FICHA CADASTRAL

DADOS CADASTRAIS

Tipo de credenciamento:
Pessoa física Pessoa jurídica
Nome do dentista / Nome da razão social:
carmen lucia ramalho leite
Nome fantasia: CRO do Dentista / Clínica: UF do CRO:
7786 AM
RG: CPF/CNPJ:
15706346 85525944200
Nº de inscrição do INSS: CNES: Inscrição Municipal: Inscrição Estadual:

Endereço de atendimento (1): Bairro

Believe Odontologia - Edifício Atlantic Tower, Sala: 1401 av. Djalma Batista 1719 chapada
Complemento: CEP: Cidade: UF: Ponto de Referência:
Torre medical 69055010 Manaus AM
Telefone: Telefone Celular: Whatsapp:
( ) (
092 ) 92827616 (92 ) 992827616

Endereço de atendimento (2): Bairro:

Av.Francisco Queiroz ,67 Manoa
Complemento: CEP: Cidade UF: Ponto de referência:
Altos da Cibel Tecidos 69090741 manaus AM em frente ao posto Atem manoa
Telefone: Telefone Celular: Whatsapp:
( ) (
092 ) 988028886 (
092 ) 988028886

Responsável Técnico: CRO/UFdo Responsável técnico:

E-mail da clínica: E-mail responsável financeiro:

carmenlucia.odonto@gmail.com
E-mail responsável técnico: Site:

Dados Bancários:
Corrente Poupança Digital
Banco: Agência Conta-Dígito:
bradesco 0482 06110401
 ESPECIALIDADE REQUISITO PARA CREDENCIAMENTO ATENDE PESSOAS ESPECIAIS (SIM OU NÃO) ASSINALE X
Cirurgia x
Cirurgia Buco Maxilo Facial
Realizar tratamento e retratamento de todos
Endodontia os elementos x
Implantodontia
Odontologia Clínica x
Realizar endodontia em dentes decíduos
Odontopediatria
(crianças 0 a 14 anos)
Ortodontia
Periodontia Realizar raspagem sub gengival e cirurgia
periodontal x
Prótese Dentária
Radiologia Ceritificado de técnico em Radiologia
Urgência 24h
Urgência Diurna Atender nos horários de 07h às 18h x
Urgência Noturna ou Sobre Aviso Atender nos horários de 18h às 06h59min

✔
✔

*É de responsabilidade do credenciado as informações disponibilizadas de agenda.

DOCUMENTAÇÃO NECESSÁRIA PESSOA FÍSICA PESSOA JURÍDICA

FICHA CADASTRAL PREENCHIDA E ASSINADA
TABELA DE HONORÁRIOS ASSINADA/RUBRICADA PELO RESPONSÁVEL DA
CLINICA EM TODAS AS PÁGINAS DAS ESPECIALIDADES DE ATENDIMENTO
CÓPIA DO CRO DENTISTA PESSOA FÍSICA/ CRO CLINICA
CÓPIA DO CONTRATO SOCIAL
CÓPIA DO CERTIFICADO DE ESPECIALIZAÇÃO REGISTRADA NO CRO
DENTISTA/ RESPONSÁVEL TÉCNICO
CÓPIA DO COMPROVANTE DA CONTA BANCÁRIA CORRENTE OU POUPANÇA
(EXTRATO BANCÁRIO, CÓPIA DA FOLHA DE CHEQUE OU CARTÃO DA CONTA
CONTENDO A LOGOMARCA DO BANCO E CPF DA PESSOA FÍSICA OU CNPJ DA
PESSOA JURÍDICA)*
CÓPIA DE INSCRIÇÃO DO CADASTRO NACIONAL DE ESTABELECIMENTOS DE
SAÚDE (CNES);
CÓPIA DE INSCRIÇÃO DO INSS OU PIS/PASEP
DECLARAÇÃO COM INFORMAÇÕES DAS FONTES PAGADORAS QUE
RETENHAM O INSS (CASO NÃO SEJA ENVIADA O DESCONTO SERÁ INTEGRAL
NO VALOR DO TETO)
CÓPIA DO PROTOCOLO OU ALVARÁ DE FUNCIONAMENTO**
CÓPIA DO PROTOCOLO OU ALVARÁ DA VIGILÂNCIA SANITÁRIA**
CÓPIA DA DOCUMENTAÇÃO DO CORPO CLÍNICO (CRO, CERTIFICADO DE
ESPECIALIZAÇÃO REGISTRADA NO CRO)
FOTOS DO LOCAL DE ATENDIMENTO
(RECEPÇÃO, FACHADA, CONSULTÓRIO, EXPURGO E BANHEIRO)

*Para envio da cópia do cartão bancário como comprovante de conta é necessário que desconsidere o envio da informação do código de segurança do seu cartão.

**O envio das cópias do protocolo da inscrição dos alváras, cnes e cro terá validade de até três meses. Após esse prazo, o documento original deverá ser enviado.
Declaro corresponderem à expressão da verdade as informações registradas neste formulário e
por elas assumo inteira responsabilidade perante as leis e à hapvida.

Manaus . 30 de
Novembro de 20
2022 .
Carmen Lúcia Ramalho Leite
ASSINATURA DO RESPONSÁVEL