas.
Ele gera óxido nítrico que vai atuar estimulando a produção de GMPcíclico
intracelular, nas células musculares lisas e isso vai levar a uma vasodilatação
significativa. O nitroprussiato tem uma propriedade que é o início de ação rápido e
o término de ação tb rápido (tempo de meia vida = 30 a 40 segundos). Isso faz
com vc possa titular a PA do paciente. Como essa droga tem início de ação muito
rápido, o uso dela deve ser com cautela e se possível com indicação intra-arterial
na PA, pq uma dose excessiva pode levar o paciente ao choque. O uso
prolongado do nitroprussiato, ao contrário dos outros nitratos, não leva ao
desenvolvimento de tolerância. Mas, ele leva ao acúmulo de metabólitos como o
tiocianato que é um metabólito tóxico inibidor da cadeia respiratória. Ele pode
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matar o paciente se não for retirado com bicabornato. Por isso devemos monitorar
as concentrações plasmáticas de tiocianato. O nitroprussiato vai ser usado no
máximo durante alguns dias, pq é para tto de crise hipertensiva. Num período de
24h, ele já pode causar um acúmulo acentuado de tiocianato. Se o uso do
nitroprussiato se estender por alguns dias em casos em que ainda não foi
substituído por nenhuma outra droga, a partir de 24h vc deve dosar o tiocianato
plasmático.

►Bloqueadores dos canais de cálcio: Verapamil, Diltiazen, Nifedipina

O verapamil e o diltiazen se parecem bastante do ponto de vista

farmacodinâmico, a nifedipina é diferente deles.
Os bloqueadores de canais de cálcio atuam bloqueando canais de cálcio do
coração e do músculo liso. O verapamil e o diltiazen possuem esses dois sítios de
ação, tanto o coração como o músculo liso. Então, eles reduzem a FC, a força de
contração e reduzem a RVP. Já a nifedipina tem uma ação muito pequena no
coração, a ação dela é predominantemente vascular. Isso faz com que essas
drogas tenham indicações diferentes. Então, por ex. embora sejam equivalentes
como anti-hipertensivos, se o paciente apresentar IC, vc não deve usar o
verapamil nem o diltiazen, vc vai agravar a IC uma vez que vc vai bloquear os
canais de cálcio no coração. Se o paciente por ex. apresentar uma bradicardia
sinusal, vc não deve usar bloqueadores de canais de cálcio como o verapamil e o
diltiazen pq vc pode levar o paciente a assistolia. A nifedipina age apenas no
músculo liso vascular, então, se o paciente apresenta IC ou bradicardia, a
nifedipina vai agir muito pouco nesse problema cardíaco de base que o paciente
tem, ela vai fazer principalmente vasodilatação. Mas, se o paciente tem uma
doença isquêmica do coração, a nifedipina pode agravar esse problema pq ela ao
não atuar no coração vai levar ao aumento da atividade simpática que produz uma
taquicardia reflexa, levando a um aumento do consumo de oxigênio pelo coração
e o paciente pode apresentar angina em decorrência disso. Já o verapamil e o
diltiazen estariam indicados se o paciente tivesse doença isquêmica pq eles vão
bloquear os canais de cálcio do coração, impedindo o aumento da FC e da força
de contração, diminuindo assim o consumo de oxigênio pelo coração. Então,
esses pacientes estariam tratados tb da angina.
Os efeitos colaterais desses medicamentos estão ligados a ação
farmacodinâmica. Então, vc pode levar pacientes que não tem IC a apresentar IC
em casos de pacientes com função limítrofe, vc pode levar a um bloqueio por ex.
atrioventricular com uso de verapamil e diltiazen se o paciente tiver algum
bloqueio de condução, vc pode passar esse bloqueio para um grau mais alto e
essas drogas em geral podem levar a um edema periférico, mais comum edema
de membros inferiores e tb podem levar a constipação pela própria ação nos
canais de cálcio.
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► Inibidores da enzima de conversão (ECA): Captopril, Enalapril, Lisinopril

Esta classe de anti-hipertensivos é bastante utilizada hoje em dia pq são

bons anti-hipertensivos. Eles vão atuar na ECA.
O captopril pode ser tomado de 2 a 3 vezes por dia e o enalapril pode ser
tomado de 1 a 2 vezes por dia, este tem uma meia vida mais longa.
Esses medicamentos podem ser eficazes tanto isoladamente quanto em
associação pq quando eles são associados com drogas que fazem vasodilatação,
eles vão impedir aquele efeito de retenção de sódio e água e por isso fazem com
que a longo prazo vários anti-hipertensivos se tornem menos indicados. Eles são
usados a princípio em emergências hipertensivas.
O captopril e o enalapril na verdade, são pró-drogas, não são eles quem
age lá na ECA, quem age são os metabólitos. Isso faz com que eles tenham um
início de ação mais demorado e que a meia vida seja mais prolongada. Vc pode,
ao invés de administrar o inibidor da ECA, administrar o metabólito se estiver
desejando um efeito rápido no controle da crise hipertensiva. Então, o enalaprilato
é o metabólito do enalapril e é a droga que age quando vc administra o enalapril.
Se vc administrar o enalaprilato no lugar do enalapril, o efeito aparecerá muito
mais rápido. O captoprilato é o metabólito do captopril e é a droga que vai agir na
ECA.
Essas drogas apresentam poucos efeitos colaterais, mas são efeitos que
podem ser incômodos. Por ex. eles podem levar a uma tosse persistente já que
esses inibidores da ECA não bloqueiam apenas a degradação de angiotensina I
em angiotensina II, eles tb bloqueiam a degradação da bradicinina que na árvore
respiratória é um estímulo à tosse. Esta tosse pode até levar a suspensão do uso
desses inibidores da ECA. Outros efeitos colaterais são rash cutâneo (mais
comum com o captopril) e uma alteração gustativa.
Essas drogas vão estar sempre mais indicadas quando vc tiver uma
suspeita que há uma base de envolvimento do sistema renina-angiotensina-
aldosterona no aumento da PA.

Normalmente, o bloqueador do receptor (receptor ATI) de angiotensina II, o

Losartan, tem efeito semelhante ao efeito do inibidor da ECA, ele vai reduzir a
atividade desse sistema. O efeito é semelhante, mas não é idêntico, pq na
verdade, há uma idéia de que os inibidores da ECA não atuam apenas
bloqueando a produção de angiotensina II, essa ação de aumentar as
concentrações de bradicinina tb faz parte do efeito anti-hipertensivo. Na verdade,
é o bloqueio da enzima que leva a degradação de bradicinina que é um
vasodilatador e a bradicinina leva ao aumento de PGE2 e prostaciclinas que são
vasodilatadores. Então, os pacientes que não estejam aparentemente com a
renina alterada acima dos níveis normais, tb se beneficiam do uso de inibidores da
ECA pq provavelmente esta outra face do mecanismo está em atuação. Neste
caso, se vc tem uma droga como o losartan que age apenas bloqueando
receptores de angiotensina II, vc não vai ter a repercussão deste efeito
dependente de bradicinina, já que não interfere com a enzima.
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Vamos ver o uso dos anti-hipertensivos, basicamente as vantagens e

desvantagens desses medicamentos em várias situações.

USO DE ANTI-HIPERTENSIVOS EM SITUAÇÕES ESPECÍFICAS

VANTAGENS DESVANTAGENS
Bloqueador beta (em
Insuficiência Cardíaca Inibidor da ECA, alguns casos), bloqueador
diurético de canais de cálcio
(exceto amlodipina)
Bloqueador beta,
Angina bloqueador de canais de Hidralazina, Minoxidil
cálcio
Diurético, agonista alfa 2,
Idosos bloqueador de canais de ------------------
cálcio
Negros Diurético, bloqueador de Bloqueador beta como
canais de cálcio primeira escolha
Jovens Bloqueador beta, agonista Diurético
alfa 2, inibidor da ECA
Inibidor da ECA, agonista
Diabetes alfa 2, bloqueador de Bloqueador beta, diurético
canais de cálcio
Broncoespasmo Bloqueador de canais de Bloqueador beta, inibidor
cálcio da ECA
Gravidez Metildopa, hidralazina, Diurético, bloqueador beta
labetolol

Insuficiência renal Agonista alfa 2, Diurético tiazídico,

bloqueador de canais de diurético poupador de
cálcio, minoxidil, potássio
hidralazina, diurético de
alça
Bloqueador beta, agonista Nifedipina, hidralazina,
Taquicardia alfa 2, verapamil, diltiazem minoxidil
Bloqueador alfa, inibidor
Hiperlipidemia da ECA, bloqueador de Diurético, bloqueador beta
canais de cálcio
Agonista alfa 2,
Gota/Hiperuricemia bloqueador alfa, Diurético, inibidor da ECA
bloqueador de canais de
cálcio, inibidor da ECA
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1) Insuficiência Cardíaca

Se o paciente tem Insuficiência cardíaca (IC), vc tem vantagens em usar

inibidor da ECA e diuréticos. Paciente que tem IC tende a fazer hipertensão por
retenção de sódio e água através do mecanismo humoral e assim utilizando o
inibidor da ECA, vc bloqueia esse mecanismo e tende a melhorar o quadro de
retenção de sódio e água e reduzir os níveis tensionais desse paciente. Ao mesmo
tempo, descobriu-se, mas ainda não se sabe como, que os inibidores da enzima
de conversão são benéficos para a geometria cardíaca. Eles impedem uma
miocardiopatia que ocorre nesses pacientes a longo prazo. Então, através desse
mecanismo, aparentemente eles são capazes de prolongar a expectativa de vida
dos pacientes portadores de IC, independentemente da hipertensão arterial,
mesmo em pacientes que estejam com IC por outras razões.
Então, se vc utiliza inibidores da ECA no tto da HA associada a IC, vc vai
estar tratando a IC e a HA. Por isso, seria a primeira escolha como anti-
hipertensivo.
Vc pode tb usar diuréticos. Já que nos pacientes com IC vc tem retenção de
sódio e água. Portanto existe um mecanismo que na base dessa fisiopatologia
agrava o quadro tanto da IC como da HA.

Desvantagens na IC:
 Bloqueador beta = se vc usar beta bloqueador na IC, vc vai deprimir a função
miocárdica, vai deprimir mais a função cardíaca, o débito cardíaco desse paciente.
Por isso não deve usar. A não ser em algumas situações onde o paciente com IC
não apresenta disfunção sistólica, o problema é diastólico, ele tem uma queda na
complacência no átrio esquerdo. Se o paciente tiver distúrbio sistólico o beta
bloqueador vai agravar o quadro dele.
 Bloqueadores de canais de cálcio = mesmo raciocínio, vc vai deprimir o
miocárdio, piorando o quadro de IC. Por isso, não deve ser usado para tratar HA
em pacientes com IC. A não ser nas mesmas situações do beta bloqueador onde
não tiver disfunção sistólica, somente diastólica.

2) Angina

Se o paciente tem angina, o beta bloqueador já pode ser usado no tto da

própria angina, diminuindo o consumo de oxigênio pelo coração. Então, se vc usa
como anti-hipertensivo, vc está associando uma outra droga no tto da angina. Os
bloqueadores de canais de cálcio seguem o mesmo raciocínio, diminuem o
consumo de oxigênio pelo coração e fazem vasodilatação coronariana, sendo
então usados para HÁ em pacientes com angina.

Desvantagens na Angina:
 Hidralazina e Minoxidil = são drogas que fazem vasodilatação intensa e
produzem a taquicardia reflexa que aumenta o consumo de oxigênio pelo coração
agravando a angina do paciente.
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3) Idosos

Os pacientes idosos costumam ter o quadro de HA associado a aumento de

volume circulante. Por isso eles costumam se beneficiar de diuréticos. Em
pacientes idosos a primeira escolha costuma ser diuréticos. Mas, vc tb pode usar
bloqueadores dos canais de cálcio ou agonistas alfa 2. O problema dos agonistas
alfa 2 é a sedação que em pacientes idosos devemos tomar cuidado pois eles têm
uma maior reserva de sedação e dando uma droga sedativa é melhor vc pesar o
risco/benefício para esses pacientes.
Não há desvantagens.

4) Negros

Os pacientes negros têm uma resposta melhor aos diuréticos. Tem

resposta pior a beta bloqueadores. Eles tb tendem a abrir o quadro de HA não
com níveis elevados de renina. Então, estes pacientes não costumam responder
bem aos inibidores da ECA. Eles respondem aos diuréticos e aos bloqueadores
dos canais de cálcio.

5) Jovens

Em geral, nos pacientes jovens a HA é secundária. É preciso estudar a

causa dessa HA secundária que é muito mais comum em jovens do que em
pacientes idosos. Se não houver uma hipertensão secundária com um causa
definida, se a hipertensão for primária, uma causa freqüente de hipertensão em
pacientes jovens é a hipertensão hipercinética em que há um aumento do débito
cardíaco por aumento da atividade simpática. Por causa disso, esses pacientes
respondem bem a beta bloqueadores. Eles tb têm alguma resposta aos inibidores
da ECA. Diuréticos não costumam ter boa resposta em pacientes jovens.

6) Diabetes

Os inibidores da ECA apresentam a vantagem de não interferirem com a

glicemia do paciente. Os bloqueadores de canais de cálcio e os agonistas alfa 2 tb
não interferem com a glicemia do paciente. Tanto os bloqueadores beta quanto os
diuréticos têm a tendência de levar a intolerância a glicose. Por isso, eles são
desvantajosos para os pacientes diabéticos.

7) Broncoespasmo

Os bloqueadores de canais de cálcio são vantajosos pq eles próprios

bloqueiam a contração do músculo liso ajudando a estabilizar o broncoespasmo.
Por outro lado, é desvantajoso usar bloqueador beta principalmente se bloquear
beta 2 já que é muito arriscado pois pode agravar o broncoespasmo e os
inibidores da ECA tb são desvantajosos por que eles bloqueiam a degradação da
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bradicinina que vai agir na árvore respiratória provocando tosse podendo agravar
o broncoespasmo.

8) Gravidez

Em geral, para tratamento da hipertensão na gravidez a primeira escolha é

a metildopa pq possui uma boa resposta sem apresentar qualquer efeito danoso à
mulher. Principalmente para tratamento da crise hipertensiva associada à pré-
eclâmpsia ou eclâmpsia, a hidralazina é a droga de escolha. O labetolol como eu
falei não existe aqui no Brasil.

Desvantagens na gravidez:
 Diurético = vc não pode depletar volume de forma alguma numa gestante pq da
volemia dela depende a perfusão placentária adequada. E os mecanismos de
retenção de sódio e água são muito importantes.
 Bloqueador beta = não tem uma ação, uma perfusão benéfica para o feto.

O feto que nasce beta bloqueado pode ter problemas pq o parto é uma
situação altamente estressante onde há respostas adequadas a serem dadas. Se
vc faz um beta bloqueio, isso pode ser muito desfavorável, fazendo por ex. uma
bradicardia o que pode causar uma hipóxia.

9) Insuficiência renal

Apresenta vantagens: agonistas alfa 2, bloqueador de canais de cálcio,

minoxidil, hidralazina e diurético de alça. O diurético de alça costuma ser uma
droga bastante utilizada pq ele pode além de tratar a HA, trata a I.Renal; ele
mantém a diurese e por isso não causa o ressecamento dos túbulos renais.

Desvantagens na I.Renal:
 Tiazídico = pq não é capaz de levar a uma diurese satisfatória
 Diurético poupador de potássio = por causa da hiperpotassemia
Esses dois grupos de diuréticos possuem pouca ou nenhuma ação anti-
hipertensiva.

10) Taquicardia

Vantagens: bloqueador beta, paciente apresenta taquicardia e HA e este

medicamento vai diminuir a FC, assim como o agonista alfa 2 e os bloqueadores
de canais de cálcio que tb vão diminuir a FC.

Desvantagens na Taquicardia:
 Nifedipina = pq ela leva a taquicardia reflexa
 Hidralazina = mesma razão
 Minoxidil = mesma razão
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11) Hiperlipidemia

São vantajosos bloqueadores alfa já que possuem uma ação benéfica

sobre os lipídeos plasmáticos, eles levam a uma queda do triglicerídeo, ao
aumento do HDL e queda do LDL, mesmo que a pessoa tenha níveis normais.
Então, isso pode ser vantajoso para tratar hiperlipidemia. Tratando a
hiperlipidemia, ao mesmo tempo estamos tratando a HA. Os inibidores da ECA
não agem nos lipídeos, então os bloqueadores alfa são a única vantagem assim
como os bloqueadores de canais de cálcio. Diurético e bloqueadores betas têm
ações desvantajosas sobre os lipídeos plasmáticos.

12) Gota / Hiperuricemia

Os diuréticos e os inibidores da ECA tendem a agravar o quadro com o

aumento do ácido úrico. Enquanto os demais como agonista alfa 2, bloqueador
alfa, bloqueador de canais de cálcio, não têm essa mesma ação. Então, são
drogas vantajosas no tto dessas patologias.

OBSERVAÇÃO: Essas drogas são usadas primeiramente em monoterapia e

se for necessário pode-se fazer associações. As drogas vantajosas são
equivalentes entre si.

Finalmente vamos falar da crise hipertensiva, da emergência hipertensiva.

É uma situação em que o paciente tem níveis tensionais muito elevados e que
estão na iminência de uma HA total levando a morte do paciente. Então, neste
caso eu vou ter que baixar a pressão arterial do paciente para níveis toleráveis e
impedir assim o agravamento da HA.
Numa crise hipertensiva, nós não podemos reduzir a pressão arterial do
paciente abruptamente para níveis normais pq isso pode levar a hipoperfusão de
órgãos com por ex. o cérebro levando a hipóxia e causando um AVC isquêmico.
Por causa disso, vc deve baixar a PA gradativamente. Existem vários protocolos
para baixar a pressão arterial numa emergência hipertensiva. Algumas pessoas
falam que devemos baixar a PA inicialmente em 20%. Outras pessoas falam que
para baixar a PA a níveis tensionais toleráveis para o paciente, devemos abaixar a
pressão sem descer a pressão diastólica abaixo de 100-110mmHg.
Enfim, a redução deve ser gradativa para evitar a hipoperfusão
principalmente cerebral. Devemos tomar cuidado no início do tto e depois que a
pressão atingir o patamar desejado até a normalidade, o que pode levar alguns
dias. Existem inúmeras drogas que podem ser usadas, como exposto no quadro
abaixo.

DROGAS LATÊNCIA DE AÇÃO (min)

Nitroprussiato Imediato
Diazóxido 2-4
Hidralazina 10-20
Enalaprilato 15
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Nicardipina 10
Trimetafan 1-5
Esmolol 5-10

O nitroprussiato é utilizado em terapia que permita a titulação da PA, vc

está monitorando a pressão arterial do paciente até baixar progressivamente de
forma bastante eficaz. É usado em terapia intensiva com monitoração.
O diazóxido é um vasodilatador de início de ação curto usado por via
intravenosa. Tem ação bastante rápida.
A hidralazina tem início de ação de 10 a 20 min.
O enalaprilato não precisa ser metabolizado para ter ação sobre a ECA.
Tem um início de ação rápido, em 15 min. Então, pode ser usado tb para o tto de
uma crise hipertensiva.
A nicardipina é um bloqueador de canal de cálcio da família das
dihidropiridinas, é parente da nifedipina. Tem início de ação em 10min.
O trimetafan é um bloqueador ganglionar usado na situação em que vc tem
dissecção da aorta. Tem início de ação de 1 a 5 min. E essa ação desaparece
rapidamente uma vez suspensa a administração.
O esmolol é um beta bloqueador que pode ser usado por via IV e que tem o
início de ação tb curto de 5 a 10 min.
Na verdade, a escolha da droga a ser utilizada vai depender da situação
clínica, das várias situações diferentes. Por ex. se for benéfico vc fazer beta
bloqueio no paciente pq além da crise hipertensiva ele está apresentando angina,
vc vai preferir o beta bloqueador. Vc faz o esmolol pq é disponível por via IV e tem
início de ação rápido. Então, se vc tem angina associado à hipertensão, o beta
bloqueador seria o mais indicado. Se vc tem angina associada, vc não vai
escolher uma nicardipina pq vai agravar a situação do paciente. Assim como, vc tb
não vai escolher o diazóxido nem a hidralazina. Mas, vc pode associar por ex. o
beta bloqueador a um diazóxido. Se vc quiser usar o diazóxido para baixar a PA,
vc pode usar o esmolol associado em dose menor para não causar um aumento
do consumo de oxigênio pelo coração.
O nitroprussiato é uma droga que costuma ser usada em terapia intensiva,
quando vc tem uma monitoração do lado do paciente, senão o paciente pode
chocar e morrer pelo nitroprussiato.
Enfim, todas estas drogas são potentes em reduzir a PA do paciente
rapidamente e a sua escolha vai depender do quadro clínico apresentado.