Protocolo de Autorização/ Pedido de Exame Nº 8395448

ANS 35751-1

Situação Data de emissão Data de validade

Pedido de exame 16/12/2021 08:23 15/01/2022 00:00
Dados do Beneficiário
Código Nome
078416772 ANNA MARIA DOS SANTOS VIANA
Dados do Atendimento
Solicitante Executante
GERALDO RIBEIRO BARBOSA HOSPITAL MED IMAGEM LTDA - MED IMAGEM
CID Especialidade Eletiva/Urgência
R463 NEUROLOGIA PEDIATRICA Eletiva
Procedimentos
Tabela Procedimento Descrição Status Qtde Valor proc. Valor total Valor copart.

1- 22 40103234 ELETRENCEFALOGRAMA EM VIGÍLIA, E SONO Liberada 1 0,00 0,00 0,00

ESPONTÂNEO OU INDUZIDO
0,00 0,00

Hipótese diagnóstica
HIPERATIVIDADE
Observação
Protocolo de atendimento: 35751120211216711320

Carimbo e Assinatura do Médico Solicitante Data e Assinatura do Beneficiário ou Responsável

___/___/______ ________________________________

Impresso por: em: 31/12/2021 15:12

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Protocolo de Autorização/ Pedido de Exame Nº 8395448

Situação Data de emissão Data de validade

Pedido de exame 16/12/2021 08:23 15/01/2022 00:00
Dados do Beneficiário
Código Nome
078416772 ANNA MARIA DOS SANTOS VIANA
Dados do Atendimento
Solicitante Executante
GERALDO RIBEIRO BARBOSA HOSPITAL MED IMAGEM LTDA - MED IMAGEM
CID Especialidade Eletiva/Urgência
R463 NEUROLOGIA PEDIATRICA Eletiva
Procedimentos
Tabela Procedimento Descrição Status Qtde Valor proc. Valor total Valor copart.

1- 22 40103234 ELETRENCEFALOGRAMA EM VIGÍLIA, E SONO Liberada 1 0,00 0,00 0,00

ESPONTÂNEO OU INDUZIDO
0,00 0,00

Hipótese diagnóstica
HIPERATIVIDADE
Observação
Protocolo de atendimento: 35751120211216711320
Carimbo e Assinatura do Médico Solicitante Data e Assinatura do Beneficiário ou Responsável
___/___/______ ________________________________

Impresso por: em: 31/12/2021 15:12