Complekta Odontologia

Rua 28 de novembro, 189 Sala 11

Centro
85660000 - Dois Vizinhos - PR
Fone (46)3581-1057

ESTIMATIVA DE HONORÁRIOS
Serviços de Assistência Prestada
Emissão Validade Dentista Atendente
23/11/2023 23/12/2023 Dr.carlos Williane
Nome Data de Nascimento Sangue Formato do Rosto
Katia Raquel Schwingel 28/07/1978
Apelido Local de Nascimento Nacionalidade Escolaridade
Katia. Brasileiro
CPF RG Profissão Telefone Principal
018.260.869-78 71797988 (46)99911-8385
E-mail Telefone 2

Endereço Telefone 3

Sexo Nº Prontuário Telefone 4

Feminino 000288
Convênio Código ANS Operadora / Dados Adicionais do Convênio Nº Cartão do Convênio

Estado Civil Nº Etiqueta Assinatura do Paciente Data da Assinatura

Solteira

Odontograma

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

Procedimentos
Prótese Dente 16 D16 Prótese Dente 21 D21
16 R$ 100,00 21 R$ 100,00
MOCAP POR ELEMENTO MOCAP POR ELEMENTO

Emitido por Williane Através da plataforma ControleODONTO Em 23/11/2023 15:17:55 — http://localhost:60103

 Prótese Dente 16 D16 Prótese Dente 21 D21
16 Enceramento de Diagnóstico R$ 100,00 21 Enceramento de Diagnóstico R$ 100,00
(por elemento) 4020 (por elemento) 4020
Estética Dente 16 D16 Estética Dente 21 D21
16 LENTES CERAMICAS R$ 1.800,00 21 LENTES CERAMICAS R$ 1.800,00

Prótese Dente 15 D15 Prótese Dente 22 D22

15 R$ 100,00 22 R$ 100,00
MOCAP POR ELEMENTO MOCAP POR ELEMENTO
Prótese Dente 15 D15 Prótese Dente 22 D22
15 Enceramento de Diagnóstico R$ 100,00 22 Enceramento de Diagnóstico R$ 100,00
(por elemento) 4020 (por elemento) 4020
Estética Dente 15 D15 Estética Dente 22 D22
15 LENTES CERAMICAS R$ 1.800,00 22 LENTES CERAMICAS R$ 1.800,00

Prótese Dente 14 D14 Prótese Dente 23 D23

14 R$ 100,00 23 R$ 100,00
MOCAP POR ELEMENTO MOCAP POR ELEMENTO
Prótese Dente 14 D14 Prótese Dente 23 D23
14 Enceramento de Diagnóstico R$ 100,00 23 Enceramento de Diagnóstico R$ 100,00
(por elemento) 4020 (por elemento) 4020
Estética Dente 14 D14 Estética Dente 23 D23
14 LENTES CERAMICAS R$ 1.800,00 23 LENTES CERAMICAS R$ 1.800,00

Prótese Dente 13 D13 Prótese Dente 24 D24

13 R$ 100,00 24 R$ 100,00
MOCAP POR ELEMENTO MOCAP POR ELEMENTO
Prótese Dente 13 D13 Prótese Dente 24 D24
13 Enceramento de Diagnóstico R$ 100,00 24 Enceramento de Diagnóstico R$ 100,00
(por elemento) 4020 (por elemento) 4020
Estética Dente 13 D13 Estética Dente 24 D24
13 LENTES CERAMICAS R$ 1.800,00 24 LENTES CERAMICAS R$ 1.800,00

Prótese Dente 12 D12 Prótese Dente 25 D25

12 R$ 100,00 25 R$ 100,00
MOCAP POR ELEMENTO MOCAP POR ELEMENTO
Prótese Dente 12 D12 Prótese Dente 25 D25
12 Enceramento de Diagnóstico R$ 100,00 25 Enceramento de Diagnóstico R$ 100,00
(por elemento) 4020 (por elemento) 4020
Estética Dente 12 D12 Estética Dente 25 D25
12 LENTES CERAMICAS R$ 1.800,00 25 LENTES CERAMICAS R$ 1.800,00

Prótese Dente 11 D11 Prótese Dente 26 D26

11 R$ 100,00 26 R$ 100,00
MOCAP POR ELEMENTO MOCAP POR ELEMENTO
Prótese Dente 11 D11 Prótese Dente 26 D26
11 Enceramento de Diagnóstico R$ 100,00 26 Enceramento de Diagnóstico R$ 100,00
(por elemento) 4020 (por elemento) 4020
Estética Dente 11 D11 Estética Dente 26 D26
11 LENTES CERAMICAS R$ 1.800,00 26 LENTES CERAMICAS R$ 1.800,00

Cirurgia Dente 16
Exodontia + enxerto
16 R$ 1.800,00
bioengenharia + implante
(plasma)
Total dos Procedimentos (+) Despesas Adicionais (-) Descontos Adicionais Total a Pagar
R$ 25.800,00 R$ 25.800,00

Forma de Pagamento
1. 23/11/2023 Carteira; R$ 25.800,00

Observações

Emitido por Williane Através da plataforma ControleODONTO Em 23/11/2023 15:17:55 — http://localhost:60103