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Saude Geral
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Anamnese Pessoal
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TRATAMENTO
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Aceito mutuamente o que nesta ficha consta, assinam o presente em uma só via.

Contagem, de de .

Paciente ou Responsável Cirurgião - Den sta

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Atestado
Atesto para os devidos fins que
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residente e domiciliado (a) à
esteve neste consultório sob tratamento Odontológico, no período das

às horas. No dia: / /
Necessita convalescença? ( ) Sim
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