H.

OLHOS
SANTARÉM-PA
ULTRASSONOGRAFIA OcULAR (US): Olho esquerdo
Referente a: Davi Cruz da Silva
Data: 24/05/202

EQUIPAMENTO UTILIZADO: Compact Touch (Quantel).

ULTRASSONOGRAFIA OCULAR (US)

CONCLUSÕES
1. Fácico;
2. Diâmetro aumentado e simétrico: 0D = 25,3 mm e OE = 26,58 mm (medida córnea-parede)
3. Ausência de descolamento de retina;

4. Descolamento parcial de hialoide posterior; com delaminação do córtex vítreo (vitreosquise)

5. Processo hemorrágico e/ou inflamatório vítreo e subhialoideo;
6. Area macular de parede regular, com espessura aproximada de 1,38 mm (dentro da normalidade)
7. Escavação papilar evidenciávele de grandes proporções ao método ultrassonográfico.

FOTOSEM ANEXO

Dr(a)s. Bernardo Penalber

Dr Bernardo B. Penalber
ofaimologista
Cómea, Caerata, Cirurgia Refrativa
oe..
CRM-FA 11.335/RQE 73109 LUIZ BACEL AR Inoa MaTht ts
GODOY |DR. JANDERSON FIGUEIRA DR. JOSÉ VICTOR NUNES DR.
BERNARDO PENALBER DR. FLÁVIA Oftalmologista Oftalmologista
DR ALINE ALVESIDR. Oftalmologista Oftalmologista
Oftalmologista
em Retina e VitreoEspecialista em Cómea
loftalmblogista Especialista em Doencas da Retina e Vitreo Especialista em Cómea eDoenças Extermas| Especialista
Oftalmologista Especialista em Estrabismo CRM PA 12516
OcularEspeciaista em Cómea CRM PA 11504 CRM PA 11331
Especial1sta Plastica CRM PA 10271 CRM PA 10282
CRM PA 130808 CRM PA 11335
www.holhossantarém.com.br f /holhos.stm
@holhos.stm
UNIDADE CENTRO
UNIDADE MATRIZ: Av. Ruy Barbosa, 493, Centro
Furtado, 2778, Fátima Labo Cep: 68005-080
Av. Mendonça
Cep: 68040-050
dústrg óptica

093 98811-2200
093 99186-3199
093 3063-2200
 D

H.OLHOSSANTARÉM-PA

Para:

SOLICITAÇAO CIRÚRGICA
Cirurgia: EXERESE DE PTERÍGEO COM APLICACAO DE COLABIOLOGICA
NASAL() TEMPORAL)
OLHO DIREITO ( ) OLHO ESQUERDO )

Valor: R$3.000,00
OBS: Não precisa de exames

Estão inclusos nesse orçamento:

- Honorário médica cirurgi, sua equipe, instrumentador, enfermeira e taxa hospitalar;

- Material cirúrgico completo.
Não estão inclusos nesse orçamento :

- Medicamentos de uso domiciliar pré e pós operatório;

- Procedimento[ médicos ou internações hospitalares de urgência;
- Anátomo patológico, próteses(silastic , esfera de mills, lentes modeladoras), caso
necessário;
-Necessidade de novas intervenções (2°tempo cirúrgico), caso necessário.
Orçamento válido por 3 meses

TELEFONE MARCAÇAO CIRURGIA HOLHOS: (93)99202-9098

(Whatsapp)
Juruti: | (2022
DR. ALINE ALVES DR. BERNARDO PENALBER DR. FLÁVIAGODOY DR. JANDERSON FIGUEIRA DR. LUIZ BACELAR DR. NATÁLIA PERIM
Oftalmologista Oftalmologista Oftalmologista Oftalmologista Oftalmologista Oftalmologista
Especialista em Córnea Especialista em Estrabismo Especialista em Doenças da Retina e Vítreo Especialista em Retina e Vitreo
Especialista Plástica Ocular Especialista em Córnea
CRM PA 13088 CRM PA 11335 CRM PA 10271 CRM PA 10282 CRM PA 11331 CRM PA 12516

@holhos.stm www.holhossantarém.com.br f Iholhos.stm

 Data do exame: 24 mai 2022
Olho: 0S
B15 <Long-09:00 P> QM Compact Touch 5.02 -24 mai 22
OS
DAVICRUZ DA SILVA Gain=85dB Dyn=60dB Tgc=10dB

M1

M1 AREAPAPILAR
Data do exame: 24 mai 2022
Olho: 0S
QM Compact Touch 5.02 -24 mai 22
B15 <Long-03:00 P>
DAVICRUZ DA SILVA Gain=85dB Dyn=60dB Tgc=10dB

MACULAR
C1 (1550ms) = 1.38mm AREA

2/6
V.5.02
Quantel Medical - Compact Touch
 24 mai 2022

Número de ID:
Paciente: DAVI CRUZ DA SILVA
Endereço:
2000
Telefone: Sexo:
Data de nascimento: 01 jul

Olho: OS
B15 <Long-03:00 >
DAVICRUZ DA SILVA
2022
Data do exame: 24 mai
OS QM Compact Touch 5.02-24 mai22
Gain=107dB Dyn=70dB Tgc=10dB

2022
Data do exame: 24 mai
Olho: OS 5.02-24 mai22
QM Compact Touch
OS Gain=107dB Dyn=70dB Tgc=10dB
B15<Long-04:30 >
DAVICRUZ DA SILVA
 24 mai 2022

Paciente: DAVI CRUZ DA SILVA Número de ID:

Endereço: -
Telefone: Sexo:
Data de nascimento: 01 jul 2000

Data do exame: 24 mai 2022

Olho: 0S
B15 <Long-12:00 > OM Compact Touch 5.02 -24 mai 22
DAVICRUZ DA SILVA Galn=107dB Dyn=70OdB Tgc=10dB

Olho: OS Data do examne: 24 mai 2022

B15 <Long-01:30 > OS QM Compact Touch 5.02-24 mai 22

DAVICRUZ DA SILVA Gain=107dB Dyn=70dB Tgc=10dB

Quantel Medical- Compact Touch V.5.02 3/6

 24 mai 2022

Número de ID:
Paciente: DAVI CRUZ DA SILVA
Endereço: -

Telefone: Sexo: Data de nascimento: 01 jul 2000

Data do exame: 24 mai 2022

Olho: OS
B15 <Long-06:00 > QM Compact Touch 5.02-24 mai 22
OS
DAVICRUZ DA SILVA Galn=107dB Dyn=7odB Tgc=10dB

Olho: OS Data do exame: 24 mai 2022

B15 <Long-07:30> OS QM Compact Touch5.02-24 mai 22

DAVICRUZ DA SILVA Gain=107dB Dyn=70dB Tgc=10dB
Paciente: DAVI CRUZ DA SILVA
Endereço:
Data der
Telefone: Sexo:

Data do e
Olho: 0S
QM Compact Touch 5.02 -24 mai 22
B15<Long-09:00 > OS
DAVICRUZ DA SILVA Gain=107dB Dyn=70dB Tgc=10dB

Data do exa
Olho: OS
QM Compact Touch 5.02 -24 mai 22
B15<Long-10:30 > OS
DAVI CRUZ DA SILVA Gain=107dB Dyn=70dB Tgc=10dB

TILLLILTTI
 HOLHOS SANTAREM
Bernardo Penalber
HOLHOS SANTAREMDr.
Brasil
2778 - Para Santarem -
Av. Mendonca Furtado, @gmail.com
Telefone:093991863199 - Fax: 988112200
-E-mail: holhossantarem

Paciente: DAVICRUZ DASILVA

Endereço: Data de
Sexo:
Telefone:

Data do
Olho:OD
mai2
QM Compact Touch 5.02 -24
B15<Ax-12:00 Ax> OD Gain=95dB Dyn=70dB Tgc=10dE
DAVI CRUZ DA SILVA

C1 (1550ms) =25.30mm
Data do
Olho: 0S
QM Compact Touch 5.02-24 mai 22
B15 <Ax-12:00 Ax OS
Gain=95dB Dyn=70dB Tgc10dE
DAVICRUZ DA SILVA

1550m/s)26.58mm
Name:
ZEISS
SILVA, DAVI CRUZ DA OD
HOLHOS
ID: Exam Date: 5/24/2022
489453
DOB: Exam Time: 10:06 AM
7/1/2000 500-20773
Gender: Male Serial Number:

Technician: Figueira, Janderson Signal Strength: 7/10

200x200 OD
ONH and RNFL OU Analysis:Optic Disc Cube
OD OS
RNFL Thickness Map
350 Average RNFL Thickness 62 um X

RNFL Symmetry
Rim Area 0.42 mm
175 1.81 mm² X
Disc Area
Average C/D Ratio 0.89
Vertical CD Ratio 0.79
Oum Cup Volumel 1.160 mm

RNFL Deviation Map

Neuro-retinal Rim Thickness

800 +

400

TEMP SUP NAS INF TEMP

Disc Center(-0.03,0.21)mm RNFL Thickness

Extracted Horizontal Tomogram
um 0D

200

100

TEMP SUP NAS INF TEMP

Extracted Vertical Tomogram
Diversified:
66 Distribuion of Normals

NA 95% 5% 1%

50
RNFL
Quadrants
62
RNFL Circular Tomogram
75
63 61
67 51

51 RNFL
71
Clock
68 49 Hours
75 51

Doctor's Signature SW Ver: 8.1.0.117

Comments
Copyright 2015
Carl Zeiss Meditec, Inc
All Rights Reserved
Page 1 of 1
 ZEISS
Name: OD
SILVA, DAVI CRUZ DA
HOLHOS
ID: Exam Date: 5/24/2022
489453
DOB: Exam Time: 10:05 AM
7/1/2000 500-20773
Gender: Male Serial Number:
Technician: Figueira, Janderson Signal Strength: 6/10
OD
Macula Thickness OU: Macular Cube 200x200
OD ILM-RPE Thickness Map
500
400

300

200

100

Fovea: 110, 121

OD OCT Fundus OD ILM-RPE Thickness

Diversified:
Distribution
241
of Normals
276
-99%
228 270 236) 279 250 95%
5%
276
1%

ILM- RPE OD

Thickness Central Subfield ium) 236

Volume Cube imm² 8.6

Thickness Avg Cube ipm 238

OD Horizontal B-Scan BScan: 121

Comments Doctor's Signature SW Ver: 8.1.0.117

Copyright 2015
Carl Zeiss Meditec, Inc
All Rights Reserved
Page 1 of 1
 489453
SILVA
DAVI
489453
SILVA
DAVI

H
OLHOS

TAREM

-
AV.
NDOÇA
5/24/2022
SILVA
DAVI 5/24/2022
SILVA
DAVI
Color Color
R
TAD0, 489453 489453

2778

AREM

-
PARA

D.RedFree 5/24/2022 D.RedFree

5/24/2022

R R
 CONSULTA MARCADA
PREFEITURA MUNICIPAL DE JURUTI
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAUDE SEMSA
MÉDICO, a
HOSPITAL MUNICIPAL PEDRO VALIINOTO
ESPECIALIDADE:
SUS - SISTEMA ÜNICO DE SAÜDE
HORA:
DATA:
DO:
CONSULTA:
RESP. P MARCAÇÃO DA
PARÁ:

daSle DENTIFICAÇÃO: MATRÍCULA

NOME:2U it MASC. FEM

ESTADO CIVIL:
IDADE .SEXO
NATURAL:
OCUPAÇÃOo. RUR.
ZONA URB.
RESIDÉNCIA PARENTESCO:
2 RESPONS¢VEL
FONE:
ENDEREÇO

MOTIVO
MOTIVO DO ENCAMINHAMENTO:.

CONTRA REFERÉNCIA

DO:

PARA:

MATRÍCULA:
NOME: ESTADO CIVIL:
SE XO:MASC. FEM.
IDADE:
ZONA URB. ORUR.
RESIDÉNCIA:
PARENTESCO:_
RESPONSÁVEL:
FONE:
ENDEREÇo:
ENTRADA:
RESPONSAVELASSINATURA:
DATA: HORA:_
ACOMPANHADO DESACOMPANHADO
CONDIÇÖES DE CHEGADA DO PA ENTE
ANDANDO NORMAL ANDANDO APOIADO AN CARREGADO cONSCIENTE
INCONSCIENTE SEMI-CONSCIENTE |MORTO SINTOMAS E SINAIS
PRESENTE AD CHEGAR:

OBSERV AÇÁO NÃO INTERNADO

MOTIVO:
NÁO NNAC
Estado do Parå
Frefeitura Municipal de Juruti
SECRETA RIA MUNICIPAL'DE SAÚDE -SEMSA
SIS - Sistema Unico de Saúde
La:do Médico de Tratamento
Anexo ao Pedido No
Forade Domicílio
(LM)
DOC. IDENT
NOME
Dal
RESIDENCIA
DATA DENASCIMENTO
RELAÇÁO DE DEPENDÊNCIA PROFISSÅO

DOCUMENTO DE IDENTIDADE
NOME
RELAÇ¢O C/PACIENTE
RESIDÉNCIA

1- HISTORICO DA DOENÇA ATUAL

GE
Pwncom
2-EXAME FÍSICO

CID
DIAGNÓSTICO PROVÁVEL

ANEXAR CÓPIAS
EXAME(S)COMPLEMENTAR(ES) REALIZAL DS(S)

-TRATAMENTO(S)REALIZADOS(S)

TRATAMENTO/EXAME INDICADO

Taco
 Sistema Ministério fls.1/2
INUSUS Únlco
Saúde
de da LAUDO PARASOLICITAÇÃO/AUTORIZAÇÃO DE
Saúde
PROCEDIMENTO AMBULATORIAL
-1 - NOME DO IDENTIFICAÇAP DO
ESTABELECIMENTO DE SAÚDE S LCITANTESTABELECIMENTO
DE SAÚDE (SOLICITANTE)
: .CNES

3- NOME DO PACENTE DENTIFICAÇÃO DO PACIENTE p . N OO PRONTUARIO

Daui
-s.CARTÃO NACIGNAL OE SAÚDEONS
Fem,
-9 - NOME DA MÄoU RESPONSÄVEL p--yTELEFONE DE CONTATO-
NP OXO TELEFONNE

-10-ENDEREÇO (RUA, N°, GAIRRO)

-11 - MUNICIPIO O: RESDÈNCIA

Ti2-COt) läGE M:JNiCIPIO--13- UF 14.CEP

-15-CÓCHGO D0 PROCE IMENTO PRINCIPAL-1f. 1E DO PROCEDIMENTOsOLICITADO

DCEOIMEN7O PRIRCIPAl -.. 47 OTDE

18-CODIGO 00 PROCED MENTOSECUNOARIC

PROCEDIMENTOIS) SECUNDARIO(S)
CIAE CC PRUCEDIMENTO SECUNDAR:O - 20-QTDE

r21-CÓDIGO DO PROCED!MENTO SECUNDARIO ICME CC PROCEDIMENTO SECUNDÄRIO -23-OTDE

r24-CÓDIGO DO PROCED MENTO SECUNDÅRIO -|3 tOE DC FROCE DIMENTOSE.CUND¢R0) -26 -QTDE.

r27-CODIGO DO PROCED MENTO SECUNDARIO 28 ^iC:C FROCEDIMENTO SECUNDARIO -29-OTDE

30 -CÓDIGO DC PROCED MENTO SECUNDÁRIO, 31 'IÇMEC rROCEDIMENTO SECUNJARIO

-32 - QTDE

35- ÜESCRICÁO DC DiAGNÓSTICO

JUSI GATVA DOS) PROCEDIMENTOIS)
SOLICiADOIS)
34 CIO1T F=CIAL5 CiO13 SECUNDAAIO, 8-CIO19 CAUSAS ASSOCIADAS
catrata HTs
37- OBSERVAÇÖES -

SOLICITAÇÃO
-38 -NOME DO PRJFISSONAL SOLHCITANTE -39-0ATA 0A SOLICIYAÇAOr42-ASSINATVRA EQARIM8O (N' REGISTRO DO CONSELHO)

-40- OC.JMENT--
41.L N) C:SICPF) DO PROFISSIONAL SOLIGITANTE-
( jCtS ÇPF Afativa
76161 ROE 3514
AUTORIZAÇ
- 43 - AE D PROFISSIAA, AITORZADOR. 49- N°DA ALNORIZACAO (APAC-

A5 000CUME1 "1NSCPE DO PROFISSIONAL AUTORNADOR

CNS )CPF

47-DATA DA AUTORIZAÇÃ( 46- ASSIN: AR3O (N0REGIST ROX CONSEO).

50. PERIODO DE VALIDADF DA APAC

DENTIFICACRO Do ESTABELECIMENTODE SAUDE (EXECUTANTE)

OFTALMOLOGISTA" PLÁSTICA oCULAR

Ale be Boola

Pro 4o/he mm
a
de
toFÁLMOLesjstA
AlingAives
CRM-PA
1088

Drd.

(93) 9s86-34 q9
 OFTALMOLOGISTA " PLÁSTICA OCULAR

lue
Ubo Oeulo:

-fooca
oho

Pingor
(99 colho

Olto pun ofo

Piqe
amao 250 m
Dra.AlieAyesde Lim.
gista
Palpebras, cmais eOrbit:
CRM-PA:1/088/RQE7482
 ència de Deus Hospital
YAbril
RECEITUÁRIO
oGeulo
oge-etbuo
gota ae
Saydone

D% AlHx Sá
pftatefogista
EseCHsta n
CEiarAA Retretiva
CRM-AM 756RGE 3514
Médico Data: OH,09,2
 Hospital
Hospital Nove de Abril
na Providência de Deus CAb
RECEITUÁRIO

46,5

Aiex S á
/oftImologista
Espcialistaem
atarfa e Refrativa
CRM-AMJ7516 RQ3514 DataO