Ficha de Avaliação

_____________________________________________________________ Data _______/_______/_________

Nome _____________________________________________________________ Sexo_________________________
CPF ________________________________ RG ____________________________Est. Civil______________________
Data de Nascimento ______/______/________ Idade ___________ Nacionalidade____________________________
Endereço __________________________________________________________ N o___________________________
Bairro _________________________________________________ Cidade __________________________________
Fones Cel.( )_______________________ Cial. ( )_____________________ Outro.( )________________________
E-mail _______________________________________________________Profissão ___________________________
Motivo daVisita __________________________________________________________________________________
Em caso de emergência avisar ______________________________________ Fone. ( )_______________________
Médico _________________________________________________________ Fone. ( )_______________________
Indicação _______________________________________________________________________________________

Histórico

Permanece muito tempo sentada/o S( ) N( )___________________________________________________

Antecedente cirúrgico S( ) N( ) Qual_______________________________________________
Tratamento massoterapêutico anterior S( ) N( ) Qual_______________________________________________
Antecedentes alérgicos S( ) N( ) Qual_______________________________________________
Funcionamento intestinal regular S( ) N( ) Obs _______________________________________________
Alimentação balanceada S( ) N( ) Tipo _______________________________________________
Pratica atividade física S( ) N( ) Qual_______________________________________________
Fumante S( ) N( ) Quantia ____________________________________________
Bebida alcoólicas S( ) N( ) Quantia ____________________________________________
Ingere líquidos com frequência S( ) N( ) Tipo _________________ Quantia_______________________
É gestante S( ) N( ) Filhos S( ) N( ) Quantos ___________________________
Tem algum problema ortopédico S( ) N( ) Qual_______________________________________________
Faz algum tratamento médico atual S( ) N( ) Qual_______________________________________________
Usa ou já usou ácidos na pele S( ) N( ) Qual_______________________________________________
Já fez algum tratamento ortomolecular S( ) N( ) Qual_______________________________________________
Cuidados diários e produtos em uso S( ) N( ) Qual_______________________________________________
Portador de marca-passo S( ) N( ) Qual_______________________________________________
Presença de metais S( ) N( ) Local ______________________________________________
Pressão arterial Hipertensa/o( ) Hipotensa/o ( )________________________________
Exposição ao sol S( ) N( )___________________________________________________
Sono de qualidade S( ) N( ) Tipo_______________________________________________
Sexo de qualidade S( ) N( )___________________________________________________
Método anticoncepcional S( ) N( )___________________________________________________
Alterações cardíacas S( ) N( ) Qual_______________________________________________
Distúrbio circulatório S( ) N( ) Qual_______________________________________________
Distúrbio renal S( ) N( ) Qual_______________________________________________
Distúrbio hormonal S( ) N( ) Qual_______________________________________________
Distúrbio gastrointestinal S( ) N( ) Qual_______________________________________________
Distúrbio hepático S( ) N( ) Qual_______________________________________________
Distúrbio auditivo S( ) N( ) Qual_______________________________________________
Diabetes S( ) N( ) Tipo _______________________________________________
Epilepsia-convulsões S( ) N( ) Frequência__________________________________________
Alterações psicológicas/psiquiátricas S( ) N( ) Qual_______________________________________________
Estresse S( ) N( ) Nível ______________________________________________
Presença de estrias Clara( ) Escura( ) Locais______________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Antecedentes oncológicos S( ) N( ) Qual ______________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

1
Tempo de remissão________________________ Restrições recomendadas _________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Médico _________________________________ Entidade________________________________________________
Problemas ósseos ou articulares Osteoporose ( ) Artrites ( ) Artroses ( ) Bursites ( ) Tendinites ( )
Locais__________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Algum outro tipo de doença S( ) N( ) Qual ______________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Medicamentos em uso S( ) N( )___________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Qual sua principal queixa? _________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Qual seu objetivo com esse acompanhamento? ________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
O quanto você está disposto a repensar hábitos e atitudes para, juntamente com o acompanhamento proposto,
melhorar sua qualidade de vida? ____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

2
Regras de Atendimento:

-Tolerância de 15 minutos de atraso sendo descontado do horário de atendimento;

-Caso não consiga comparecer, avisar com 24 horas de antecedência;
-O não comparecimento será considerado sessão realizada;
-Sujeito a disponibilidade de dias e horários;
-Seguir as orientações do profissional para que tenha resultado satisfatório;
-Não usar celular na sessão.

Planos e condições de pagamento:

Por sessão: R$____________________(___________________________________________) ao final de cada sessão.

Pacote _____ sessões ao mês: R$ ____________(_____________________________________________)
Antecipado.
Pacote fechado_____ sessões: R$ ____________(_____________________________________________ )Condições:
-______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Outros planos:___________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

Termo de responsabilidade

Eu________________________________________________________, declaro estar ciente a respeito dos

benefícios possíveis, indicações, contraindicações, riscos, limitações, efeitos colaterais, advertências gerais, bem
como demais esclarecimentos relacionados ao acompanhamento. Comprometo-me a seguir as sugestões e
recomendações de hábitos alimentares, comportamentais e outras quaisquer que sejam condizentes aos
procedimentos decorrentes, contidas em minha recomendação domiciliar.
As declarações acima são fielmente verdadeiras, não cabendo ao profissional que me atende, a
responsabilidade por informações ora omitidas e /ou, sugestões não atendidas.

_________________________________________ __________________________________________
Ass. Profissional Ass. Cliente

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