RECEITUÁRIO DE

CONTROLE ESPECIAL
IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE
NOME COMPLETO: Mariana Lopes de Azeredo
CRM: 045463 UF: RS
ENDEREÇO COMPLETO: AV SEVERO DULLIUS, 1395, SALA 1002
Assinado de forma digital
MARIANA LOPES DE por MARIANA LOPES DE
AZEREDO:018873070 AZEREDO:01887307028
CIDADE: PORTO ALEGRE UF: RS 28 Dados: 2021.09.10 11:13:50
-03'00'

TELEFONE: 51 3232-3232 DATA: 10/09/2021 ASSINATURA DO MÉDICO

NOME DO PACIENTE: Vanessa Ertle da Silva

ENDEREÇO COMPLETO: Avenida A 265, Olaria, Canoas - RS
PRESCRIÇÃO:

USO INTERNO 1) ZOLPIDEM 1Omg --------------------------------------- Tomar 1 comprimido via oral ao deita

IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR

NOME COMPLETO: NOME DO FARMACÊUTICO:

RG: CRF: UF:

ÓRGÃO EMISSOR: NOME DA FARMÁCIA:
ENDEREÇO COMPLETO: ENDEREÇO:
CIDADE: UF:
CNPJ: TELEFONE:
CIDADE: UF:
TELEFONE: ASSINATURA DO FARMACÊUTICO
 IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR
NOME DO MEDICAMENTO:
LABORATÓRIO:
NÚMERO DO LOTE: QUANTIDADE DE CAIXAS:
NÚMERO DE REGISTRO DA RECEITA NO LIVRO DE RECEITUÁRIO:
(QUANDO MEDICAMENTO MANIPULADO)

NOME DO MEDICAMENTO:
LABORATÓRIO:
NÚMERO DO LOTE: QUANTIDADE DE CAIXAS:
NÚMERO DE REGISTRO DA RECEITA NO LIVRO DE RECEITUÁRIO:
(QUANDO MEDICAMENTO MANIPULADO)

NOME DO MEDICAMENTO:
LABORATÓRIO:
NÚMERO DO LOTE: QUANTIDADE DE CAIXAS:
NÚMERO DE REGISTRO DA RECEITA NO LIVRO DE RECEITUÁRIO:
(QUANDO MEDICAMENTO MANIPULADO)

INFORMAÇÕES SOBRE INTECAMBIALIDADE

O MEDICAMENTO
FOI SUBSTITUÍDO PELO GENÉRICO ,
DE ACORDO COM A LEI 9787/99

O MEDICAMENTO
FOI SUBSTITUÍDO PELO GENÉRICO ,
DE ACORDO COM A LEI 9787/99

O MEDICAMENTO
FOI SUBSTITUÍDO PELO GENÉRICO ,
DE ACORDO COM A LEI 9787/99

PARA DISPENSAÇÃO MANUAL

DATA: ____________________

ASSINATURA DO COMPRADOR: _____________________________________________________________________________

ASSINATURA DO FARMACÊUTICO: ___________________________________________________________________________