PEDIMOS LER COM ATENÇÃO AS

Condições do Orçamento Contratado

1 - É indispensável a apresentação
desta ficha para o seu atendimento.

2 - O tratamento dentário será executado Clínica Odontológica Santa Rosa de Lima

CNPJ: 02.695.508/0001-87
de acordo com o pagamento.
Den stas:_____________________________
3 - Para serem, válidos os pagamentos Horário com agendamento
deverão ser efetuados sempre à Segunda à Sexta
recepcionista e devidamente anotados Rua São Clemente, 19 - Sobrado, Botafogo
nesta ficha e na ficha de tratamento. Rio de Janeiro/RJ
(Ao lado da estação de metrô de Botafogo)
3 - O paciente que abandonar o 21 2527-8637 21 9 8487-7589
tratamento por mais de 180 dias
perderá o direito às importâncias
pagas.

PEDIMOS LER COM ATENÇÃO AS

Condições do Orçamento Contratado

1 - É indispensável a apresentação
desta ficha para o seu atendimento.

2 - O tratamento dentário será executado Clínica Odontológica Santa Rosa de Lima

CNPJ: 02.695.508/0001-87
de acordo com o pagamento.
Den stas:_____________________________
3 - Para serem, válidos os pagamentos Horário com agendamento
deverão ser efetuados sempre à Segunda à Sexta
recepcionista e devidamente anotados Rua São Clemente, 19 - Sobrado, Botafogo
nesta ficha e na ficha de tratamento. Rio de Janeiro/RJ
(Ao lado da estação de metrô de Botafogo)
3 - O paciente que abandonar o 21 2527-8637 21 9 8487-7589
tratamento por mais de 180 dias
perderá o direito às importâncias
pagas.
NOME: FICHA:

Orçamento Contratado Controle de Pagamento

QUANT. IMPORTÂNCIA DATA PAGOU SOMA DEVE RECEP.
Extração
Cimentação
Obt. Resina
Provisório
Trat. de Canal
Limpeza
Raspagem
Pivôts
Blocos
Ponte Móvel
Roach Inf. Sup.
Dent. Superior
Dent. Inferior PRÓXIMOS ATENDIMENTOS
Radiografia DIA/MÊS DIA/MÊS DIA/MÊS DIA/MÊS
Prot. Flex / / / /
Pino / / / /
Coroa / / / /
Conserto / / / /
Implante e Prot.Fixa Sob. Consulta / / / /
Avaliação Grátis / / / /
Avaliação c/Receita R$ 90,00
SOMA TOTAL

NOME: FICHA:

Orçamento Contratado Controle de Pagamento

QUANT. IMPORTÂNCIA DATA PAGOU SOMA DEVE RECEP.
Extração
Cimentação
Obt. Resina
Provisório
Trat. de Canal
Limpeza
Raspagem
Pivôts
Blocos
Ponte Móvel
Roach Inf. Sup.
Dent. Superior
Dent. Inferior PRÓXIMOS ATENDIMENTOS
Radiografia DIA/MÊS DIA/MÊS DIA/MÊS DIA/MÊS
Prot. Flex / / / /
Pino / / / /
Coroa / / / /
Conserto / / / /
Implante e Prot.Fixa Sob. Consulta / / / /
Avaliação Grátis / / / /
Avaliação c/Receita R$ 90,00
SOMA TOTAL