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RECEITUÁRIO

Dr. Jefferson Ferreira dos Santos

AXILLOFACCIALE
Cirurgião Buco-Maxilo-Facial @drjeffersonbuco
CRO-RJ 36968 InstitutoMaxilloFacciale@gmail.com
Instituto de Cirurgia Maxilofacial & Reabilitação Oral
Av. Das Américas, 3333, sala 1404,
21 97046-3729 Barra da Tijuca/RJ – Ed. Blue Chip
Rua Voluntários da Pátria, n° 190,
Botafogo/RJ - Edifício Corpus, Sala 301.

Paciente: Felipe Matsunaga

AO NEUROLOGISTA/PSIQUIATRA OU PSICÓLOGO

Paciente apresenta necessidade de remoção complexa de dentes inclusos


patológicos (siso incluso), porém o (a) mesmo (a) relata ter síndrome de
ansiedade impossibilitando realização de procedimento odontológico vsob
anestesia local. Em razão dos fatos supramencionados solicito laudo para
realização do procedimento em ambiente hospitalar sob anestesia geral.

At.te.

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Assinatura e carimbo do Cirurgião Data

AXILLOFACCIALE
Instituto de Cirurgia Maxilofacial & Reabilitação Oral

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