Introdução

A miastenia grave é um distúrbio crónico neuromuscular caracterizado pela fraqueza

muscular e fadiga rápida quando o músculo é exigido.

 Esta patologia é de etiologia desconhecida podendo ocorrer em qualquer faixa

etária apresentando uma incidência maior em mulheres com 26 anos e homens com 31
anos.

Há dois tipos possíveis de miastenia grave: adquirida e congênita. A forma adquirida

nada mais do que é uma doença auto-imune, em que os anticorpos atacam células e
tecidos saudáveis do organismo por engano, confundindo-os com agentes invasores,
como vírus e bactérias.

Já a forma congénita acontece quando os anticorpos produzidos pela mãe passam para
o feto por meio da placenta.

Causas

As razões pelas quais a miastenia grave ocorre ainda não estão totalmente esclarecidas.
Se for do tipo auto-imune, a resposta imunológica se volta contra os componentes da
placa motora responsável pela transmissão do estímulo nervoso que faz o músculo
contrair, a acetilcolina. Esse processo interfere na transmissão do impulso nervoso e
provoca o enfraquecimento rápido dos músculos.

Alguns médicos acreditam que a miastenia grave possa estar vinculada de alguma forma
a tumores no timo, uma glândula ligada ao sistema imunológico responsável pela
produção de anticorpos.
FORMAS DE CLASSIFICAÇÃO 

A MG pode ser dividida em quatro grupos de acordo com a classificação de

Osserman e Genkins, levando em consideração o padrão de fraqueza,
indicando o grupo e sua prevalência.

Grupo I (25%) – Miastenia ocular: fatigabilidade e debilidade nos

músculos oculares externos, afetando-os uni ou bilateralmente. O prognóstico
é excelente, se a debilidade muscular não se difundir a outros grupos
musculares nos dois primeiros anos.

Grupo IIA (35%) – Miastenia generalizada leve: MG de forma

generalizada, pouco intensa e progressiva. Há o comprometimento dos
músculos cranianos, das extremidades inferiores e do tronco poupando-se os
músculos respiratórios. O prognóstico é bom, sendo também boa a resposta
terapêutica às drogas. Neste grupo a mortalidade é muito baixa.

Grupo IIB (20%) – Miastenia generalizada moderada : MG de forma

generalizada e moderadamente intensa e progressiva. Os músculos
respiratórios não são afetados. Há a presença de diplopia, ptose palpebral,
disartria, disfagia, dificuldade para soprar, debilidade dos músculos das
extremidades e intolerância aos exercícios. O prognóstico é relativamente
bom, com a resposta terapêutica menos satisfatória do que no Grupo IIA. O
índice de mortalidade é baixo.
 Grupo III (11%) – Miastenia aguda fulminante:  neste grupo a evolução da
doença é

rápida e progressiva, menos de três meses, levando a atrofia rápida e precoce

de todos os músculos oculares, esqueléticos e bulbares, incluindo os
respiratórios (o que pode levar a necessidade de ventilação mecânica). É neste
grupo que ocorre a maior percentagem de timomas. O prognóstico é ruim e a
resposta terapêutica é pobre. A incidência de crises miastênicas e colinérgicas
é acentuada. O índice de mortalidade é moderado.

Grupo IV (9%) Miastenia generalizada severa tardia:  A doença torna-se

generalizada no primeiro ou segundo ano após o estabelecimento do quadro.
Neste grupo, como no Grupo II, pode haver atrofias musculares localizadas,
com padrão eletromiográfico do tipo miogênico, que não estão relacionados
com o desuso e lesão do Sistema Nervoso Central. É o segundo grupo com
maior percentual de timoma. O prognóstico é ruim e a resposta terapêutica é
pobre. A incidência de crises miastênicas e colinérgicas é acentuada. O índice
de mortalidade é alto.

Outros autores, classificam a MG com a presença ou ausência de timoma:

Tipo I: presença de timoma, sem relação com sexo. A MG usualmente é

intensa.

Tipo II: não há presença de timoma e ocorre predominantemente em mulheres

antes dos 40 anos.
Tipo III: não há presença de timoma e ocorre predominantemente em homens
após os 40 anos.

OUTROS TIPOS DE MIASTENIA

Miastenia Gravis Juvenil – Trata-se de uma situação definida pelo

surgimento de sinais e sintomas miastênicos entre o 1º e o 18 º ano de idade,
perfazendo 10% de todos os casos de MG. No entanto, segundo relatos da
literatura, podem representar, na verdade, miastenia congênita (doença sem
caráter autoimune), particularmente nos pacientes com anticorpos
antirreceptores de ACh negativos.

Miastenia Gravis Autoimune Neonatal Transitória  – Pode ocorrer em até

10% dos neonatos filhos de mães com MG. Tal condição resulta da
transferência passiva de anticorpos maternos de antirreceptores ACh através
da placenta, tendo início usualmente nos primeiros 3 dias de vida. Manifesta-
se através de choro fraco, dificuldade de sucção, fraqueza generalizada, tônus
diminuído, dificuldade respiratória, ptose e diminuição da expressão facial,
com resolução espontânea após 18-20 dias.

Miastenia Familiar – Segundo alguns autores, há uma predisposição genética

para MG: 30% dos pacientes têm um parente materno com MG ou a ocorrência
de outras doenças auto-imunes de forma elevada, como: lúpus eritematoso,
vitiligo, anemia perniciosa e hemolítica, púrpura trombocitopênica, diabetes
melitos, entre outras.
Miastenia induzida por drogas – Um exemplo para esse tipo de MG, é a
ingestão de antiácidos por pacientes com insuficiência renal, pois leva a uma
hipermagnesemia. Esse excesso de magnésio bloqueia a liberação de ACh e
diminui a sensibilidade a este receptor.

Factores de risco

Os factores genéticos são os principais factores de risco para a miastenia

grave – principalmente porque eles estão directamente relacionados à forma congénita

da doença. Além disso, fadiga, estresse, o calor extremo e outras condições de saúde
também podem contribuir para o surgimento da doença. Alguns medicamentos, como
betabloqueadores, certos anestésicos e antibióticos, também podem aumentar o risco de
uma pessoa vir a desenvolver miastenia grave.

SINTOMAS

Sintomas de Miastenia grave

A fraqueza muscular é o principal sintoma de miastenia grave e piora à medida em que

o músculo afetado é usado repetidamente. Como os sinais e sintomas costumam
melhorar com o repouso, a fraqueza muscular pode ir e vir. O problema é que os outros
sintomas da miastenia grave também tendem a se agravar com o passar do tempo,
principalmente se não forem tratados corretamente.

Apesar de miastenia grave poder afetar qualquer um dos músculos do corpo humano,
certos grupos musculares são mais comumente afetados do que outros, como:
Músculos dos olhos

Em mais da metade das pessoas que desenvolvem miastenia grave, os primeiros sinais e
sintomas envolvem problemas oculares, tais como pálpebras caídas e visão dupla.

Músculos do rosto e pescoçoFala alterada (nasalada), cabeça caída, dificuldade para

engolir, facilidade para engasgar, problemas de mastigação e perda do controle dos
músculos faciais ligados às expressões, como sorrir, por exemplo.

Músculos dos membros

Além disso, miastenia grave pode causar fraqueza nos músculos dos braços e das pernas
– que geralmente vem acompanhada da fraqueza muscular que atinge outras partes do
corpo. Geralmente, a doença afecta mais os braços do que as pernas.

DIAGNÓSTICO E EXAMES

Buscando ajuda médica

Agende uma consulta com um médico se tiver dificuldades para respirar, enxergar,
engolir, mastigar, caminhar, sustentar a cabeça ou usar os braços e as pernas
normalmente.

Na consulta médica

Entre os especialistas que podem diagnosticar miastenia grave estão:

Clínico geral

Neurologista
Geneticista.

Estar preparado para a consulta pode facilitar o diagnóstico e otimizar o tempo. Dessa
forma, você já pode chegar à consulta com algumas informações:

Uma lista com todos os sintomas e há quanto tempo eles apareceram

Histórico médico, incluindo outras condições que o paciente tenha e medicamentos ou

suplementos que ele tome com regularidade.

O médico provavelmente fará uma série de perguntas, tais como:

Quando os sintomas surgiram?

Qual a intensidade dos sintomas?

Os sintomas pioraram com o passar do tempo?

Você sente fraqueza muscular?

A fraqueza é contínua ou melhora com o repouso?

Quais músculos são afetados?

Você foi diagnosticado recentemente com alguma condição médieca? Qual?

Você faz uso de algum tipo de medicamento? Qual?

Você tem histórico familiar de miastenia grave ou quaisquer outros problemas

musculares?

Você tomou alguma medida para aliviar os sintomas? Funcionou?

Você tem dificuldade para enxergar, respirar, andar ou mastigar?

Diagnóstico de Miastenia grave.

Para diagnosticar a miastenia grave, o médico deverá realizar um exame físico e lhe
fazer uma série de perguntas sobre seu histórico clínico. Em seguida, ele pedirá alguns
exames específicos, como:

Exame neurológico, para avaliar reflexos, força muscular, sentidos do tato e da visão e
noções de coordenação e equilíbrio

Teste edrofónio

Exame de sangue

Exame de eletroneuromiografia com estimulação nervosa repetitiva

Exames de imagem, como tomografia computadorizada e ressonância magnética

Testes de função pulmonar

Testes genéticos

Biópsia do tecido muscular.

O uso de uma injecção de prostigmina, substância que ajuda a recuperar a força

muscular por algum tempo, pode ser útil para confirmar a suspeita de miastenia grave.

TRATAMENTOS E CUIDADOS

Tratamento de Miastenia grave

Existem inúmeras possíveis abordagens terapêuticas para tratar miastenia grave. No

entanto, uma combinação desses métodos costuma ser a saída mais eficaz para tratar os
sintomas da doença.

Medicamentos
O uso de alguns medicamentos, como imunossupressores, corticosteróides e inibidores
de colinesterase, costuma ser combinado a uma terapia chamada de plasmerase, que
consiste na remoção do plasma com anticorpos, a fim deste ser substituído por um
plasma livre de células de defesa, e, também, a infusões de imunoglobulinas
intravenosa, que tem como objectivo prover seu corpo com anticorpos capazes de
conferir resistência maior ao seu organismo.

Cirurgia

Aproximadamente 15% dos casos confirmados de miastenia grave são acompanhados

por um tumor no timo – uma glândula que está diretamente envolvida no sistema
imunológico. São nesses casos em que a cirurgia para remoção do timo é o método mais
indicado para tratar miastenia grave.

Mesmo sem a ocorrência de tumor, a cirurgia pode ser uma boa saída para aliviar os
sintomas causados pela doença, livrando o paciente do uso de medicamentos.

Medicamentos para Miastenia grave

Os medicamentos mais usados para o tratamento de miastenia grave são:

Prednisona Somente um médico pode dizer qual o medicamento mais indicado para o
seu caso, bem como a dosagem correta e a duração do tratamento. Siga sempre à risca
as orientações do seu médico e NUNCA se automedique. Não interrompa o uso do
medicamento sem consultar um médico antes e, se tomá-lo mais de uma vez ou em
quantidades muito maiores do que a prescrita, siga as instruções na bula.

Tratamento fisioterapêutico

A algumas controversas sobre o tratamento fisioterapêutico nesta patologia. Como

podemos observar que pessoas que padecem desta patologia tendem a referir dores
musculares em alguns casos apresentam dores até em repouso.
OBJETIVO DA FISIOTERAPIA

A fisioterapia na reabilitação de pacientes com MG tem por objetivo reduzir

incapacidades, prevenir complicações musculoesqueléticas e respiratórias,
melhorando a qualidade de vida dos mesmos. 

FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA NA MG

A fisioterapia atuando através do treinamento muscular respiratório visa o

aumento da força, hipertrofia muscular, ou re sistência das fibras musculares.
O aumento da força muscular ocorre por hipertrofia da fibra muscu lar,
principalmente as fibras do tipo IIb, enquanto o ganho da resistência decorre
essencialmente pelo recrutamento das fibras tipo I, tardando ou minimizando o
desenvolvimento de complicações decorrentes da redução da força dos
músculos inspiratórios.

Existem dois métodos para realização do Treinamento Muscular Respiratório

(TMR): o treino resistido e a hiperpnéia normocápnica. Esta utiliza a
hiperventilação voluntária durante um período pré-determinado (normalmente
15 a 20 minutos), mantendo a PaCO 2  constante e visando melhora da
resistência muscular. O método é considerado complexo, não sendo
aconselhável para a realização em domicílio e sem supervisão, visto que há
tendência à diminuição da PaCO 2 . Outra forma de realizar o TMR é utilizando
uma resistência pressórica alinear, quando o objectivo principal for o aumento
da força muscular, uma vez que, neste caso, a resistência à carga ins piratória
depende do fluxo inspiratório gerado pelo paciente.
Contudo, o método mais frequente e seguro descrito na literatura é a carga
linear pressórica, na qual a carga não varia de acordo com o fluxo de ar
inspiratório gerado pelo paciente (fluxo inde pendente). O Threshold® tem
sido o aparelho mais utilizado, e pode ser utilizado para treino de mús culos
inspiratórios ou expiratórios.(Músculos inspiratórios diafragma, intercostais
externos e internos, tóraco-espinhal, tóraco-escapular, peitoral maior e menor,
serrato-posterior-inferior )Musculos expiratórios músculos abnominais,
intercostais internos, serrato-posterior inferior, diafragma do esterno)

11.1 Treinamento Muscular Respiratório

De acordo com a revisão citada verificou-se que ape nas o TMI foi capaz de
melhorar a força muscular respiratória, mobilidade de caixa torácica, padrão
respiratório, resistência muscular e índice de dispnéia em pacientes
miastênicos, independente da gravidade da doença.

Apesar do treinamento de ambas as musculaturas fornecerem aumento dos

valores de PImáx, foi verificado que o treino isolado dos músculos
inspiratórios permitiu a melhora desta medida.

Keenan (1995) realizaram um estudo com dezassete pacientes (nove homens e

oito mulheres) com o objectivo de avaliar a força dos músculos respiratórios
(pressão inspiratória e expiratória máxima), resistência e espirometria, antes e
vinte minutos após a administração de neostigmina, comparando os pacientes
com indivíduos normais. Os pacientes com envolvimento isolado da
musculatura ocular apresentaram força normal dos músculos respiratórios e os
pacientes com MG generalizada apresentaram uma redução da força e da
resistência dos músculos respiratórios. Nesses casos, a administração de
neostigmina produziu um aumento significativo da pressão inspiratória
máxima. Os autores observaram ainda que o treinamento da musculatura
respiratória propiciou uma melhora na força, principalmente, dos músculos
inspiratórios, mas não da resistência dos mesmos.

Tipos de TMR

O TMR mais frequente e indicado para miasténicos é o que utiliza a

resistência linear pressórica. A razão envolveria a segurança que o
instrumento fornece, além da praticidade, baixo custo e por ser considerado
um método não invasivo . Além disso são usados exercícios respiratórios em
decúbito dorsal e sentado, para reeducação e conscientização respiratória,
sendo utilizados exercícios diafragmáticos, inspiração fraccionada em tempos
e freno labial, sempre em 10 séries de cada exercício.

De acordo com o estudo de Lima et al, o TMI é realizado com o aparelho

Threshold IMT (Respironics, Cedar Grove, NJ, EUA), aparelho que possui
uma válvula de spring load e impõe resistência inspiratória regulável. Onde o
treinamento foi realizado durante 25 min. Nos primeiros 10 min do
treinamento, para trabalhar a força muscular, utilizou-se o Threshold IMT em
10 séries de 60 s cada, intercaladas com 60 s de repouso; nos 5 min seguintes,
sem intervalos, esse aparelho foi utilizado objetivando trabalhar a endurance.
A carga de treinamento utilizada nos dois momentos foi de 40% da PImáx,
obtida na avaliação prévia em cada sessão.
Em outro estudo Souza et al , utilizaram de 20% a 40% da Pimáx para
estipular a carga no Threshold, realizando 3 séries de 10 repetições.

No estudo de Arcencio et al 21 , também foi utilizado “Threshold®

IMT”(Respironics, Cedar Grove, NJ, EUA), com carga de 40% da pressão
inspiratória máxima (PI Max).

De acordo com Galvão (2006)  a carga inicial foi protocolada em 30% da

PImáx atingida na segunda avaliação. Esta carga foi mantida na primeira
semana de treinamento, sendo na semana seguinte, elevada para 40% da PImáx
e para até 50% da PImáx nas 2 últimas semanas de TMI, também usaram o
modelo Threshold® IMT.

Portanto, o treinamento muscular vem associado a exercícios expiratórios em

alguns estudos, de acordo com a literatura, tendo como principal método a
utilização de carga linear através do Threshold, com um valor de 40% da
Pimáx como carga inicial para o treinamento.

EXERCÍCIOS TERAPÊUTICOS NA MG

Os princípios que fundamentam a prescrição de exercícios terapêuticos nas

doenças neuromusculares (DNM) incluem manutenção da força muscular
(respeitando as limitações do processo da doença) e prevenção da atrofia.
Pesquisas mostram que o fortalecimento de MMII e programas de exercícios
aeróbicos de baixo impacto podem ser benéficos a pessoas com leve a
moderada MG ou DNM.
No estudo desenvolvido por Camargo et al, prescreveu-se exercícios de
fortalecimento muscular, através de exercícios metabólicos, como: abertura e
fechamento das mãos; contracção da musculatura da coxa, dos glúteos e da
porção adutora de MMII, nos quais o paciente coloca uma bola entre os
joelhos, aperta-os por 6 segundos e, em seguida, relaxa; contracção da
musculatura abdutora, utilizando uma toalha que envolve os joelhos; da
musculatura de flexores de dedos de MMSS; da musculatura de antebraço e,
por fim, exercícios de contracção isométrica de adutores, abdutores e
extensores de MMSS. Mas não obteve resultado pois na segunda semana os
exercícios foram interrompidos pois a paciente foi internada na UTI por
traqueobronquite. ( A traqueobronquite é uma inflamação na traqueia e nos
brônquios que gera sintomas como tosse rouquidão e dificuldade para respirar
devido ao excesso de muco, que faz com que os brônquios fiquem mais estreitos,
dificultando o funcionamento do sistema respiratório.)

Lena-Eva et al (1993), buscaram determinar se pacientes com MG leve

poderiam aumentar sua força muscular ou sua resistência à fadiga através de
treinamento físico. Os pacientes seleccionados aleatoriamente realizaram
exercícios de contracção isométrica máxima repetida, com duração de dois a
quatro segundos e dez segundos de descanso nos membros superior e inferior,
usando como controle os membros superior e inferior contra laterais. Para o
teste de fadiga, os pacientes foram submetidos a contrações máximas com
duração de três segundos e dois segundos de descanso. Os autores observaram
que um treinamento muscular isométrico não apenas pode ser executado com
segurança na MG leve, mas também produz certa melhora na força muscular,
sem efeitos colaterais negativos.
CONVIVENDO (PROGNÓSTICO)

O tratamento aliado a determinadas abordagens caseiras pode melhorar ainda mais os

sinais e sintomas de miastenia grave. Algumas dicas:

Ajuste a rotina alimentar. Procure fazer suas refeições quando estiver com uma boa
força muscular. Além disso, se tiver problemas para mastigar, prefira alimentos macios
e procure fazer várias refeições curtas ao longo do dia

Se necessário, adapte sua casa com precauções de segurança, como barras de apoio.
Cuidado com tapetes escorregadios e outros objectos que possam facilitar a queda.

Complicações possíveis

Se não for devidamente tratada, a miastenia grave pode levar a algumas complicações
de saúde. Embora algumas sejam tratáveis, outras podem ser fatais.

Crise miasténica, que ocorre quando os músculos que controlam a respiração estão
enfraquecidos demais. Este problema pode representar um risco para a vida do paciente
e necessita de atendimento médico emergencial

Mulheres com miastenia grave podem ficar grávidas, porém devem ser observadas de
perto por uma equipe médica especializada. Caso a doença seja transmitida para o bebê
por meio da placenta, a criança deverá ser submetida a um tratamento para remissão dos
sintomas. Geralmente, o bebê consegue se livrar da miastenia grave rapidamente –
geralmente algumas semanas após o parto.
PREVENÇÃO

Não há formas conhecidas de prevenir a miastenia grave

Conclusão

De acordo com os estudos feitos podemos concluir que:

Fisioterapia podem auxiliar na melhora da motricidade, sensibilidade, tónus muscular,

reflexos superficiais e profundos e principalmente na força muscular em paciente com
miastenia grave. A melhora desses parâmetros podem aumentar a capacidade funcional
destes pacientes, interferindo de forma positiva na realização das actividades diárias, na
marcha, na diminuição da dependência, na fadiga muscular e na fraqueza, comuns nos
indivíduos miasténicos. A importância do tema confrontada com a escassez de estudos
nesta área é um desafio para novas investigações, possibilitando trazer maior
conhecimento dos recursos fisioterapêuticos a serem utilizados na miastenia grave.
Referências bibliográficas

http://www.revistaneurociencias.com.br/edicoes/

https://interfisio.com.br/a-importancia-da-fisioterapia-respiratoria-e-motora-na-
miastenia-grave-revisao-da-literatura/

https://periodicos.ufrn.br/extensaoesociedade/article/view/1231

https://www.tuasaude.com
 HOSPITAL JOSINA MACHEL-MARIA PIA
DEPARTAMENTO DE FISIOTERAPIA
AREA DE NEUROLOGIA

TRABALHO DE NEUROLOGIA

TEMA: MIASTENIA GRAVES

 HOSPITAL JOSINA MACHEL-MARIA PIA
DEPARTAMENTO DE FISIOTERAPIA
AREA DE NEUROLOGIA

TRABALHO DE NEUROLOGIA

TEMA: MIASTENIA GRAVES

FILIPA MANUELA DA COSTA ANDRADE

ESTUDANTE DO INSTUTO SUPERIOR POLITECTICO DE ANGOLA (ISA)

 HOSPITAL JOSINA MACHEL-MARIA PIA
DEPARTAMENTO DE FISIOTERAPIA
AREA DE NEUROLOGIA
TRABALHO DE NEUROLOGIA

TEMA: MIASTENIA GRAVES

FILIPA MANUELA DA COSTA ANDRADE

ESTUDANTE DO INSTUTO SUPERIOR POLITECTICO DE ANGOLA (ISA)

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