mídia interna 0035 - 2014C

nº registro

Ficha de Registro - Credenciado

Nome:
Dados do Consultório 1 Tel.: ( DDD ) E-mail:
Endereço do Consultório:
Bairro: Cidade: CEP:
Dados do Consultório 2 Tel.: ( DDD ) E-mail:
Endereço do Consultório:
Bairro: Cidade: CEP:

Venho requerer minha inscrição no quadro de credenciados da UNIODONTO DE SÃO JOSÉ DOS CAMPOS Cooperativa de
Assistência Odontológica, comprometendo-me a observar o regulamento interno da mesma.

Indicar duas áreas odontológicas de maior interesse de atuação (fora especialidade):

Área Odontológica 1: Área Odontológica 2:

Declaro que as informações prestadas através desta ficha de registro representam a expressão da verdade, responsabilizando-me
perante a sociedade por qualquer deslize aos dados aqui mencionados.

Atende cadeirante? Trabalha aos sábados? Fala outro(s) idioma(s)? Qual(is)?

Possui no consultório:
Amalgamador Autoclave
Fotopolimerizador Laser
Ultrassom Câmera Intra-oral
outros

Jato de Bicarbonato Estufa

Microcomputador FAX
Impressora: Internet

Possui especialidade com registro no CRO? SIM NÃO

Havendo especialidade é obrigatória a apresentação do certificado ou protocolo de entrada do registro junto ao CRO para publicação no Mural.

Quais especialidades possui?

Dias e horários de atendimento no consultório:

Período da manhã ____:____ às ____:____ Período da tarde ____:____ às ____:____
FOTO 5X7
São José dos Campos, ______ de __________________________ de 20_____.
Declaro serem verdadeiras as informações acima prestadas.

Assinatura do Credenciado (a)

UNIODONTO DE SÃO JOSÉ DOS CAMPOS

Praça Presidente Kennedy, 24 . Centro . São José dos Campos . SP . CEP 12245-730 . Tel.: (12) 3202.6000
www.uniodontosjc.com.br | uniodontosjc@uniodontosjc.com.br