1.

Caso

Em julho de 2009 os pais levaram a filha de um ano para realizar uma cirurgia de
gastrotomia. No procedimento cirúrgico seria criado um orifício artificial externo ao estômago
da menina para auxiliar na alimentação e suporte nutricional. Os autores da ação narraram que a
bebê também apresentava início de pneumonia, de forma que foram orientados a realizar,
também, uma traqueostomia no Hospital Círculo Operário Caxiense, em Caxias do Sul.
A medida era para facilitar a respiração da menor que sofria de uma síndrome. A
cirurgia durou cerca de uma hora e o médico responsável advertiu a equipe de enfermagem,
bem como aos pais, de que somente ele trocaria o primeiro curativo da paciente e que o cordão
não deveria ser tocado nas primeiras 24 horas.
Na troca de plantão, no turno da noite, a enfermeira que ingressou insistiu em dar
banho na nenê, mesmo advertida pela mãe sobre as orientações do médico. Após o banho o
cordão traqueo da paciente ficou solto e a técnica de enfermagem, achando que resolveria
sozinha, constatou que a criança estava cianótica.
Buscou ajuda com a médica plantonista e outra enfermeira que tentaram reverter o
quadro, mas a menina obteve uma parada cardíaca levando-a a morte devido ao deslocamento
da cânula.
2. Caso

Em 2007, um senhorzinho de 90 anos foi fazer implantes em um cirurgião-dentista na

Flórida (EUA). Durante o procedimento, o dentista, acidentalmente, deixou cair uma chave
digital de implante odontológico, na garganta do paciente. Na ocasião, a minichave entrou pelo
esôfago e o tal senhorzinho precisou de uma colonoscopia para retirá-lo de seu intestino grosso.
Apesar do ocorrido, o obstinado vovozinho continuou o tratamento com o mesmo
dentista. Surpreendentemente, o cirurgião-dentista voltou a derrubar a chave digital pela
garganta do idoso. Desta vez, o objeto foi para a traqueia, seguindo para o pulmão. O azarado
paciente ficou internado por 50 dias e morreu devido às complicações causadas pela cirurgia de
retirada do objeto.
Abalado, o dentista não praticou Odontologia desde o ocorrido e acabou por vender
seu consultório em 2009. O profissional foi multado em US$ 17 mil pelo Board of Dentistry. O
Florida Department of Health ainda iniciou uma investigação por negligência e o cirurgião-
dentista teve de pagar US$ 10 mil pelos custos do inquérito. Esse ano, espontaneamente, o
dentista trapalhão cancelou a sua licença e deixou de ser dentista.
O dentista da história foi investigado por negligência. Mas, será que o tal profissional
foi somente negligente? Talvez, ele não soubesse utilizar o instrumento com destreza ou
utilizava a chave digital de maneira intempestiva e sem os devidos cuidados.
3. Caso (Jornal Pioneiro, 10/07/2014 | 20h44)

O velório de Luana de Oliveira Terres, 17 anos, foi retomado por volta das 20h desta
quinta-feira na capela mortuária do bairro Fátima, em Caxias do Sul. O corpo da adolescente
havia sido retirado do local no início da tarde a pedido da Polícia Civil, para que passasse por
necropsia no Departamento de Perícia do Interior (DPI).
A família da jovem, morta na última quarta-feira, após complicações decorrentes de
uma cesariana realizada no Hospital Geral, registrou queixa na Polícia Civil nesta quinta-feira
pela manhã e suspeita que Luana tenha morrido devido a um erro médico.
De acordo com a irmã de Luana, Marisa de Oliveira Terres, a adolescente foi
internada no HG às 11h do dia 2 de julho, com 41 semanas de gestação. Por volta das 2h do dia
seguinte, a cesariana teria sido realizada porque o útero de Luana havia se rompido no trabalho
de parto. A filha da garota, Tatiele, nasceu com 4,1 quilos e 50 centímetros. Ainda conforme
Marisa, o médico que operou a garota teria dito que cortou a bexiga durante a cirurgia.
Por volta das 6h, já na recuperação, Luana teria tido uma parada cardíaca. Às
8h15min, afirma Marisa, o médico chamou a família e pediu autorização para retirar o útero e
os ovários da adolescente em função de uma hemorragia. Após esse procedimento, Luana
entrou em coma e permaneceu na UTI.
Não há previsão de quando o laudo será concluído pelo DPI, podendo levar entre 15 e
90 dias, dependendo da necessidade de exames feitos em Porto Alegre.
4. Caso
A paciente Ilda Vitor Maciel, de 88 anos, morreu após uma técnica de enfermagem da
Santa Casa de Misericórdia, em Barra Mansa, ter injetado sopa no cateter venoso da idosa ao
invés de soro. O hospital insiste que a morte não tem relação com a troca de sondas, ocorrida 12
horas antes. O resultado da necropsia, que apontará a causa da morte, só ficará pronto daqui a
um mês. Uma fiscalização no hospital realizada em agosto pelo Conselho Regional de
Enfermagem (Coren) e pelo Ministério Público havia constatado que 36 pessoas exerciam
ilegalmente a profissão de enfermeiro neste hospital.
Uma idosa de 88 anos morreu na Santa Casa de Barra Mansa, no sul
fluminense, depois que certa quantidade de sopa foi injetada em sua veia. Ilda Vitor
Maciel estava internada desde 27 de setembro na unidade após sofrer um acidente
vascular encefálico, que paralisou metade do seu corpo. De acordo com filhos da vítima,
ela já apresentava sinais de melhora quando na noite de domingo (7), uma enfermeira
administrou a sopa pela veia. Uma das filhas disse que a paciente começou a se debater
e colocou a língua para fora.
Ela foi medicada, mas morreu 12 horas depois. De acordo com a ficha de
informação do hospital que solicitou necropsia ao IML (Instituto Médico Legal) de
Volta Redonda, assinada por uma médica da Santa Casa de Barra Mansa, a morte teria
sido causada depois que "dieta enteral foi instalada em acesso venoso".
A declaração de óbito do IML, porém, informou que a causa da morte é
indeterminada. Em nota, a Santa Casa de Misericórdia de Barra Mansa informou que
tomou conhecimento do fato através dos familiares e que iniciou procedimento
administrativo para apurar o ocorrido. O caso foi comunicado à Delegacia de Polícia
local e um exame foi solicitado ao IML. A unidade hospitalar informou ainda que
aguarda o resultado do procedimento administrativo instaurado.

http://noticias.r7.com/rio-de-janeiro/noticias/sopa-injetada-na-veia-mata-idosa-de-88-
anos-na-santa-casa-de-barra-mansa-20121010.html
5. Caso

A família de Wellington Rodrigues Costa diz que a técnica de enfermagem de um

posto de atendimento se recusou a prestar atendimento a ele.
Wellington, que era peão de rodeio, tinha passado por uma cirurgia de traqueostomia
há pouco mais de um mês, após cair de um touro. Por conta disso, usava um aparelho que o
ajudava a respirar. Segundo Márcio Glek Rodrigues, pai do jovem, ele se recuperava bem.
"Estava super feliz, andando pro todo lado, brincando com todo mundo", diz.
O problema, segundo Márcio, foi quando o aparelho se soltou e filho não conseguia
respirar. Ao ser levado para a unidade de atendimento, no dia 21 de agosto, a técnica em
enfermagem teria recusado tratar o paciente. O argumento utilizado por ela, segundo a família,
foi que no local não era feito atendimento de adultos, somente de crianças.
"Falava para ela que meu filho precisava respirar. Mas ela disse que eu precisava ir
para a UPA [Unidade de Pronto Atendimento]. Coloquei-o na garupa da moto e subi com ele
para a UPA", lamenta. Wellington não resistiu e morreu pouco depois de chegar ao local, ao
sofrer uma parada respiratória.
Sindicância
A Secretaria de Saúde de Caldas Novas informou que foi aberta uma sindicância para apurar o
caso. Ainda segundo a secretaria, a técnica em enfermagem não trabalha mais para o município.
De acordo com o diretor jurídico da pasta, Peter Floyd, houve um erro grave de
avaliação da técnica em enfermagem. Conforme ele explica, recusar o atendimento e não
informar o profissional responsável sobre o caso pode ser considerado negligência.
"A secretaria vai encaminhar esse caso aos órgãos legais, como Ministério Público e
delegacia de polícia, para que, sendo confirmada a sua responsabilidade, ela possa responder
tanto civil como criminalmente pelos seus atos”, explicou.
Fonte http://g1.globo.com/goias/noticia/2013/08/denuncia-de-negligencia-na-morte-
de-jovem-e-apurada-pela-policia-em-go.html
6. Caso

Ana Beatriz deu entrada no hospital com uma crise de bronquite asmática e morreu
repentinamente na manhã do dia 13 de fevereiro após tomar uma injeção de ampicilina.
A mãe da criança, a vendedora Lígia Souza, acusa a técnica de enfermagem Renata
Chaves - que aplicou o medicamento, de ter cometido um erro grotesco.
Lígia declarou que se ausentou por alguns minutos da enfermaria para ir buscar água
para a filha. Segundo ela, foi neste momento que a técnica de enfermagem aplicou a injeção.
Quando retornou, Lígia disse que notou que a filha já estava roxa, lhe pedindo ajuda, com falta
de ar e com dores no peito. A morte foi imediata.
Nesse momento a técnica de enfermagem saiu correndo da sala, trocou de roupa e se
escondeu no interior do hospital', denunciou Lígia. Ainda de acordo com a mãe, o médico
Darlan Andrade, que estava de plantão e tinha prescrevido o medicamento, chegou para prestar
socorro a Ana Beatriz 10 minutos depois.
Lígia denunciou a técnica de enfermagem e o Hospital Regional para o Ministério
Público. Renata Chaves também foi denunciada ao Conselho Regional de Enfermagem
(COREN).
Erro na diluição do medicamento O promotor de justiça de Eunápolis, Dinalmari
Mendonça, investigou o caso. Um inquérito também foi aberto na Polícia Civil e está sendo
presidido pelo delegado Eridelson Bastos. O delegado informou que as apurações do Ministério
Público foram juntadas ao seu inquérito, que está em fase final de conclusão.
A técnica de enfermagem, a mãe de Ana Beatriz e outras testemunhas já foram
ouvidas. Ainda vão prestar depoimento o médico Darlan Andrade e mais duas pessoas que
estavam na enfermaria e teriam presenciado a morte da garota.
Segundo o delegado, perícia do núcleo do Ministério Público em Salvador que apura
erros médicos concluiu que a técnica de enfermagem falhou ao diluir a medicação.
Eridelson Bastos declarou que o caso está sendo tratado como homicídio culposo - quando não
há intenção de matar. Ele investiga se houve imperícia, negligência ou imprudência por parte da
técnica de enfermagem.

Fonte: http://radar64.com/noticia/tecnica-de-enfermagem-e-medico-podem-ser-
indiciados_19628.html
7. Caso

SÃO PAULO - A Promotoria de Justiça dos Direitos Humanos - Saúde Pública

instaurou, nesta quinta-feira, um inquérito civil para apurar a morte da menina Sthephanie
dos Santos Teixeira, de 12 anos, que recebeu vaselina na veia no lugar de soro, em um
hospital da zona norte.
O Ministério Público quer apurar os procedimentos adotados no Hospital São Luiz
Gonzaga durante o atendimento à criança. O inquérito, a cargo da promotora de Justiça Ana
Lúcia Menezes Vieira, pretende apurar os procedimentos adotados pelos profissionais de
enfermagem do hospital e o envasamento, etiquetagem e acondicionamento dos produtos.
A auxiliar de enfermagem Cátia Aragaki, de 26 anos, acusada de injetar vaselina
líquida no lugar de soro na veia da menina, admitiu à polícia ter feito a troca de medicamentos e
disse que foi "induzida ao erro". A menina foi internada com quadro de virose na sexta-feira e
morreu no sábado, horas após ter a substância injetada na veia.
O depoimento de Cátia aconteceu na tarde desta quarta-feira e durou 3 horas. Segundo
o advogado dela, Roberto Gama, ela diz que no armário localizado no local onde a menina
recebeu a medicação não era comum ser colocado o vidro de vaselina. Na segunda-feira, o
hospital entregou à polícia frascos semelhantes utilizados para guardar o soro e a vaselina. As
duas embalagens contêm líquidos incolores, mas o nome de cada produto consta na etiqueta.
O delegado Antonio Carlos Corsi confirmou que ela foi indiciada por homicídio
culposo, quando não há intenção de matar. A pena varia entre 1 e 3 anos de detenção. Cátia, no
entanto, pode cumprir uma pena alternativa.
Além da auxiliar de enfermagem, foram ouvidos nesta quarta-feira dois médicos e o
chefe da enfermagem do Hospital São Luiz Gonzaga, localizado no Jaçanã.
Cátia chegou ao 73º Distrito Policial (Jaçanã) acompanhada de dois advogados e
visivelmente abalada. Segundo o advogado Roberto Gama, ela chora muito e está bastante
emocionada.
A mãe de Sthephanie, em entrevista concedida nesta terça-feira, disse esperar que
seja feita Justiça no caso. Roseane Mércia dos Santos Teixeira, de 38 anos, diz que por
enquanto não pensa em indenização.
Para a mãe, a funcionária do Hospital São Luiz Gonzaga, no Jaçanã, Zona Norte de
São Paulo, onde o caso aconteceu, foi negligente.
- Ela já havia colocado soro em duas bolsas. A Sthephanie já tinha tomado e estava
melhor. Na terceira bolsa, a auxiliar de enfermagem começou a conversar com uma colega e
não prestou atenção no que estava sendo colocado no recipiente - diz Roseane.
A Santa Casa informou que vai utilizar vidros e rótulos diferentes para guardar soro e
vaselina e evitar, daqui para a frente, que a troca de produtos se repita. Além disso, também
informou que abriu sindicância para apurar o caso.
Em depoimento à polícia, a mãe disse que havia notado que o frasco de vaselina era
diferente dos de soro, utilizados inicialmente no tratamento da menina.
A mãe de Sthephanie ressalta que a auxiliar de enfermagem percebeu o erro logo após
a menina começar a passar mal. A mãe disse ter ouvido de uma colega da funcionária 'que ela
havia cometido um erro grave'.
- Minha filha começou a passar mal e dizia que sentia formigamento. Os olhos dela
começaram a virar. Logo depois, chamei o médico, que suspendeu a medicação e levou ela
urgente para a UTI. Eu, desesperada, ainda ouvi duas funcionárias do hospital comentando
sobre o erro - contou a mãe.

Read more: http://oglobo.globo.com/brasil/auxiliar-de-enfermagem-que-injetou-

vaselina-em-veia-de-menina-diz-ter-sido-induzida-ao-erro-
2913117#ixzz3HHpAapkP
8. Caso

A estagiária que injetou café com leite na corrente sanguínea de uma idosa
internada no Posto de Assistência Médica (PAM) de São João de Meriti, Rejane
Moreira Telles, de 23 anos, foi indiciada por homicídio culposo. Segundo nota da
assessoria de imprensa da Polícia Civil, em depoimento na delegacia, a jovem admitiu o
erro de ter administrado o alimento no acesso venoso e não na sonda nasogástrica. Ela
reconheceu, ainda, que não chamou o supervisor da escola. Palmerina Pires Ribeiro, de
80 anos, morreu no domingo.
Rejane afirmou que estava na companhia de outra aluna, que não conhecia até
o momento, quando administrou duas seringas de 20ml cheias de café com leite no
acesso venoso da paciente. Esta segunda estagiária foi chamada para prestar depoimento
na delegacia nesta quinta-feira. Rejane estava no seu terceiro dia de estágio, e a outra,
em seu primeiro dia.
A jovem indiciada informou, ainda, que recebeu a ordem de administrar o café
com leite na sonda nasogástrica da técnica de enfermagem do PAM, que não a
acompanhou no procedimento. Segundo o depoimento prestado na quarta-feira pela
estagiária, a supervisora permaneceu sentada numa sala falando ao celular.
As investigações continuam para identificar possíveis outros responsáveis pela
morte da idosa.

Coren entra na Justiça Federal

O Conselho Regional de Enfermagem do Rio de Janeiro (Coren-RJ) entrou na
Justiça Federal pedindo que a Santa Casa de Misericórdia de Barra Mansa e o PAM de
São João de Meriti sejam obrigados a apresentar os documentos referentes aos casos das
idosas que morreram, nas duas unidades, após receberem alimento na veia.
Em Barra Mansa, o órgão apura a morte, no dia 7 deste mês, da aposentada Ilda
Vitor Maciel, de 88 anos. Segundo parentes da idosa, uma enfermeira teria injetado sopa
na veia da paciente, em vez de injetar o alimento na sonda nasogástrica.
A idosa morreu 12 horas após o procedimento. O caso está sendo investigado
também pelo delegado titular da 90ª DP (Barra Mansa), Ronaldo Aparecido de Brito.
"O hospital deveria ter entregado na segunda-feira, dia 15 deste mês, a
documentação completa solicitada pela fiscalização do Coren-RJ ( livro de ordens e
ocorrências, prontuário da paciente e escala de horários). Porém, o departamento
jurídico da Santa Casa de Misericórdia de Barra Mansa reteve o prontuário, peça-chave
para a análise cuidadosa dos fatos ocorridos durante o plantão daquele domingo quando,
segundo a família de Ilda Vitor Maciel, uma profissional de enfermagem teria injetado
na paciente alimento enteral por via venosa" diz o conselho em nota.
Ainda de acordo com o Coren, a Santa Casa teria informado apenas o nome da
enfermeira que está sendo investigada.
9. Caso

A família de uma menina de 3 anos, que morreu de infecção generalizada após

complicações de uma estomatite em Americana (SP), quer investigação da Polícia Civil e
também a atuação da Justiça para investigar se houve negligência médica no caso. A garota
Jhenifer Eduarda de Souza começou a sentir febre e ter aftas no dia 12 de maio. A estomatite é
uma infecção viral muito comum em crianças e provoca pequenas feridas na boca e garganta,
causando muitas vezes grande desconforto e dor. Mesmo assim, não é considerada uma doença
grave.
Quando a mãe da garota, Decalaf Aparecida dos Santos, percebeu os sintomas, buscou
o primeiro atendimento no Serviço de Assistência Médica de Americana (Samam), hospital
onde a família possui convênio. O diagnóstico dado pelos médicos durante cinco dias, segundo
a mãe, foi de gripe. De acordo com a família, a menina estava sem comer, mas os atendentes se
recusaram a interná-la. O convênio médico ainda estava na carência para a autorização da
internação.
Segundo a assessoria de imprensa da unidade de saúde, a garota foi autorizada a voltar
para casa porque, até o dia que buscou atendimento no local, na terça-feira (15), não
apresentava sintomas que demandassem a internação de urgência, o que não depende da
carência do convênio. "Ela foi levada cinco vezes para o hospital, mas os médicos riam e diziam
que era para eu voltar pra casa, que não poderiam internar uma criança por causa de uma dor de
garganta", alega a mãe da vítima.
Cinco dias depois, Jhenifer foi atendida no Hospital Infantil André Luiz, onde foi
diagnosticada a estomatite. Como estava debilitada, a criança foi internada para tratamento e
receber medicação. No domingo, sem a melhora do quadro, os médicos decidiram que era
necessário transferi-la para uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI).
A família alega que houve demora na procura por leitos disponíveis na região de
Campinas (SP), tanto em hospitais públicos quanto privados. "Eu disse que pagaríamos se
precisasse interná-la no hospital particular, mas mesmo assim não tinha vaga", alega a mãe de
menina.
Somente na manhã de segunda-feira (21) a garota foi levada e internada na UTI
pediátrica da Santa Casa de Limeira (SP), onde faleceu à tarde. A criança foi sepultada no
Cemitério Municipal de Americana na tarde de terça-feira (22). A família vai registrar o boletim
de ocorrência na Polícia Civil na tarde desta quarta-feira. Os pais também adiantaram que vão
entrar com uma ação na Justiça contra o Samam e o Governo do Estado de São Paulo.
Em nota, o Samam informou que "todos os esforços foram feitos por vários dias
buscando-se o reestabelecimento do equilíbrio físico da criança. Infelizmente os esforços da
medicina não foram suficientes para resguardar essa vida". O Serviço de Assistência Médica de
Americana alegou ainda que a menina recebeu tratamento ambulatorial, hospitalar e intensivo
especializado, mas não se manifestou sobre a demora no diagnóstico da estomatite.
Já a Secretaria Municipal de Americana, responsável pelo Hospital Infantil André
Luiz, afirma que Jhenifer Souza foi medicada e recebeu todo atendimento necessário nos dias
em que ficou internada, e que o pedido de leito na UTI foi feito do domingo quando foi
constatada a piora do quadro da paciente.
O Central de Regulação da Oferta de Serviços de Saúde informou, também em nota,
que recebeu pedido de UTI infantil por volta de 23h e que "imediatamente foi dado início aos
contatos com os serviços de saúde da região de Campinas e também de outras regiões do
Estado". A vaga foi concedida pela Santa Casa de Limeira às 10h de segunda-feira.
10. Caso

O Conselho Regional de Enfermagem abriu nesta sexta-feira (4) uma investigação

para saber se houve erro no tratamento que causou a morte de uma paciente de 76 anos no
Hospital de Messejana em Fortaleza. O filho, que acompanhava a mãe no quarto do hospital,
admitiu que ele mesmo aplicou a medicação. Mas disse que o fez sob orientação de enfermeiros.
A mulher foi enterrada nesta sexta.
O vendedor ambulante, Valderi batista, de 42 anos, ficou durante seis dias ao lado da
mãe, Francisca Batista, no Hospital em Messejana. Na última quarta-feira (2), por um descuido,
Valderi acabou injetando a alimentação da mãe na veia ao invés da sonda. Em poucos minutos,
a idosa morreu. “Eu fui dar. Só que ela estava com a sonda e a medicação era para ser ligada na
sonda”. Valderi diz ter feito um procedimento que é de responsabilidade do setor de
enfermagem realizar. “Lá tem as enfermeiras. A primeira enfermeira, quando atendeu a gente,
ela ensinou como eu deveria fazer”, afirmou o filho.
A versão De Valderi, de que teria sido orientado pela própria enfermeira a aplicar a
alimentação e medicamentos, foi contestada pela direção do hospital. “O que a auxiliar me disse
é que deixou muito claro para ele que ela iria fazer o procedimento. E quando chegou, quando
ela se virou porque a tinham chamado, ele já havia injetado e ela rapidamente fez a troca”, disse
a diretora médica do Hospital de Messejana, Filadélfia Passos.
Diante da denúncia feita pela família da vítima, a diretora diz que o hospital vai abrir
uma sindicância interna para apurar o caso, depois que sair o resultado do laudo do Instituto
Médico Legal (IML). O laudo vai atestar se a paciente morreu por consequência do
procedimento errado ou da própria doença que a paciente tinha.
Conselho de Enfermagem O Conselho Regional de Enfermagem já abriu um processo
ético disciplinar para apurar se houve ou não imperícia, imprudência ou negligência por parte da
auxiliar de enfermagem. “Se houver indícios de culpa ou não, nós chamamos os profissionais,
os gestores, os envolvidos. E aí, é julgar. Tem as penalidades que são impostas aos
profissionais”, disse a presidente do Conselho Regional de Enfermagem (Coren), Celiane
Muniz. As penalidades variam entre multa, advertência verbal, advertência por escrito ou muitas
vezes até a suspensão do exercício profissional, explica Celiane.
O Hospital de Messejana registrou boletim de ocorrência para comunicar a morte da
paciente, no 6º Distrito Policial. O delegado informou que só vai abrir inquérito caso o laudo
oficial informe sobre erro no atendimento.
'Troca fatal' troca feita, acidentalmente, por Valderi foi fatal. Segundo médico
Eduílton Girão, do Conselho Regional de Medicina, são raros os casos em que é possível
reverter o quadro. “O alimento, quando é inserido diretamente na corrente sanguínea, produz
entupimento, chamado embolia das artérias, principalmente das artérias pulmonares, que são as
artérias que permitem a oxigenação do sangue”, explicou o médico. De acordo com ele, o
procedimento leva a uma perda súbita da oxigenação e uma parada brusca e acentuada do
funcionamento do organismo.