Nome Completo:____________________________________________________________

Data de Nascimento:_________________ Idade: _________

Sexo:___________________________

Motivo da consulta: _______________________________________

Queixa principal

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História da doença atual

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Histórico clínico:

⃝ HAS ⃝ AVC

⃝ DAC ⃝ Neoplasia

⃝ DM ⃝ Obesidade

⃝ Doenças Genéticas ⃝ Outras

Medicamento em uso

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Exame Físico

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Perfil psico-social

⃝ Atividade física ⃝ Tabagismo ⃝ Etilismo ⃝ Drogadição ⃝ DST

História patológica pregressa

⃝ Depressão/ansiedade ⃝ Pneumopatias

⃝ Coronariopatia ⃝ Transfusões prévias

⃝ Valvopatia ⃝ Outras

⃝ Diabetes

⃝ HAS Conduta

⃝ Alergias ___________________________________
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⃝ Cirurgias prévias
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⃝ Convulsões ___________________________________
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⃝ Doenças congênitas

⃝ Hipo/hipertiroidismo

⃝ Internações prévias

⃝ Neoplasias

⃝ Neuropatias

⃝ Nefropatias

⃝ Osteopatias