TERMO DE ADESÃO E INCLUSÃO DE DEPENDENTE

ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA - ODONTOPREV

Declaro que tomei conhecimento das características e dos benefícios oferecido pelo convênio odontológico
ODONTOPREV.
Afirmo estar ciente das regras de utilização deste beneficio, bem como autorizo os devidos descontos que
ocorrerão em minha folha de pagamento, conforme política definida pela empresa.

( ) OPTO pelo Plano Odontológico

( ) NÃO OPTO pelo
( ) Plano Integral
Plano Odontológico
( ) Plano Master

Nome do Colaborador: ___________________________________________________________

Matricula: ____________ Cargo: ______________________Telefone: (__)__________________

Autorizo o (s) dependente (s) abaixo a ser (em) incluso (s) no benefício por mim optado:

NOME DO DEPENDENTE:
DATA DE NASC.: CPF: SEXO: ( ) FEM ( ) MASC
NOME DA MÃE:
GRAU PARENTESCO: ( ) CÔNJUGE ( ) FILHOS ( ) OUTROS

NOME DO DEPENDENTE:
DATA DE NASC.: CPF: SEXO: ( ) FEM ( ) MASC
NOME DA MÃE:
GRAU PARENTESCO: ( ) CÔNJUGE ( ) FILHOS ( ) OUTROS

NOME DO DEPENDENTE:
DATA DE NASC.: CPF: SEXO: ( ) FEM ( ) MASC
NOME DA MÃE:
GRAU PARENTESCO: ( ) CÔNJUGE ( ) FILHOS ( ) OUTROS

NOME DO DEPENDENTE:
DATA DE NASC.: CPF: SEXO: ( ) FEM ( ) MASC
NOME DA MÃE:
GRAU PARENTESCO: ( ) CÔNJUGE ( ) FILHOS ( ) OUTROS

* Lembrando que é permitido incluir apenas cônjuge ou companheiro (a) (com certidão de casamento ou declaração de
União Estável), filhos (as) naturais ou adotivos (as) solteiros (as) até 24 anos.
OBSERVAÇÃO:
a) O valor da taxa mensal é individual e será reajustado na forma e nas condições determinadas no contrato do plano
odontológico estabelecido pela Odontoprev.

_________________, _____ de _________________________de ________.

___________________________________________________________
Assinatura do colaborador
 Endereço Correspondências – Benefícios

Gentileza informar o endereço para envio dos cartões da área de benefícios, ressalto que é
necessário que tenha alguém no endereço indicado para o recebimento das correspondências.

Matricula: __________

Nome: _______________________________________________________________________

Endereço: ____________________________________________________________________

Complemento: _________________________________________________________________

Bairro: _______________________________________________________________________

Cidade/UF: ____________________________________________________________________

CEP: _________________________________________________________________________