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PGP-SSO-026
CHECK LIST DE LIBERAÇÃO AMBULÂNCIA RG-SSO-094
Rer.: 0
Data: Empresa: Capacidade: Ano de fabricação:

Hora: Setor/ Local: Prefixo/TAG/Placa:

ITENS PARA VERIFICAÇÃO C/NC/NA OBSERVAÇÃO
Certificado de Registro, licenciamento e DPVAT (Consta no documento que o
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Veiculo é adaptado para Ambulância) *

2 Para-choques (dianteiro e traseiro) estão em boas condições de uso?

3 Há placas (dianteira e traseira)?

4 Selo da placa traseira?
5 Luz de Placa funcionando

6 Espelhos Retrovisores (interno e externo)*

7 Motor de arranque / bateria funcionando
8 Há para brisa “Laminado”
9 O limpador e esguicho de água para pára-brisa estão funcionando?
10 Bancos (fixos e em boas condições)
11 Os faróis estão funcionando*
12 Os faroletes (luz mínima dos faróis) estão funcionando
13 Transformação dos faróis (alto e baixo)

14 As lanternas de setas (dianteiras e traseira) estão funcionando?*

15 O pisca alerta está funcionando?

16 Luz de ré estão funcionando?

17 O alarme sonoro de marcha-a-ré está audível e automático?*

18 Luz de Freio
19 Freio de Estacionamento
20 Os Pneus ( TWI - Tyre Work Indication) estão em boas condições de uso?*
21 Buzina *
22 Extintor de Incêndio (proporcional ao veículo)
23 Cinto de Segurança ( Tipo três pontos) *
24 Maçaneta das portas (trincos externos e internos)
25 Triângulo/chave de roda/macaco
26 Pneu estepe *
27 Vazamento de combustíveis / óleo
28 Condições Gerais da lataria
29 Giroflex e Sirene estão funcionando
30 Cilindro de oxigênio está pressurizado.
31 Possui Air Bag?
32 Condições de fixação do baú no chassis (verificar a existência de trincas)
33 Possui travamento da maca no interior do baú*
34 As partes móveis e aquecidas estão protegidas?
Banco do acompanhante no baú, possui encosto de cabeça e cinto de
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segurança
36 Possui calço
Os pneus dianteiros e traseiros utilizados NÃO são recauchutados.
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(Proibido) *
38 Há comprovação da manutenção preventiva realizada?*

39 Profissional qualificado/ habilitado *

40 Há evidência de manutenção preventiva?

41 Manual de operação em lingua pátria?*
42 Ar condicionado
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IT AÇÃO DE CORREÇÃO RESPONSÁVEL PRAZO

LIBERADO (A) PARA USO: SIM NÃO

INSPECIONADO POR: CIPA/MANUTENÇÃO/RESP. ÁREA:
NOME: NOME:
DATA: DATA:
ASS.: ASS.:
C - Conforme NC - Não Conforme NA - Não Aplicável * - Itens Impeditivos

NOTA: TODO O ITEM REGISTRADO COMO NC - NÃO CONFORME, DEVERÁ SER LANÇADO NO DIÁRIO DE OBRAS DE SST.