FICHA CADASTRAL

Pessoa Jurídica (PJ) Pessoa Física (PF)

Preenchimento SulAmérica
Código SulAmérica Motivo Credenciamento Valor USO

DADOS DO CREDENCIADO (A)

Nome Completo (PF) ou Razão Social (PJ) CRO UF
              
Nome Fantasia (somente PJ - para divulgação) Inscrição Municipal
     
INSS (somente PF) CPNJ (PJ) / CPF (PF) CNES
                 
Endereço do Consultório ou Clínica Complemento Bairro
                 
Município UF CEP
              
(DDD) Fone 1 (DDD)Fone/Fax e-mail Site
                       
Nome do Responsável Administrativo 1 Nome do Responsável Administrativo 2
           
INFORMAÇÕES ADICIONAIS
Acessibilidade (cadeirante) Conhecimento de língua estrangeira
Sim Não Inglês Francês Alemão Japonês Outra:         
Horário de atendimento
Segunda Terça Quarta Quinta Sexta Sábado
                                                                       

ÁREA DE ATUAÇÃO – Assinalar especialidades atendidas

(1)Clínica Geral (10)Endodontia Pós Esp Mestre/Dout
(2)Dentística Pós Esp Mestre/Dout (11)Prótese Pós Esp Mestre/Dout
(3)Periodontia Pós Esp Mestre/Dout (12)Ortodontia/Ortop Pós Esp Mestre/Dout
(4)Cirurgia Pós Esp Mestre/Dout (13)Implantodontia Pós Esp Mestre/Dout
(5)Odontopediatria Pós Esp Mestre/Dout (14)Radiologia Pós Esp Mestre/Dout
(6)Pac Especiais Pós Esp Mestre/Dout (15)Radio/Tomografia Pós Esp Mestre/Dout
(7)DTM Pós Esp Mestre/Dout (16)Urgência 24h Plantonista Sobre aviso
(8)Estomatologia Pós Esp Mestre/Dout (17)Óxido Nitroso (habilitado)
(9)Odontogeriatria Pós Esp Mestre/Dout (18)       
DADOS PESSOAIS (Profissional ou responsável técnico)
Nome do Responsável Técnico (PJ) ou Dentista (PF) CRO UF
              
(DDD) Fone residencial (DDD) Celular Faculdade Ano Formatura
                      
DADOS BANCÁRIOS PARA DEPÓSITO (Para credenciamento Pessoa Jurídica, somente conta Pessoa Jurídica)
No. Banco Nome do Banco Agência Conta
                       
Todas as informações prestadas acima são de minha inteira responsabilidade. Estou ciente e de acordo com o valor de
Unidade de serviço odontológico (USO) acima.
          ,     de           de 20    .
Assinatura e Carimbo do Resp. Administrativo

Preenchimento SulAmérica
 Código Pessoa Jurídica FICHA CADASTRAL

QUALISS
Prezado Prestador, conforme RN 267/2011 e IN 52/2013 encaminhamos este formulário para seu preenchimento.
Ressaltamos que há necessidade do seu “de acordo”, confirmação do atributo e encaminhamento da respectiva
documentação comprobatória para que os ícones de qualificação estipulados pela ANS sejam inseridos nos materiais de
divulgação da Rede Credenciada SulAmérica Odontológico junto ao seu nome de Credenciado
Assinale sua Opção sobre a Divulgação dos Atributos conforme RN 267/2011 e IN 52/2013:
Aceito divulgar meus atributos de qualificação por mim informados abaixo
Não aceito divulgar meus atributos de qualificação

No caso de aceite da divulgação dos atributos preencher os campos abaixo conforme seu credenciamento:
I -Para Clínicas Radiológicas e Credenciados Pessoa Jurídica:
Possui Certificação de Acreditação?
Sim Não
Caso afirmativo assinale a Entidade Acreditadora e nível da acreditação:
ONA           PALC/ SBPC/ML           DICQ / SBAC         
Participa do NOTIVISA DA ANVISA?
Sim Não

Participa do Programa de Monitoramento da Qualidade dos Prestadores de Serviços na Saúde Suplementar - QUALISS?
Sim Não

II -Para Demais Prestadores Pessoa Física:

Participa do NOTIVISA DA ANVISA?
Sim Não
Qualificação
Assinalar “Pós Gr” somente para cursos de Pós Graduação com mínimo de 360h reconhecidos pelo MEC
Assinalar “Espec” somente se possuir Título de especialista emitido pelo CFO
Assinalar “Resid” somente para curso de Residência reconhecido pelo MEC
(2)Dentística Pós Gr Espec Resid (9)Odontogeriatria Pós Gr Espec Resid
(3)Periodontia Pós Gr Espec Resid (10)Endodontia Pós Gr Espec Resid
(4)Cirurgia Pós Gr Espec Resid (11)Prótese Pós Gr Espec Resid
(5)Odontopediatria Pós Gr Espec Resid (12)Ortodontia/Ortop Pós Gr Espec Resid
(6)Pac Especiais Pós Gr Espec Resid (13)Implantodontia Pós Gr Espec Resid
(7)DTM Pós Gr Espec Resid (14)Radiologia Pós Gr Espec Resid
(8)Estomatologia Pós Gr Espec Resid
Caso tenha informado ou venha a obter futuramente algum atributo de qualificação é necessário encaminhar o respectivo
documento comprobatório. A qualificação somente será divulgada após o recebimento do documento comprobatório da
Qualificação e devida conferência.
Todas as informações prestadas acima são de minha inteira responsabilidade.

Data:   
Assinatura e Carimbo do Resp. Administrativo

Ficha Cadastral de Credenciamento SulAmérica Odontológico v.05122013

Preenchimento SulAmérica