NOME: ANDRÉ LUIS DOS SANTOS Nº 230338

ENDEREÇO: Rua Guanabara, 210 - Parque Catanduvas (35) 99718-3601

CONTROLE DO TRATAMENTO CONTROLE DO PAGAMENTO

DATA QDE TRATAMENTO Dr(a) VALOR SOMA DATA PAGOU SOMA DEVE RECEPÇÃO DENTISTA PACIENTE

HAPPY DENT CLINICA ODONTOLOGICA LTDA

Dontus Software Odontológico copyright(c) - (35) 3011-8060

Eu ANDRÉ LUIS DOS SANTOS Data Nasc. 02/02/2003

RG: CPF: 154.711.096.19 Declaro estar de acordo com as condições do orçamento contratado conforme o valor abaixo.

ASSINATURA:

FICHA CLÍNICA CONTROLE CLÍNICO

QUANT. ORÇAMENTO IMPORTÂNCIA
Extração
Extração Siso
Rest. resina fotol.
Selante
Tratamento de canal
Rem. Tártaro / Limpeza / Flúor
Clareamento
Pivôt
Bloco / RMF / CTM
Coroa Metaloplastica
Os preços e planos de tratamento são sugeridos pelo Cir. Dentista.
Prótese Fixa (elem.)
Prótese Flexível
Ponte Móvel OBS:
Ponte c/ grampo (PPR)
Dentadura Superior
Dentadura Inferior
Raio X
Cimentação
Conserto Hemorragia Sim ( ) Não ( ) Pressão Alta Sim ( ) Não ( )
Piercing Cardíaco Sim ( ) Não ( ) Pressão Baixa Sim ( ) Não ( )
Diabético Sim ( ) Não ( ) Gestante Sim ( ) Não ( )
Data Orçamento: 27/03/2023
SOMA GERAL R$ 1.000,00 Orçado por Dr.(a) DRA. CAMILA JACIENDI
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