LORENA BRANDAO RODRIGUES QUEIROZ IDENTIFICADOR: 00060502704161007

R BARAO DE LEOPOLDINA 237 CASA - A PINHEIROS CPF 118.925.036-54

CEP:30530-080 BELO HORIZONTE/MG
O cancelamento do contrato por inadimplencia podera ocorrer em 24/12/2018, entretanto, o seu boleto
podera ser atualizado para pagamento ate 18/01/2019. Em caso de atraso no pagamento, acesse
www.bb.com.br ou ligue 0800 030 30 03 para emitir boleto atualizado.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Registro ANS: 456670080 - IDENTIF. CLIENTE: 00060502704161007 - COMP. 10/2018 - CNS: 164287762010018
Beneficiario Modulo Vigencia Valor Debito Credito Reajuste Total
LORENA BRANDAO R QUEIROZ ASSISTENCIA MEDICA 04/10/18 174.74 0.00 0.00 0.00 186.74
TAXA DE IMPLANTACAO 0.00 12.00 0.00
OBSERVACAO: Para consultar suas utilizacoes na integra acesse www.unimedbh.com.br, clique no menu
Central do cliente e depois em Extrato de Utilizacao.
ATENCAO: Seu periodo para requerer a portabilidade de carencias e de Outubro a Janeiro, devendo ser
observadas as demais exigencias previstas na Resolucao Normativa RN N.186, editada pela ANS, e suas
alteracoes posteriores.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
00060502704161007 Contrato vigente desde 04/10/2018
Titulo Situacao Data Vr Aberto Juros Multa Acresc. Vr Total
681432/V45 AB DESDE 25/10/18 186,74 0,24 3,73 0,16 190,87
Títulos com situação ABERTO com encargos calculados ate a data de 29/10/2018
Para informacao sobre multa rescisoria: Consultar o seu contrato
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Valor Aproximado dos Tributos Lei 12.741/12 ISS R$ 1,68 PIS/COFINS R$ 2,00
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
SENHOR CLIENTE, AO EFETUAR O PAGAMENTO DO BOLETO NOS CANAIS BANCARIOS, CONFERIR A LEITURA DO CODIGO DE
BARRAS COM A LINHA DIGITAVEL DO BOLETO, CASO HAJA DIFERENCA E NAO HOUVER SUSPEITA DE FRAUDE, UTILIZE A
LINHA DIGITAVEL PARA PAGAMENTO

BANCO DO BRASIL
Cedente
001-9 Nosso Número
Recibo do Sacado
Vencimento
UNIMED BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ANS - Nº 34.388-9 10001230007201019 25/10/2018
Data de Emissão Número do Documento Data do Processamento Agência/Código do Cedente (=) Valor do Documento em R$
05/10/2018 681432/V45 05/10/2018 3308-1 / 305224-9 186,74

Sacador / Avalista sapiensweb 29/10/2018 Autenticação Mecânica 2ª Via

_ _ _ _aqui
( Corte _ _) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

BANCO DO BRASIL
Local de Pagamento
001-9 00190.00009 01000.123008 07201.019176 4 76880000018674
Vencimento
25/10/2018
Pagável em qualquer banco, respeitando-se o cronograma da nova plataforma de cobrança da FEBRABAN.
Cedente Agência/Código do Cedente
UNIMED BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO CNPJ: 16.513.178/0001-76 3308-1 / 305224-9
Data de Emissão Número do Documento Espécie Aceite Data do Processamento Nosso Número
05/10/2018 681432/V45 DM NÃO 05/10/2018 10001230007201019
Uso do Banco Carteira Espécie Quantidade Valor (=) Valor do Documento em R$
17-027 R$ X 186,74 186,74
Instruções (todas as informações deste bloqueto são de exclusiva responsabilidade do cedente) ( - ) Desconto / Abatimento
NAO RECEBER APOS 18/01/2019. EM CASO DE DUVIDA LIGUE 0800 030 30 03
VENCIDO JR R$0,06/DIA+CM R$0,04/DIA+MULTA R$3,73 ( - ) Outras Deduções

(+) Mora / multa

(+) Outros Acréscimos

(=) Valor Cobrado

Unidade Cedente
Sacado
Sacador / Avalista
2ª Via emitida pela UnimedBH ANS - Nº 34.388-9 186,74
LORENA BRANDAO RODRIGUES QUEIROZ IDENTIFICADOR: 00060502704161007
R BARAO DE LEOPOLDINA 237 CASA - A PINHEIROS CPF 118.925.036-54
CEP:30530-080 BELO HORIZONTE/MG
sapiensweb 29/10/2018 Autenticação Mecânica - Ficha de Compensação