Ficha de Anamenese Procedimento Estético Injetável para Microvasos

Nome: ______________________________________________________________________ Idade: ____________

Data de nascimento: _____/_____/_______ CPF: _________________________Tel.: (___) ____________________
Profissão: _____________________________ E-mail: __________________________________________________
Endereço: ___________________________________________n*:_______Bairro: ___________________________
Queixa principal: ________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

 Hábitos de Vida
- Qualidade do sono: ( ) Tranqüilo ( ) Agitado
- Ingestão de água: ( ) 2L / dia ( ) 1L / dia ( ) Menos que 1L / dia
- Alimentação: ( ) Pouco calórica ( ) Muito calórica - Evacua regularmente: ( ) Sim ( ) Não
- Uso contínuo de medicação: ( ) Não ( ) Sim Qual: ___________________________________________________
- Fumante: ( ) Sim ( ) Não
- Ingestão de bebida alcoólica: ( ) Não ( ) Ocasionalmente ( ) Freqüente
- Atividade física: ( ) Não ( ) Sim Qual: _____________________________________________________________
- Obs.: ________________________________________________________________________________________

 Problemas de Saúde
- Problemas Circulatórios: ( ) Sim ( ) Não - Diabetes: ( ) Sim ( ) Não
- Problemas Renais (rins): ( ) Sim ( ) Não - Anemia: ( ) Sim ( ) Não
- Problemas Respiratórios: ( ) Sim ( ) Não - Colesterol: ( ) Sim ( ) Não
- Problemas Digestivos: ( ) Sim ( ) Não - Hipotireoidismo: ( ) Sim ( ) Não
- Problemas Endócrinos: ( ) Sim ( ) Não - Hipertireoidismo: ( ) Sim ( ) Não
- Problemas Gastrointestinais: ( ) Sim ( ) Não - Hipertensão: ( ) Sim ( ) Não
- Problemas Ginecológicos: ( ) Sim ( ) Não - Hipotensão: ( ) Sim ( ) Não
- Problemas Cardíacos: ( ) Sim ( ) Não - Alergias: ( ) Sim ( ) Não ________________________
- Problemas Hepáticos: ( ) Sim ( ) Não - Epilepsia: ( ) Sim ( ) Não
- Problemas de Audição: ( ) Sim ( ) Não - Câncer: ( ) Sim ( ) Não
- Faz uso de algum medicamento: ( ) Sim ( ) Não Qual: ______________________________________________
- Faz algum tipo de tratamento: ( ) Sim ( ) Não Qual: ________________________________________________
- Obs:
_________________________________________________________________________________________

 Procedimentos Cirúrgicos / Invasivos

- Grávida ou Amamentando: ( ) Sim ( ) Não - Não Marca-passo: ( ) Sim ( ) Não
- Usa lentes de contato: ( ) Sim ( ) Não - Usa DIU: ( ) Sim ( ) Não
- Usa aparelho ortodôntico: ( ) Sim ( ) Não - Placas, pinos ou próteses: ( ) Sim ( ) Não
- Possui obturações dentárias de metal: ( ) Sim ( ) Não
- Já fez alguma cirurgia: ( ) Não ( ) Sim Qual: _______________________________________________________
- Plástica / Botox / Preenchimento: ( ) Não ( ) Sim Onde: ______________________________________________

 Declaro verdadeiras todas às informações fornecidas por mim neste formulário, assim como
devo imediatamente informar qualquer alteração no meu estado de saúde.

Data: _____/_____/_____

__________________________________ _________________________________
 Profissional Paciente

 Termo de Consentimento para Procedimento Estético Injetável para Microvasos

Descrição e Indicações do Procedimento: O PEIM (procedimento estético injetável para microvasos) é um

tratamento destinado à eliminação das telangiectasias (microvasos) e veias reticulares, utilizando um líquido muito
concentrado, chamado esclerosante, é injetado através de microagulhas, que são extremamente finas, dentro do
vasinho. A finalidade do tratamento é a oclusão do tronco varicoso em questão. A idéia é introduzir na veia uma
substância irritante, que induza um processo inflamatório, levando à fibrose, fazendo com que o vaso perca seu
caráter cilíndrico e excluindo-o do caminho da circulação.

Contra-Indicações, Reações Adversas e Precauções: Mesmo com objetivos estéticos, o PEIM é um

procedimento evasivo e como tal, tem indicações e contra-indicações que me foram apresentadas e verificadas pelo
profissional, em consulta prévia, na qual declaro não ter omitido nenhuma informação sobre meu estado de saúde,
doenças prévias, cicatrização hipertrófica, gravidez, amamentação, idade, cirurgias anteriores, uso de medicações,
implantes ou próteses, realização de outros tratamentos e alergias.

Declaro não estar grávida ou amamentando.

O tratamento é passível de reações adversas imediatas ou tardias, que são previstas e devem desaparecer em até
20 dias, como vermelhidão, edema, sangramento leve e descoloração da região. Comprometo-me em reportar ao
profissional qualquer reação não prevista que ocorra na área tratada durante o tratamento.

- Até 2 semanas após cada aplicação ou enquanto houver hematomas, a exposição da região ao sol poderá manchar
a pele, como ocorre com qualquer hematoma quando exposto ao sol. Caso o tratamento ocorra em áreas expostas, é
necessário aplicar filtro solar FPS 30 de 3 em 3 horas, durante todo o tratamento e enquanto houver hematomas.

- Durante o mesmo período após cada aplicação, a exposição da área ao calor ou a pressão pontual podem interferir
nas características e distribuição do medicamento recém-aplicado e, consequentemente, no seu efeito. Compreendo
que essas ocorrências são de minha responsabilidade. No dia da aplicação não é recomendado realizar atividade
física intensa, porém não deve fazer repouso, paciente deve andar, e pode retornar as suas atividades desde que
sem esforço físico.

Plano de Tratamento Proposto e Responsabilidades: A elaboração do plano de tratamento depende de e

varia com os objetivos e características individuais de cada paciente. Faz parte do plano de tratamento como um
todo, que o paciente compareça às sessões, siga as orientações médicas e as precauções acima descritas, de
preferência utilize meias de compressão e siga as orientações fornecidas pelo profissional, cumprindo o plano
conforme sugerido. Sendo assim, compreendo que cada tratamento é único, os resultados variam de paciente para
paciente e não me podem ser dadas promessas de resultados, principalmente porque eles dependerão também do
paciente.

Objetivo do tratamento: _________________________________________________________________________

Tempo estimado do tratamento: __________________________________________________________________

Registros de Uso de Imagens e Consentimento Geral: Autorizo o registro das minhas medidas corporais,
fotos de antes e depois dos procedimentos, pois compreendo que isto representa uma fonte de esclarecimento dos
resultados alcançados, tanto para o profissional quanto para mim. As fotos poderão ser enviadas ao cliente via e-mail
ao término do tratamento, ficando também arquivadas em seu prontuário. De forma a preservar minha identidade,
autorizo expor meus resultados de forma pontual e profissional. Compreendo todos os riscos do tratamento e aceito
os custos e responsabilidades que envolvem e que me foram previamente apresentados. Tive a oportunidade de
esclarecer minhas dúvidas relativas ao procedimento que voluntariamente irei me submeter, tendo lido,
compreendido e consentido as informações contidas neste documento antes da sua assinatura. Assim, não restando
dúvidas, eu autorizo a realização dos procedimentos propostos neste termo.

Data: _____/_____/_____
 __________________________________ _________________________________

Profissional Paciente

Ficha de Anamenese para Intradermoterapia

Nome:______________________________________________________________________ Idade: ____________

Data de nascimento: _____/_____/_______ CPF: ______________________________ Tel.: (___)_______________
Profissão: _____________________________ E-mail:__________________________________________________
Enereço: ___________________________________________n*:_______Bairro: ____________________________
Queixa principal: ________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

 Hábitos de Vida
- Qualidade do sono: ( ) Tranqüilo ( ) Agitado
- Ingestão de água: ( ) 2L / dia ( ) 1L / dia ( ) Menos que 1L / dia
- Alimentação: ( ) Pouco calórica ( ) Muito calórica - Evacua regularmente: ( ) Sim ( ) Não
- Uso contínuo de medicação: ( ) Não ( ) Sim Qual:
____________________________________________________
- Fumante: ( ) Sim ( ) Não
- Ingestão de bebida alcoólica: ( ) Não ( ) Ocasionalmente ( ) Freqüente
- Atividade física: ( ) Não ( ) Sim Qual: _____________________________________________________________
Obs:
______________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

 Problemas de Saúde
- Problemas Circulatórios: ( ) Sim ( ) Não - Diabetes: ( ) Sim ( ) Não
- Problemas Renais (rins): ( ) Sim ( ) Não - Anemia: ( ) Sim ( ) Não
- Problemas Respiratórios: ( ) Sim ( ) Não - Colesterol: ( ) Sim ( ) Não
- Problemas Digestivos: ( ) Sim ( ) Não - Hipotireoidismo: ( ) Sim ( ) Não
- Problemas Endócrinos: ( ) Sim ( ) Não - Hipertireoidismo: ( ) Sim ( ) Não
- Problemas Gastrointestinais: ( ) Sim ( ) Não - Hipertensão: ( ) Sim ( ) Não
- Problemas Ginecológicos: ( ) Sim ( ) Não - Hipotensão: ( ) Sim ( ) Não
- Problemas Cardíacos: ( ) Sim ( ) Não - Alergias: ( ) Sim ( ) Não_________________________
- Problemas Hepáticos: ( ) Sim ( ) Não - Epilepsia: ( ) Sim ( ) Não
- Problemas de Audição:( ) Sim ( ) Não - Câncer: ( ) Sim ( ) Não
- Faz uso de algum medicamento: ( ) Sim ( ) Não Qual: ______________________________________________
- Faz algum tipo de tratamento: ( ) Sim ( ) Não Qual: ________________________________________________
- Obs: ________________________________________________________________________________________

 Procedimentos Cirúrgicos / Invasivos

- Grávida ou Amamentando: ( ) Sim ( ) Não - Não Marca-passo: ( ) Sim ( ) Não
- Usa lentes de contato: ( ) Sim ( ) Não - Usa DIU: ( ) Sim ( ) Não
- Usa aparelho ortodôntico: ( ) Sim ( ) Não - Placas, pinos ou próteses: ( ) Sim ( ) Não.
- Possui obturações dentárias de metal: ( ) Sim ( ) Não
- Já fez alguma cirurgia: ( ) Não ( ) Sim Qual: _______________________________________________________
- Plástica / Botox / Preenchimento: ( ) Não ( ) Sim Onde: ______________________________________________
- Obs: ________________________________________________________________________________________
 Declaro verdadeiras todas às informações fornecidas por mim neste formulário, assim como
devo imediatamente informar qualquer alteração no meu estado de saúde.

Data: _____/_____/_____

__________________________________ _________________________________

Profissional Paciente

Termo de Consentimento para Intradermoterapia

Nome do (a) paciente: _______________________________________CPF: _______________________________

 Descrição e Indicações do Procedimento:

A intradermoterapia é uma técnica que detém comprovação científica, de ação localizada ou sistêmica, realizada
exclusivamente por profissionais habilitados, e consiste na aplicação de princípios ativos e/ou soro fisiológico
diretamente no tecido subcutâneo da área onde se localiza a disfunção a ser tratada, ou por via intramuscular. Dentre
as disfunções passíveis de serem tratadas com esta técnica a celulite, gordura localizada, flacidez dérmica, estrias,
rugas, dependendo dos ativos escolhidos para a aplicação. Os resultados são localizados e começam a ser
observados em média 20 dias após cada aplicação e progressivamente. Pode ser associado com outros tratamentos
estéticos corporais para potencializar os resultados.
 Contra-Indicações, Reações Adversas e Precauções:
Mesmo com objetivos estéticos, a intrademoterapia é um procedimento invasivo e como tal, tem indicações e contra-
indicações que me foram apresentadas e verificadas pelo médico, em consulta prévia, na qual declaro não ter omitido
nenhuma informação sobre meu estado de saúde, doenças prévias, cicatrização hipertrófica, gravidez,
amamentação, idade, cirurgias anteriores, uso de medicações, implantes ou próteses, realização de outros
tratamentos e alergias.
Sou alérgico a: _________________________________________________________________________________
Declaro não estar grávida ou amamentando.
O tratamento é passível de reações adversas imediatas ou tardias, que são previstas e devem desaparecer em até
20 dias, como vermelhidão, edema, sangramento leve, formação de nódulos e descoloração da região. Comprometo-
me em reportar ao médico qualquer reação não prevista que ocorra na área tratada durante o tratamento.
Até 2 semanas após cada aplicação ou enquanto houver hematomas, a exposição da região ao sol poderá manchar
a pele, como ocorre com qualquer hematoma quando exposto ao sol. Caso o tratamento ocorra em áreas expostas, é
necessário aplicar filtro solar FPS 30 de 3 em 3 horas, durante todo o tratamento e enquanto houver hematomas.
Durante o mesmo período após cada aplicação, a exposição da área ao calor ou a pressão pontual podem interferir
nas características e distribuição do medicamento recém-aplicado e, consequentemente, no seu efeito. Compreendo
que essas ocorrências são de minha responsabilidade.
Durante o tratamento fica restrito o consumo de alimentos como carne de porco e derivado, frituras, frutos do mar,
carboidratos açucarados, ovos e bebida alcoólica. Em caso de aplicação para gordura localizada, não fazer atividade
física por 24 horas.
 Plano de Tratamento Proposto e Responsabilidades
A elaboração do plano de tratamento depende de e varia com os objetivos e características individuais de cada
paciente. Faz parte do plano de tratamento como um todo, que o paciente compareça às sessões, siga as
orientações médicas e as precauções acima descritas, tome pelo menos 2 litros de água por dia em pequenas
porções, faça exercícios físicos regulares (pelo menos por 40 minutos 3 vezes por semana) e se alimente de forma
saudável, fracionando as refeições para que ocorram de 3 em 3 horas, cumprindo o plano conforme sugerido. Sendo
assim, compreendo que cada tratamento é único, os resultados variam de paciente para paciente e não me podem
ser dadas promessas de resultados, principalmente porque eles dependerão também do paciente.
-Objetivo do tratamento: __________________________________________________________________________
-Tempo estimado do tratamento: ___________________________________________________________________

Mesclas, Kits ou Medicamento.

Obs:__________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

 Registros de Uso de Imagens e Consentimento Geral.

Autorizo o registro das minhas medidas corporais, fotos de antes e depois dos procedimentos, pois compreendo que isto
representa uma fonte de esclarecimento dos resultados alcançados, tanto para o profissional quanto para mim. As fotos poderão
ser enviadas ao cliente via e-mail ao término do tratamento, ficando também arquivadas em seu prontuário. De forma a preservar
minha identidade, autorizo expor meus resultados de forma pontual e profissional. Compreendo todos os riscos do tratamento e
aceito os custos e responsabilidades que envolvem e que me foram previamente apresentados. Tive a oportunidade de esclarecer
minhas dúvidas relativas ao procedimento que voluntariamente irei me submeter, tendo lido, compreendido e consentido as
informações contidas neste documento antes da sua assinatura. Assim, não restando dúvidas, eu autorizo a realização dos
procedimentos propostos neste termo.
Data: _____/_____/_____

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Profissional Paciente