Falta de esterilização em cirurgias deixa

pacientes cegos em São Bernardo

http://agenciab
URL:
Versão para impressão

 29/03/2016 11h56
 São Paulo

Fernanda Cruz – Repórter da Agência Brasil

A falta de esterilização de instrumentos usados em um mutirão de cirurgias de catarata

provocou a contaminação pela bactéria pseudomonas em 22 pacientes de São Bernardo
do Campo, na grande São Paulo, no dia 30 de janeiro. Uma parte dessas pessoas perdeu
a visão do olho operado e 11 tiveram de retirar o globo ocular.

A conclusão está no relatório da Comissão de Sindicância da prefeitura, divulgado hoje

(29), e aponta que a equipe do Instituto de Oftalmologia da Baixada Santista, empresa
contratada em 2014 pela prefeitura para o mutirão, não esterilizou os instrumentos antes
de iniciar as cirurgias em 27 pacientes. Desses, 22 foram infectados.

Segundo o laudo, a equipe não esterilizou os instrumentos entre um paciente e outro, o

que disseminou a bactéria. Também foram desrespeitadas práticas de higiene como
lavagem das mãos, troca de avental cirúrgico e esterilização de materiais. A equipe
ainda compartilhou o material perfurocortante entre os pacientes, mostra o relatório.

Na conclusão do laudo, a origem da contaminação estava nos instrumentos antes do

início do mutirão, por isso os primeiros pacientes submetidos à cirurgia foram os mais
afetados pela contaminação. “Considerando que os pacientes não contaminados foram
os últimos a passarem pelo processo cirúrgico, a hipótese é que a reposição dos líquidos
degermantes nas cúpulas utilizados para a higienização dos instrumentais por submersão
tenham diminuído a carga bacteriana presente no material não estéril”.

Saiba Mais

 Mutirão de catarata deixa 21 infectados em São Bernardo do Campo

 Pacientes ficam cegos após infecção em mutirão de cirurgias de catarata

Vítimas

A Secretaria de Saúde de São Bernardo do Campo convocou hoje uma reunião, fechada
à imprensa, com os parentes das vítimas para apresentar os resultados da sindicância.
Zenilda Caldeira Batista, dona de casa, representou o marido Expedito Batista, de 66
anos, aposentado que ficou cego do olho direito. Antes da cirugia, ele tinha 70% de
capacidade de visão.
“A cirurgia foi num sábado, no domingo ele estava bem, mas na segunda-feira de
manhã já não estava enxergando mais, com muita dor e o olho bem irritado. A gente
correu para o hospital e ele perdeu a visão mesmo. Agora ele não enxerga nada. No olho
esquerdo ele tem também catarata, mas ele não quer operar. Isso ele só vai pensar
futuramente, porque agora ele está com trauma”, conta.

A dona de casa Janete Oliveira representou o marido Anísio Augusto de Oliveira, de 68

anos, aposentado, que teve de remover o olho esquerdo. “A Secretaria de Saúde está
dando assistência, mas já está ficando meio parado. Deu uns óculos, mas que não valem
nada, não ajudam. A gente vai reclamar. Agora ele ainda tem que colocar uma prótese.
Esperamos que façam alguma coisa por nós. Uma indenização não vai pagar o que
sofremos”, lamentou.

A secretaria informou que vem prestando toda assistência às vítimas e que determinou o
envio do relatório divulgado hoje ao Ministério Público e à Polícia Civil para subsídio
às investigações, e aos Conselhos Regionais de Medicina (CRM) e de Enfermagem
(COREN), para que apurem e responsabilizem os profissionais.

A Agência Brasil entrou em contato com o Instituto de Oftalmologia da Baixada

Santista, mas não obteve uma resposta sobre o assunto até a publicação do texto.

Edição: Denise Griesinger

http://agenciabrasil.ebc.com.br/geral/noticia/2016-03/falta-de-esterilizacao-em-cirurgias-
deixa-pacientes-cegos-em-sao-bernardo
9/02/2016 08h07 - Atualizado em 09/02/2016 10h08

Mutirão de cirurgia de catarata deixa

mais de 20 contaminados por bactéria
Famílias dizem que 15 pacientes perderam a visão no ABC paulista.
Grupo quer indenização por danos morais e materiais e
acompanhamento.

Mais de vinte pacientes de um mutirão de catarata realizado no Hospital de Clínicas do

Alvarenga, em São Bernarndo do Campo, foram contaminados por uma bactéria. São
pacientes idosos, que agora dependem de medicamentos caros e de acompanhamento
especial.

O aposentado Expedito Batista é uma das vítimas. Ele decidiu fazer a cirurgia buscando
maior qualidade de vida e continuar realizando uma de suas paixões, viajar de carro,
como condutor. “Eu tinha 70% da minha visão. Entrei bem pra operar, pra melhorar. E
perdi totalmente a visão do lado direito”, conta.

E a perda é definitiva, disseram os médicos que já operaram o aposentado mais duas

vezes para combater a infecção por uma bactéria. A mesma que atingiu muitos outros
pacientes que participaram do mutirão, no fim de janeiro. Segundo informações
recolhidas pelas famílias, pelo menos quinze perderam a visão e dez, o próprio globo
ocular. Os parentes se organizam para processar o hospital.

Letícia Meikoga, filha de uma das vítimas, afirma que o grupo pretende entrar com uma
ação pedindo indenização por danos morais, materiais e suporta para as famílias, além
de medicamentos.

Marialda Alves Sampaio, também filha de vítima, representa uma das famílias que
precisarão de ajuda a partir de agora. Ela conta que o pai dela, de 80 anos, era quem
cuidava da mulher, também idosa. Mas agora, sem um dos olhos, a família terá de
encontrar outra solução. “Nós trabalhamos, não podemos ficar lá o tempo todo. Eles vão
precisar de um acompanhante. E quem vai ter que bancar esse acompanhante?”,
questiona.

A Secretaria de Saúde de São Bernardo do Campo confirma que de 27 pacientes

operados no dia 30 de janeiro, 21 foram contaminados. A origem da contaminação
ainda está sendo investigada. E o contrato com a clínica particular, que atende no
hospital de forma terceirizada, foi temporariamente suspenso.

A secretária da Saúde, Odete Gialdi, afirma que o contrato com a clínica foi firmado em
2014. “No ano de 2015, essas mesma clínica realizou 945 cirurgias de catarata e não
houve nenhuma intercorrência. Há um processo de investigação em curso. Nós não
sabemos como essa bactéria entrou no centro-cirúrgico e como se deu a contaminação”,
diz.

Segundo o oftalmologista Paulo Augusto de Arruda Melo, da Universidade Federal

Paulista, todos os equipamentos e medicamentos usados nas cirurgias, como colírios e
anestesias, devem ser examinados. Ele questiona a própria realização de cirurgias em
larga escala, nos chamados mutirões. “Tem que se questionar a real necessidade de um
mutirão de catarata numa cidade, num município desenvolvido encostado em São
Paulo”, afirma.

Secretaria
A Secretaria de Saúde de São Bernardo do Campo informou que está prestando todo o
apoio às vítimas e seus parentes, o que inclui tratamento psicológico. A secretaria não
quis informar o nome do médico e dos assistentes que participaram das cirurgias e disse
que todas as informações estão sendo passadas para o Ministério Público e outras
autoridades competentes.

http://g1.globo.com/sao-paulo/noticia/2016/02/mutirao-de-cirurgia-de-catarata-deixa-mais-
de-20-contaminados-por-bacteria.html
 Pacientes ficam cegos após infecção em
mutirão de cirurgias de catarata
os-infeccao-em-mutirao-de-cirurgias-de-catarata
URL:
Versão para impressão

 10/02/2016 21h47
 São Paulo

Camila Boehm - Repórter da Agência Brasil

Pacientes ficaram cegos após cirurgia no mutirão de catarata do Hospital das Clínicas
do Alvarenga, em São Bernardo do Campo, na Grande São Paulo. Das 27 pessoas que
fizeram a cirurgia no dia 30 de janeiro, 21 tiveram infecção ocular e alguns desses
tiveram que retirar o globo ocular por causa da gravidade da contaminação pela bactéria
pseudomonas.

A paciente Ilda de Matos Correia, 64 anos, perdeu a visão do olho esquerdo no dia
seguinte à cirurgia. Após ser encaminhada pela assistente do médico que realizou a
cirurgia a diferentes clínicas e hospitais, Ilda finalmente chegou ao Hospital Brigadeiro,
na capital paulista, onde foi operada em 5 de fevereiro para conter a infecção pela
bactéria pseudomonas.

“Eles [os médicos] falaram que, se realmente a infecção fosse o que eles estavam
conseguindo visualizar, ótimo, eles iam remover a infecção, remover a bactéria que
estava lá dentro e tudo bem. Se, por acaso, abrissem e vissem que a infecção estava
maior do que eles podiam visualizar, teriam que retirar o globo ocular. A Ilda ficou
arrasada”, contou um parente que não quis se identificar.

O quadro de Ilda não foi um dos piores e a infecção foi controlada, mas ela ainda está
em observação. “Não precisou tirar o globo ocular, graças a Deus”, disse o parente
aliviado. Apesar disso, a paciente perdeu a visão.

Segundo o familiar, a prefeitura de São Bernardo do Campo disponibilizou apenas

transporte para locomoção da paciente às clínicas e hospitais, mas a família decidiu
utilizar um veículo particular. Os medicamentos para tratamento da infecção estão
sendo pagos pela família.

Maria Helena Lucena de Godoy, 55 anos, também perdeu a visão de um dos olhos por
causa da infecção pela bactéria pseudomonas após a cirurgia de catarata em São
Bernardo. Na sexta (5) foi operada no HC do Alvarenga e continua internada até hoje,
segundo sua filha Kathyllin Costa.

“As reações vieram no dia seguinte [à cirurgia], no domingo. Ela teve dor no olho e dor
muito forte de cabeça. Até terça-feira, ela via vultos, via alguma coisinha. Já na quarta-
feira ela não enxergava mais nada”, disse a filha. “Corremos para o pronto-socorro no
domingo. Já corri atrás e, quando cheguei lá, já tinham vários pacientes com a mesma
coisa”, contou.
Na primeira vez que foi atendida no pronto-socorro, Maria Helena foi medicada e
informada que os sintomas poderiam ser algum tipo de reação à cirurgia de catarata.
“Até então todo mundo achou que seria só aquilo, mas só foi complicando a cada dia
que passava”, contou a filha.

Maria Helena está em tratamento psicológico, oferecido pela prefeitura, tentando

superar a perda da visão. “Ela falou para o psicológico que queria morrer”, contou a
filha, lembrando que a mãe está muito abatida. Quando aos antibióticos e colírios
necessários para o tratamento, a conta está sendo paga também pela família da paciente.

Investigação
A prefeitura de São Bernardo do Campo disse, em nota, que desde o início da semana,
quando identificou as ocorrências após os pacientes procurarem o serviço municipal de
urgência e emergência, a Secretaria de Saúde adotou um conjunto de medidas de
urgência de assistência aos pacientes e familiares e também ações administrativas e de
vigilância.

Segundo a prefeitura, a Vigilância em Saúde foi notificada e uma comissão interna de

sindicância administrativa e de vigilância foi criada para apurar as causas do ocorrido.
Exames laboratoriais realizados no Hospital São Paulo indicaram contaminação pela
bactéria pseudomonas sensível, porém só haverá esclarecimento da origem da
contaminação depois dos trabalhos de vigilância e da sindicância.

A Secretaria de Saúde informou que vai manter a assistência aos pacientes, com
procedimentos de reabilitação e acompanhamento profissional após a recuperação
cirúrgica.

Edição: Luana Lourenço

Instrumentos não foram esterilizados,
conclui relatório sobre caso da catarata
Documento aponta diversas falhas na condução das operações, como
falta de procedimentos de higiene
De A Tribuna On-line

30/03/2016 - 11:14 - Atualizado em 30/03/2016 - 11:14





Dos 27 pacientes que atendeu, mutirão de cirurgias deixou 22 com infecção e 17 cegos

A falta de esterilização de instrumentos, higiene de equipamentos, materiais e

vestimentas utilizados pelos médicos foram as causas apontadas pela sindicância que
investigou um mutirão de operação de catarata realizado em São Bernardo do Campo,
no ABC.

Dos 27 pacientes atendidos, 22 tiveram infecção ocular e 17 destes ficaram cegos. Os

procedimentos ocorreram sob responsabilidade do Instituto de Oftalmologia da Baixada
Santista, clínica especializada localizada no Campo Grand, em Santos.   
Pelo menos 17 pacientes perderam a visão

De acordo com o relatório, divulgado nesta quarta-feira (30), o processo de investigação

constatou que os instrumentos auxiliares avulsos utilizados nas cirurgias, de propriedade
e responsabilidade da clínica santista, não foram esterilizados previamente à operação.

Segundo o documento, isso ficou apontado "uma vez que não foi apresentada a
comprovação de que os mesmos tenham sido esterilizados". Ainda segundo o parecer da
comissão, isso representa um "forte indicativo para a origem da infecção causadora do
surto de endoftalmite".

A falta do procedimento de limpeza e desinfectação dos materiais vai além. Durante as

cirurgias,  os instrumentais cirúrgicos oftalmológicos não foram submetidos ao processo
entre um paciente e outro, o que contribuiu para a disseminação da infecção entre os
pacientes, segundo o documento.

O kit de facoemulsificação (método de operação de catarata utilizado na cirurgia em

questão) e os instrumentais auxiliares avulsos também não foram esterilizados entre as
cirurgias, contribuindo para a propagação da contaminação.

Falhas
O relatório aponta também que, durante todo o processo investigativo, "ficaram
evidentes" falhas nos processos de trabalho da equipe. Faltaram diversas medidas de
proteção preconizadas pelas normas de segurança do paciente. 

Técnicas assépticas (de higiene e limpeza), como lavagem das mãos, troca de avental
cirúrgico e esterilização de materiais, "não foram utilizadas" naquele dia, o que não
segue as orientações de boas práticas cirúrgicas. Houve, conforme apuração, o
compartilhamento de material perfurocortante, que tinha contato direto com a córnea,
entre os pacientes, aumentando a possibilidade de infecção e disseminação bacteriana
entre os pacientes.

Ainda de acordo com a sindicância, o surto de endoftalmite foi causado pela bactéria
Pseudomonas aeruginosa, segundo análise laboratorial das secreções oftalmológicas
dos pacientes acometidos. Embora as análises laboratoriais dos materiais, medicamentos
e instrumentais encaminhados ao Instituto Adolfo Lutz (IAL) não puderam indicar a
presença da bactéria, a causa do surto ficou comprovada após análise laboratorial das
secreções oftalmológicas dos pacientes acometidos.

O último item das conclusões do documento descarta uma possível relação do ambiente
hospitalar que pudesse ter causado infecção de sítio cirúrgico nos pacientes submetidos
à cirurgia. Não há hipótese de contaminação por bactéria multirresistente, geralmente
encontrada em ambiente hospitalar, aponta o laudo.

http://www.atribuna.com.br/noticias/noticias-detalhe/cidades/instrumentos-nao-foram-
esterilizados-conclui-relatorio-sobre-caso-da-catarata/?
cHash=607e62253a94dab69024c07e27e9f816
 Pacientes operaram os olhos no dia 30 de janeiro: reações começaram um dia depois das cirurgias

O documento será, agora, enviado na íntegra para a Comissão de Sindicância ao

Ministério Público e à Polícia Civil, por determinação da Secretaria de Saúde de São
Bernardo, para subsídio às suas investigações e providências pertinentes.

O relatório também foi encaminhado aos Conselhos Regionais de Medicina (CRM) e de

Enfermagem (COREN) para que adotem providências de apuração e responsabilização
profissional cabíveis, conforme os respectivos códigos de ética profissional.

Metodologia

Para a elaboração do laudo, o grupo avaliou documentos, prontuários dos pacientes,

realizou visitas presenciais ao centro cirúrgico utilizado para as cirurgias e colheu
depoimentos dos profissionais envolvidos nos procedimentos cirúrgicos, do proprietário
do Instituto de Oftalmologia da Baixada Santista e de gestores da Secretaria de Saúde.

A análise dos dados incluiu, ainda, analisou os dados obtidos, sistematizando-os em

quatro grupos temáticos: "ambiente cirúrgico", "medicamentos e insumos",
"equipamentos e instrumentais cirúrgicos" e "processos de trabalho dos profissionais".

Defesa
A advogado José Luiz Macedo, que faz a defesa da clínica santista, alega que eles ainda
não receberam o relatório da Secretaria de Saúde de São Bernardo do Campo.
"Recebemos o comunicado por terceiros. Eles (Prefeitura de SBC) ficaram de nos
apresentar o material amanhã (quinta-feira, 31) para nos explicar como eles chegaram às
conclusões", disse. 

Por enquanto, ele considerou precipitado qualquer tipo de avaliação que envolva
responsabilidades ao Instituto Oftalmológico. "Temos informações divergentes em
relação ao que é apresentado. Por isso, é muito importante que a gente esclareça como é
que eles chegaram às informações. Houve filmagem? Como sabem que não lavaram as
mãos? Opinião pessoal?". 
 Instrumentos não foram esterilizados,
conclui relatório sobre caso da catarata